┌────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Administrator, │ │
│............................................│ │
│(denumirea administratorului) │Participant, │
├────────────────────────────────────────────┤............................................│
│ │(numele şi prenumele) │
├────────────────────────────────────────────┤............................................│
│Reprezentant legal, │(semnătura participantului) │
│............................................│ │
│(numele, prenumele, semnătura şi ştampila) │ │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ │Data ................... │
│ │(zz/ll/aaaa) │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Agent de marketing persoană juridică, │ │
│............................................│ │
│(denumirea agentului de marketing) │ │
│Codul din Registrul Autorităţii de │........................................... │
│Supraveghere Financiară │(semnătura agentului de marketing) │
│............................................│ │
│Agent de marketing persoană fizică, │ │
│............................................│ │
│(numele şi prenumele) │ │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Codul din Registrul Autorităţii de │ │
│Supraveghere Financiară │Data │
│............................................│.................... │
│Rubrică completată de administrator │(zz/ll/aaaa) │
│Verificat │Data │
│Numele ..................... │..................... │
│Prenumele ...................... │ │
│Semnătura ...................... │ │
└────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘