┌────┬────────────────┬────┬───────┬───┐
│ │Cererea de │ │ │ │
│Nr. │rambursare/plată│FEDR│Bugetul│ │
│crt.│în care s-au │/FC │de stat│TVA│
│ │aplicat corecţii│ │ │ │
│ │financiare │ │ │ │
├────┼────────────────┼────┼───────┼───┤
│1. │Cererea de │ │ │ │
│ │rambursare nr. 1│ │ │ │
├────┼────────────────┼────┼───────┼───┤
│2. │........... │ │ │ │
├────┼────────────────┼────┼───────┼───┤
│3. │........... │ │ │ │
├────┴────────────────┼────┼───────┼───┤
│TOTAL │ │ │ │
└─────────────────────┴────┴───────┴───┘
┌────┬───────────┬────────┬────────┬────────────┐
│ │Cererea de │ │ │ │
│ │rambursare/│ │ │ │
│ │plată în │Suma │Suma │Suma │
│Nr. │care s-au │reţinută│reţinută│reţinută │
│crt.│reţinut │din FEDR│din │reprezentând│
│ │debitele │/FC │bugetul │TVA │
│ │calculate │ │de stat │ │
│ │în nota de │ │ │ │
│ │constatare │ │ │ │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ │Cererea de │ │ │ │
│1. │rambursare │ │ │ │
│ │nr. 1 │ │ │ │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────────┤
│2. │...........│ │ │ │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────────┤
│3. │...........│ │ │ │
├────┴───────────┼────────┼────────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │
└────────────────┴────────┴────────┴────────────┘
┌────────┬───────────────────┬─────────┐
│Nr. crt.│Ordin de plată/data│Suma │
│ │ │achitată │
├────────┼───────────────────┼─────────┤
│ │ │ │
├────────┴───────────────────┼─────────┤
│Total debit achitat prin │ │
│plata voluntară │ │
└────────────────────────────┴─────────┘