──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Asigurãri Asigurãri Documentul/
crt. Explicaţii Total de viaţã generale data
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
0 1 2 3 4 5
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Volumul de prime brute încasate X
din activitatea de asigurare
directã şi coasigurare
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2. Contribuţia datoratã X
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Contribuţia viratã
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4. Dobânda viratã
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5. Penalitãţi de întârziere
virate
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ DECLARAŢIE ÎN CAZUL EXISTENŢEI UNUI ALT CONTRACT DE ASIGURARE*) │
│ Societatea de asigurare ................................................... │
│ Contractul de asigurare ................................................... │
│ Valabilitate: de la data de .............. la data de ..................... │
│ Cerere de despãgubire: DA/NU │
│ Despãgubire primitã în sumã de ............. DA/NU la data de ............. │
│privind evenimentul din data de ................ │
│ │
│ Data ............. Semnãtura/ştampila ............ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
*) Se bareazã acest chenar în cazul în care nu sunt date de completat.