Data .................. Numele şi prenumele .................
Nr. din registrul Camerei Auditorilor Financiari
din România .....................
Data .................. Numele şi prenumele .......................
Nr. din registrul Camerei Auditorilor Financiari
din România .................
Data ..................... Numele şi prenumele .......................
Nr. din Registrul actuarilor ..............
Data .......................... Numele şi prenumele ...................
Nr. din registrul Camerei Auditorilor
Financiari din România ................
Semnătura şi ştampila
.......................................