─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Elementul(Nr. Atomic) Radionuclidul Activitatea (Bq)
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Fier (26) Fe-55 4x10^11
Cobalt (27) Co-60 4x10^9
Seleniu (34) Se-75 3x10^10
Krypton(36) Kr-85 1x10^11
Strontiu(38) Sr-90^(a) 3x10^9
Paladium(46) Pd-103^(a) 4x10^11
Iod (53) I-125 2x10^11
Cesiu (55) Cs-137^(a) 2x10^10
Promeţiu(61) Pm-147 4x10^11
Gadoliniu (64) Gd-153 1x10^11
Tuliu(69) Tm-170 3x10^10
Iridiu(77) Ir-192 1x10^10
Taliu(81) TI-204 1x10^11
Radiu (88) Ra-226^(b) 2x10^9
Plutoniu (94) Pu-238^(b) 1x10^11
Americiu (95) Am-241^(b) 1x10^11
Californiu (98) Cf-252 5x10^8
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌───────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
│1. Numãrul de identificare │2. Identificarea │3. Locaţia sursei │
│ al sursei închise de │deţinãtorului autorizat: │închise de mare │
│ mare activitate: │ │activitate: (utilizare │
│ │ │sau deţinere) dacã │
│ │ │diferã de informaţiile │
│ │Nume: │de la pct. 2 │
│ │Adresa: │Nume: │
│ │Ţara: │Adresa: │
│ │Producãtor [] Furnizor []│Locul de utilizare [] │
│ │Utilizator [] │Depozitare [] │
├...........................┼.........................┼────────────────────────┤
│ 4. Înregistrare: │5. Autorizaţia: │6. Controlul operaţional│
│ │ │al sursei de mare │
│ │ │activitate (zz/ll/): │
│ │Numãr: │Data:.................. │
│ Data înregistrãrii: │Data intrãrii în vigoare:│Data:.................. │
│ Data transferului │Data expirãrii: │Data:.................. │
│ înregistrãrii în │ │Data:.................. │
│ dosarul istoric: │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┼........................┤
│ 7. Caracteristicile sursei│8. Recepţia sursei │Data: │
│ închise de mare │închise de mare │ │
│ activitate: │activitate: │Data: │
├...........................┼.........................┼........................┤
│ Radionuclid: │Data primirii: │ Data: ................ │
│ Activitatea la data │Primit de la: │ Data: ................ │
│ producerii sau la prima │ Nume: │ │
│ plasare pe piata: │ Adresa: │ Data: ................ │
│........................ │ Tara: │ Data: ................ │
│ │ │ Data: ................ │
│ Data producerii/ │ │ Data: ................ │
│ achizitionarii │ │ Data: ................ │
│ │ │ Data: ................ │
│ Producãtor/Furnizor*1) │ │ Data: ................ │
│ │ │ Data: ................ │
│ Nume: .................. │Producãtor [] Furnizor []│ Data: ................ │
│ Adresa: ................ │Utilizator [] │ Data: ................ │
│ Tara: .................. │ │ Data: ................ │
├...........................┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ Caracteristici fizice │9. Transferul sursei │10. Alte informatii; │
│ şi chimice: │închise de mare │ ..................... │
│ │activitate: │Pierderea:[] │
│ identificarea tipului │Data transferului: │ Data pierderii [] │
│ de sursa: │..................... │ │
│ identificarea capsulei: │Transferat cãtre: │Furtul: [] │
│ Clasificare ISO: │Nume: │ Data furtului [] │
│ │Adresa: │ │
│ Clasificare ANSI: │Tara: │ Da [] Nu [] │
│ Alte menţiuni ale │ │ │
│ certificatului: │ │Recuperarea: │
│ │ │Data: ................. │
│ (Certificatul de │Producãtor [] Furnizor []│Locul: ................ │
│ material sub forma │Utilizator [] │Alte informaţii: │
│ specialã): │ │ │
│ │Depozitul final sau │ │
│ │intermediar [] │ │
│ │ │ │
└───────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘