Data ............
1. Denumirea completă pentru persoana juridică ........................
2. Numărul de înmatriculare la ORC ....................................
3. Codul unic de înregistrare .........................................
4. Adresa pentru sediul social ........................................
5. Numărul de telefon fix şi mobil ....................................
6. Numărul de fax .....................................................
7. Adresa generală de e-mail ..........................................
8. Numele şi funcţiile persoanelor semnificative: .....................
.......................................................................
9. Numele sau denumirea, după caz, al/a asociaţilor sau acţionarilor
semnificativi:
.......................................................................
.......................................................................
10. Persoana de contact (numele, prenumele, funcţia, telefon şi adresă
e-mail) ............................................................
11. Reprezentantul legal ..............................................
.......................................................................
12. Opisul documentelor depuse: .......................................
.......................................................................
Subsemnatul (conducătorul executiv), ........, în calitate de reprezentant
legal al .............................................................,
cunoscând prevederile Codului penal privind falsul în declaraţii, declar
pe propria răspundere că toate informaţiile şi documentele sunt complete
şi conforme cu realitatea şi că nu există alte fapte relevante care
trebuie aduse la cunoştinţa Autorităţii de Supraveghere Financiară.