┌───────────┬─────────────┬────────────┐
│Date │Scop │Perioada de │
│colectate │ │valabilitate│
├───────────┼─────────────┼────────────┤
│Numele, │ │ │
│prenumele │Depunerea │ │
│ │dosarului │ │
├───────────┤pentru ......│ │
│Telefon │Afişare pe │ │
│ │site-ul │ │
├───────────┤Centrului │ │
│E-mail │Naţional de │ │
│ │Monitorizare │ │
├───────────┤a Riscurilor │ │
│Localitatea│din Mediul │ │
│ │Comunitar în │ │
├───────────┤...... │ │
│Judeţul │ │ │
│ │ │ │
└───────────┴─────────────┴────────────┘