┌──────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│Instituţie │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Adresa │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Cont evidenţã titluri de stat │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Telefon │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Fax │ │
└──────────────────────────────┴────────────────────────────┘
Cãtre Banca Naţionalã a României Data ..............
┌─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬───────────┬──────────┐
│ Tipul │ Seria │ Data │ Data │ Data │ Valoare │ Rata │
│titlului │emisiunii │licitaţiei│emisiunii/│scadenţei │ nominalã │ cupon │
│de stat │ │ │redeschi- │ │individualã│ (%) │
│ │ │ │ derii │ │ (RON) │ │
├─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴───────────┴──────────┘
┌─────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┐
│ │ Defalcare │ Valoare │ Dobânda │
│ DEFALCARE │cont titluri│ nominalã │acumulatã │
│ │ de stat │ totalã │per titlu │
│ │ │ (RON) │ (RON) │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│În contul clienţilor - TOTAL │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤
│ din care │ │ │ │
│- nume client │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┘
┌──────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│Instituţie │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Adresa │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Cont evidenţã titluri de stat │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Telefon │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Fax │ │
└──────────────────────────────┴────────────────────────────┘
Cãtre Banca Naţionalã a României Data ..............
┌─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬───────────┬──────────┐
│ Tipul │ Seria │ Data │ Data │ Data │ Valoare │ Rata │
│titlului │emisiunii │licitaţiei│emisiunii/│scadenţei │ nominalã │ cupon │
│de stat │ │ │redeschi- │ │individualã│ (%) │
│ │ │ │ derii │ │ (RON) │ │
├─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴───────────┴──────────┘
┌────┬──────────────────┬───────┬───────┬───────┬───────┬──────┬───────┬──────┐
│Nr. │ │Simbol │ Nr. │Valoare│Cotaţie│Cost │Dobânda│Cost │
│tran│ │ cont │titluri│ nomi- │ preţ │net │acumu- │brut │
│şã │ DEFALCARE │titluri│de stat│ nalã │ (%) │total │latã │total │
│ │ │de stat│ (buc) │totalã │ │(RON) │totalã │(RON) │
│ │ │ │ │(RON) │ │ │ (RON) │ │
├────┼──────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├────┼──────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ 1. │TOTAL, din care │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ │- în cont propriu │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ │- în contul │ │ │ │ │ │ │ │
│ │clienţilor - │ │ │ │ │ │ │ │
│ │TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ - nume clienţi │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ . │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ . │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ . │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────────┴───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┼──────┤
│ TOTAL │ *** │*******│ │******│*******│******│
└───────────────────────────────┴───────┴───────┴───────┴──────┴───────┴──────┘