┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Judeţul ......................|_|_| Forma de proprietate ............|_|_| │
│Entitatea ........................ Activitatea preponderentã │
│Adresa: localitatea .............., (denumire clasã CAEN) ............... │
│sectorul ...., str. ..... nr. ...., │
│bl. ..., sc. ....., ap. ........... Cod clasã CAEN ............. |_|_|_|_| │
│Telefon .........., fax ........... Cod unic de înregistrare ............. │
│Numãr în registrul comerţului ..... |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
- lei -
┌───────────────────────────────────────────────┬────┬──────────┬──────────────┐
│ I. Date privind rezultatul înregistrat │Nr. │ Nr. │ Sume │
│ │rd. │ unitãţi │ │
│ │ ├──────────┼──────────────┤
│ │ │ 1│ 2 │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤
│Unitãţi care au înregistrat profit │ 01 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤
│Unitãţi care au înregistrat pierdere │ 02 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┬─┴──────────────┤
│II. Date privind plãţile restante │Nr. │Total │ Din care: │
│ │rd. │col. 2+3├───────┬────────┤
│ │ │ │Pentru │Pentru │
│ │ │ │activi-│activi- │
│ │ │ │tate │tate │
│ │ │ │curentã│de in- │
│ │ │ │ │vestiţii│
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│ A │ B │ 1 │ 2 │ 3 │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│Plãţi restante - total (rd. 04+08+14 la 18+22),│ │ │ │ │
│din care: │ 03 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│Furnizori restanţi - total (rd. 05 la 07), │ │ │ │ │
│din care: │ 04 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│- peste 30 de zile │ 05 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│- peste 90 de zile │ 06 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│- peste 1 an │ 07 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│Obligaţii restante faţã de bugetul asigurãrilor│ │ │ │ │
│sociale - total (rd. 09 la 13), din care: │ 08 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│- contribuţii pentru asigurãri sociale de stat │ │ │ │ │
│datorate de angajatori, salariaţi şi alte │ │ │ │ │
│persoane asimilate │ 09 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│- contribuţii pentru fondul asigurãrilor │ │ │ │ │
│sociale de sãnãtate │ 10 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│- contribuţia pentru pensia suplimentarã │ 11 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│- contribuţii pentru bugetul asigurãrilor │ │ │ │ │
│pentru şomaj │ 12 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│- alte datorii sociale │ 13 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│Obligaţii restante faţã de bugetele fondurilor │ │ │ │ │
│speciale şi alte fonduri │ 14 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│Obligaţii restante faţã de alţi creditori │ 15 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│Impozite şi taxe neplãtite la termenul stabilit│ │ │ │ │
│la bugetul de stat │ 16 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│Impozite şi taxe neplãtite la termenul stabilit│ │ │ │ │
│la bugetele locale │ 17 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│Credite bancare nerambursate la scadenţã - │ │ │ │ │
│total (rd. 19 la 21), din care: │ 18 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│- restante dupã 30 de zile │ 19 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│- restante dupã 90 de zile │ 20 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│- restante dupã 1 an │ 21 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┼───────┼────────┤
│Dobânzi restante │ 22 │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────┴───────┴────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┬────────────┤
│III. Numãr mediu de salariaţi │Nr. │ 31 dec. an dec. an │
│ │rd. │ precedent │ curent │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│ A │ │ 1 │ 2 │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│Numãr mediu de salariaţi │ 23 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┴────────────┤
│IV. Plãţi de dobânzi şi redevenţe │Nr. │ │
│ │rd. │ Sume │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼─────────────────────────┤
│ A │ B │ 1 │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼─────────────────────────┤
│Venituri brute din dobânzi plãtite de │ │ │
│persoanele juridice române cãtre persoanele │ │ │
│fizice nerezidente din statele membre ale │ │ │
│Uniunii Europene, din care: │ 24 │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼─────────────────────────┤
│- impozitul datorat la bugetul de stat │ 25 │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼─────────────────────────┤
│Venituri brute din dobânzi plãtite de │ │ │
│persoanele juridice române cãtre persoanele │ │ │
│juridice afiliate* nerezidente din statele │ │ │
│membre ale Uniunii Europene, din care: │ 26 │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼─────────────────────────┤
│- impozitul datorat la bugetul de stat │ 27 │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼─────────────────────────┤
│Venituri din redevenţe plãtite de persoanele │ │ │
│juridice române cãtre persoanele juridice │ │ │
│afiliate* nerezidente din statele membre ale │ │ │
│Uniunii Europene, din care: │ 28 │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼─────────────────────────┤
│- impozitul datorat la bugetul de stat │ 29 │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼─────────────────────────┤
│ A │ │ 1 │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼─────────────────────────┤
│V. Tichete de masã │Nr. │ │
│ │rd. │ Sume │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼─────────────────────────┤
│Contravaloarea tichetelor de masã acordate │ │ │
│salariaţilor │ 30 │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┬────────────┤
│ A │ B │ 1 │ 2 │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│ │Nr. │ 31 dec. an dec. an │
│ │rd. │ precedent │ curent │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│VI. Cheltuieli de inovare ** - total │ │ │ │
│(rd. 32 la 34), din care: │ 31 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- cheltuieli de inovare finalizate în │ │ │ │
│cursul perioadei │ 32 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- cheltuieli de inovare în curs de finalizare │ │ │ │
│în cursul perioadei │ 33 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- cheltuieli de inovare abandonate în cursul │ │ │ │
│perioadei │ 34 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│VII. Alte informaţii │Nr. │ 31 dec. an dec. an │
│ │rd. │ precedent │ curent │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│Imobilizãri financiare, în sume brute │ 35 │ │ │
│(rd. 36 + 42), din care: │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│Acţiuni deţinute la entitãţile afiliate, │ │ │ │
│interese de participare, alte titluri │ │ │ │
│imobilizate şi obligaţiuni pe termen lung, în │ │ │ │
│sume brute (rd. 37 la 41), din care: │ 36 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- acţiuni cotate │ 37 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- acţiuni necotate │ 38 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- pãrţi sociale │ 39 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- obligaţiuni │ 40 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- acţiuni emise de organismele de plasament │ │ │ │
│colectiv (inclusiv de SIF-uri) │ 41 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│Creanţe imobilizate, în sume brute │ │ │ │
│(rd. 43 + 44), din care: │ 42 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- creanţe imobilizate în lei şi/sau exprimate │ │ │ │
│în lei, a cãror decontare se face în │ │ │ │
│funcţie de cursul unei valute (din ct. 267) │ 43 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- creanţe imobilizate în valutã (din ct. 267) │ 44 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│Creanţe comerciale, avansuri acordate │ │ │ │
│furnizorilor şi alte conturi asimilate, în │ │ │ │
│sume brute (ct. 4092 + 411 + 413 + 418) │ 45 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│Creanţe în legãturã cu personalul şi conturi │ │ │ │
│asimilate (ct. 425 + 4282) │ 46 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│Creanţe în legãturã cu bugetul asigurãrilor │ │ │ │
│sociale şi bugetul statului (ct. 431 + 437 + │ │ │ │
+ 441 + 4424 + 4428 + 444 + 445 + 446 + │ │ │ │
+ 4482) │ 47 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│Alte creanţe (ct. 451 + 453 + 456 + 4582 + 461 │ │ │ │
│+ 471 + 473) │ 48 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│Dobânzi de încasat (ct. 5187) │ 49 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│Investiţii pe termen scurt, în sume brute │ │ │ │
│(ct. 501 + 505 + 506 + din ct. 508) │ │ │ │
│(rd. 51 la 55), din care: │ 50 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- acţiuni cotate │ 51 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- acţiuni necotate │ 52 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- pãrţi sociale │ 53 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- obligaţiuni │ 54 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- acţiuni emise de organismele de plasament │ │ │ │
│colectiv (inclusiv de SIF-uri) │ 55 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│Alte valori de încasat (ct. 5113 + 5114) │ 56 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│Casa în lei şi în valutã (rd. 58 + 59), │ │ │ │
│din care: │ 57 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- în lei (ct. 5311) │ 58 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- în valutã (ct. 5314) │ 59 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│Conturi curente la bãnci în lei şi în valutã │ │ │ │
│(rd. 61 + 62), din care: │ 60 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- în lei (ct. 5121) │ 61 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- în valutã (ct. 5124) │ 62 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│Alte conturi curente la bãnci şi acreditive │ │ │ │
│(rd. 64 + 65), din care: │ 63 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- sume în curs de decontare, acreditive şi │ │ │ │
│alte valori de încasat, în lei │ │ │ │
│(ct. 5112 + 5125 + 5411) │ 64 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- sume în curs de decontare şi acreditive în │ │ │ │
│valutã (ct. 5125 + 5412) │ 65 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│Datorii (rd. 67 + 70 + 73 + 76 + 79 + 82 + │ │ │ │
+ 86 la 90), din care: │ 66 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- Împrumuturi din emisiuni de obligaţiuni şi │ │ │ │
│dobânzile aferente, în sume brute │ │ │ │
│(ct. 161 + 1681) (rd. 68 + 69), din care: │ 67 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- în lei │ 68 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- în valutã │ 69 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- Credite bancare interne pe termen scurt şi │ │ │ │
│dobânzile aferente (ct. 5191 + 5192 + 5197 + │ │ │ │
│din ct. 5198) (rd. 71 + 72), din care: │ 70 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- în lei │ 71 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- în valutã │ 72 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- Credite bancare externe pe termen scurt şi │ │ │ │
│dobânzile aferente (ct. 5193 + 5194 + 5195 + │ │ │ │
│din ct. 5198) (rd. 74 + 75), din care: │ 73 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- în lei │ 74 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- în valutã │ 75 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- Credite bancare pe termen lung şi dobânzile │ │ │ │
│aferente (ct. 1621 + 1622 + 1627 + │ │ │ │
│din ct. 1682) (rd. 77 + 78), din care: │ 76 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- în lei │ 77 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- în valutã │ 78 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- Credite externe pe termen lung │ │ │ │
│(ct. 1623 + 1624 + 1625 + din ct. 1682) │ │ │ │
│(rd. 80 + 81), din care: │ 79 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- în lei │ 80 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- în valutã │ 81 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- Credite de la Trezoreria Statului │ │ │ │
│(ct. 1626 + din ct. 1682) │ 82 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- Alte împrumuturi şi dobânzile aferente │ │ │ │
│(ct. 166 + 167 + 1685 + 1686 + 1687) │ │ │ │
│(rd. 84 + 85), din care: │ 83 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- în lei │ 84 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- în valutã │ 85 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- Datorii comerciale, avansuri primite de la │ │ │ │
│clienţi şi alte conturi asimilate, în sume │ │ │ │
│brute (ct. 401 + 403 + 404 + 405 + 408 + 419) │ 86 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- Datorii în legãturã cu personalul şi conturi │ │ │ │
│asimilate (ct. 421 + 423 + 424 + 426 + │ │ │ │
+ 4281) │ 87 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- Datorii în legãturã cu bugetul asigurãrilor │ │ │ │
│sociale şi bugetul statului (ct. 431 + 437 + │ │ │ │
+ 441 + 4423 + 4428 + 444 + 446 + 447 + │ │ │ │
) │ 88 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- Alte datorii (ct. 451 + 453 + 455 + 456 + │ │ │ │
+ 4581 + 462 + 472 + 473 + 269 + 509) │ 89 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- Dobânzi de plãtit (ct. 5186) │ 90 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│Capital subscris vãrsat (ct. 1012) │ │ │ │
│(rd. 92 la 94), din care: │ 91 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- acţiuni cotate │ 92 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- acţiuni necotate │ 93 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│- pãrţi sociale │ 94 │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│VIII. Informaţii privind cheltuielile cu │Nr. │ 31 dec. an dec. an │
│colaboratorii │rd. │ precedent │ curent │
├───────────────────────────────────────────────┼────┼────────────┼────────────┤
│Cheltuieli cu colaboratorii (ct. 621) │ 95 │ │ │
└───────────────────────────────────────────────┴────┴────────────┴────────────┘
ADMINISTRATOR ÎNTOCMIT
Numele şi prenumele ........ Numele şi prenumele ........
Semnãtura .................. Calitatea .................
Semnãtura ..................
Nr. de înregistrare în organismul
profesional ................
Ştampila entitãţii
- lei -
┌────────────────────────────────────────────┬────┬───────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│ Elemente de imobilizãri │Nr. │Sold │Ajustãri │Ajustãri │ Sold │
│ │rd. │iniţial│consti- │reluate │ final │
│ │ │ │tuite în │la veni- │(col.13= │
│ │ │ │ cursul │turi +11-12) │
│ │ │ │ anului │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ A │ B │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │
├────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│Imobilizãri necorporale │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│Cheltuieli de constituire şi cheltuieli │ │ │ │ │ │
│de dezvoltare │ 22 │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│Alte imobilizãri │ 23 │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│Avansuri şi imobilizãri necorporale în curs │ 24 │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│TOTAL (rd. 22 la 24) │ 25 │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│Imobilizãri corporale │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│Terenuri │ 26 │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│Construcţii │ 27 │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│Instalaţii tehnice şi maşini │ 28 │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│Alte instalaţii, utilaje şi mobilier │ 29 │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│Avansuri şi imobilizãri corporale în curs │ 30 │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│TOTAL (rd. 26 la 30) │ 31 │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│Imobilizãri financiare │ 32 │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│PROVIZIOANE PENTRU DEPRECIERE - TOTAL │ │ │ │ │ │
│(rd. 25+31+32) │ 33 │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────┴────┴───────┴──────────┴──────────┴──────────┘
ADMINISTRATOR ÎNTOCMIT
Numele şi prenumele ........ Numele şi prenumele ........
Semnãtura .................. Calitatea .................
Semnãtura ..................
Nr. de înregistrare în organismul
profesional ................
Ştampila entitãţii