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│ REGIM SPECIAL │
│ Seria .........../nr. .......... │
│ Unitatea sanitarã veterinarã emitentã ........................... │
│ Localitatea ..................................................... │
│ Judeţul ......................................................... │
│ │
│ Numele persoanei fizice sau juridice deţinãtoare de animale ...............│
│ │
│ Domiciliul/adresa sediului social: │
│ Localitatea ...............................................................│
│ Strada ....................................................................│
│ Nr. ......, judeţul .........................., telefon ...................│
│ Animalul/Animalele din specia .............................................│
│ Numãrul/Numerele de identificare ..........................................│
│ Categoria .................................................................│
│ Sexul .................................. │
│ Greutatea medie/animal (kg) ..................................... │
│ Diagnosticul ..............................................................│
│ Nr. din registrul de consultaţii ............./data ................ │
│ Rp/ │
│ │
│ Semnãtura şi parafa medicului veterinar,│
│ ..........................................│
│ │
│ Data ...................... │
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│ │
│ REGIM SPECIAL │
│ Seria .........../nr. .......... │
│ Unitatea sanitarã veterinarã (Timbru │
│ emitentã ............................... sec*) │
│ Localitatea ........................... │
│ Judeţul ................................. │
│ │
│ Numele persoanei fizice sau juridice deţinãtoare de animale ...............│
│ │
│ Domiciliul/adresa sediului social: │
│ Localitatea ...............................................................│
│ Strada ....................................................................│
│ Nr. ......, judeţul ........................., telefon ....................│
│ │
│ Animalul/Animalele din specia ....................................... │
│ Numãrul/Numerele de identificare ................................ │
│ Categoria .................................................................│
│ Sexul .................................. │
│ Greutatea medie/animal (kg) ..................................... │
│ Diagnosticul ..............................................................│
│ Nr. din registrul de consultaţii ............./data ................ │
│ Rp/ │
│ │
│ │
│ Semnãtura şi parafa medicului veterinar,│
│ ........................................│
│ │
│ Data ...................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘