┌────┬────────────────┬────┬───────┬───┐
│ │Cererea de │ │ │ │
│Nr. │rambursare/plată│FEDR│Bugetul│ │
│crt.│în care s-au │/FC │de stat│TVA│
│ │aplicat corecţii│ │ │ │
│ │financiare │ │ │ │
├────┼────────────────┼────┼───────┼───┤
│1. │Cererea de │ │ │ │
│ │rambursare nr. 1│ │ │ │
├────┼────────────────┼────┼───────┼───┤
│2. │… │... │…… │… │
├────┼────────────────┼────┼───────┼───┤
│3. │… │... │…… │… │
├────┴────────────────┼────┼───────┼───┤
│TOTAL │ │ │ │
└─────────────────────┴────┴───────┴───┘
┌────┬──────────┬────────┬────────┬─────────────┐
│ │Cererea de│ │ │ │
│ │rambursare│ │ │ │
│ │/plată în │Suma │Suma │ │
│Nr. │care s-au │reţinută│reţinută│Suma reţinută│
│crt.│reţinut │din FEDR│din │repre-zentând│
│ │debitele │/FC │bugetul │TVA │
│ │calculate │ │de stat │ │
│ │în nota de│ │ │ │
│ │constatare│ │ │ │
├────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│ │Cererea de│ │ │ │
│1. │rambursare│ │ │ │
│ │nr. 1 │ │ │ │
├────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│2. │… │... │…… │… │
├────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│3. │… │... │…… │… │
├────┴──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL │ │ │ │
└───────────────┴────────┴────────┴─────────────┘
┌────────┬───────────────────┬─────────┐
│Nr. crt.│Ordin de plată/Data│Suma │
│ │ │achitată │
├────────┼───────────────────┼─────────┤
├────────┴───────────────────┼─────────┤
│Total debit achitat prin │ │
│plata voluntară │ │
└────────────────────────────┴─────────┘