┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Certificat de sãnãtate │
│numãr de referinta: │
├───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│Ţara exportatoare: │Regiunea de origine(*1): │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│AUTORITATEA COMPETENTA (NIVEL CENTRAL):│AUTORITATEA COMPETENTA (NIVEL LOCAL): │
│Minister: │ │
│ │ │
│Serviciu: │ │
│ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│România ca ţara de destinaţie: │Numãr de permis CITES ce însoţeşte │
│ │exportul, dacã s-a solicitat: │
│ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Expeditor (numele şi adresa completa): │Destinatar (numele şi adresa │
│ │completa): │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Adresa exploatatiei de origine şi │Importator (dacã diferã fata de ce e │
│numãrul de înregistrare: │mai sus, numele şi adresa completa): │
│ │ │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Locul de încãrcare: │Mijloace de transport(*2): │
│ │ │
└───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┬──────────────────────┬─────────────────┬──────────────────┐
│ Numãr de │ │ Numãr de │ Specia │
│ identificare │ Identificarea │ pãsãri │ (denumire │
│ pe cuibare │ compartimentului │ (din fiecare │ ştiinţificã) │
│ sau pe custi │ │ specie) │ │
├──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
└──────────────────┴──────────────────────┴─────────────────┴──────────────────┘
┌────────┐
│ştampila│ ...................................
└────────┘ (semnatura medicului veterinar oficial)
IV. Informaţii de sãnãtate suplimentare:
Din partea medicului veterinar prezent la momentul încãrcãrii în mijloacele de transport final (i.e. avion), dacã mijloacele de transport diferã de cele anterioare.
Eu, subsemnatul medic veterinar, prin prezenta certific ca am inspectat pasarile pe data de .............. la .......... (ora) şi nu am descoperit semne clinice sau vreo suspiciune de boala infectioasa şi ca acestea sunt apte sa calatoreasca.
Detalii de zbor: linia aerianã ............. numãrul zborului: ..............
Acest certificat este valabil cinci zile
Elaborat la ................ la data de ........................
┌─────────┐
│Ştampila │ ...................................
│Stamp(*6)│ (semnatura medicului veterinar oficial)(*6)
└─────────┘
...........................................
(numele cu majuscule, calificarile şi titlul)