┌────┬──────────────┬──────────┬────────────┬────────────┬──────────┐
│ │ │Data şi │ │ │ │
│ │ │numărul │ │ │ │
│ │ │deciziei/ │Seria, │ │ │
│ │Gradul, numele│ordinului/│numărul şi │Semnătura de│ │
│Nr. │şi prenumele │hotărârii │data │primire a │Observaţii│
│crt.│beneficiarului│de Guvern │emiterii │legitimaţiei│ │
│ │ │prin care │legitimaţiei│ │ │
│ │ │s-a │ │ │ │
│ │ │acordat │ │ │ │
│ │ │distincţia│ │ │ │
├────┼──────────────┼──────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────┴──────────┴────────────┴────────────┴──────────┘