┌───────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐
│Administrator, │Participant, │
│...............................................│...........................│
│(denumirea administratorului) │(numele şi prenumele) │
│Reprezentant legal, │...........................│
│........................... │(semnătura participantului)│
│(numele, prenumele, semnătura şi ştampila) │ │
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ │Data .................... │
│ │(zz/ll/aaaa) │
├───────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┤
│Agent de marketing persoană juridică, │
│........................... │
│(denumirea agentului de marketing) │
│Codul din Registrul Autorităţii de Supraveghere Financiară │
│........................... │
│Agent de marketing persoană fizică, │
│........................... │
│(numele şi prenumele) │
├───────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┤
│ │.................... │
│ │(semnătura agentului de │
│ │marketing) │
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ │Data ............... │
│Codul din Registrul Autorităţii de Supraveghere│(zz/ll/aaaa) │
│Financiară │ │
│.................................... ├───────────────────────────┤
│Rubrică completată de administrator │ │
│Verificat │ │
│Numele .......................... ├───────────────────────────┤
│Prenumele ..................... │Data │
│Semnătura .................... │................. │
│ │ │
└───────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘