REGIM SPECIAL
Seria .........../Nr. ..........
Unitatea medicală veterinară emitentă/Instituţii de învăţământ superior de
medicină veterinară ......................
Nr. Registru unic al cabinetelor medicale veterinare cu sau fără
personalitate juridică*): ..................
Localitatea ..................................
Judeţul ......................................
Numele persoanei fizice sau juridice deţinătoare de animale ..............
Domiciliul/Adresa sediului social:
Localitatea ..................................
Strada ............. nr. ......., judeţul .........., telefon ..........,
Codul exploataţiei: ..........................
Animalul/Animalele din specia ................
Numărul/Numerele de identificare .............
Categoria ....................................
Sexul ........................................
Greutatea medie/animal (kg) ..................
Diagnosticul .................................
Nr. din registrul de consultaţii .........../data ..............
Rp/ ....................................
Perioada de aşteptare**) .....................
Ştampila unităţii medicale veterinare/instituţiilor de învăţământ superior
de medicină veterinară ..............
Semnătura şi parafa medicului veterinar,
Data ..............
REGIM SPECIAL
Timbru sec*)
Seria .........../Nr. .............
Unitatea medicală veterinară emitentă/Instituţii de învăţământ superior de
medicină veterinară .............
Nr. Registru unic al cabinetelor medicale veterinare cu sau fără
personalitate juridică*): .................
Localitatea ..........................
Judeţul ..............................
Numele persoanei fizice sau juridice deţinătoare de animale .........
Domiciliul/adresa sediului social: .................
Localitatea ................
Strada .......... nr. ......., judeţul ............, telefon ..........
Codul exploataţiei: ..........................
Animalul/Animalele din specia ................
Numărul/Numerele de identificare .............
Categoria ..............
Sexul ..................
Greutatea medie/animal (kg) ............
Diagnosticul ...........................
Nr. din registrul de consultaţii ........../data ..........
Rp/...............................
Perioada de aşteptare**) ................... .
Ştampila unităţii medicale veterinare/instituţiilor de învăţământ superior
de medicină veterinară ...........
Semnătura şi parafa medicului veterinar,
Data ...............