Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Evaluarea cazurilor invalidate de cãtre Şcoala Naţionalã de Sãnãtate Publicã, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, denumitã în continuare SNSPMPDSB, pentru care se solicitã revalidarea, precum şi a cazurilor pentru care casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, denumite în continuare case de asigurãri de sãnãtate, au constatat nereguli privind corectitudinea datelor înregistrate se realizeazã în cadrul unei comisii de analizã. Comisia de analizã este formatã din reprezentanţi ai casei de asigurãri de sãnãtate şi reprezentanţi ai spitalului, cu excepţia medicului curant al cazului respectiv. Membrii comisiei de analizã vor fi desemnaţi în scris de cãtre cele douã instituţii.
Spitalul este obligat sã punã în aplicare deciziile comisiei de analizã.
1. Descrierea generalã a procesului
Înregistrãrile electronice transmise de spitale cãtre SNSPMPDSB sunt supuse procesului de validare în conformitate cu regulile de validare prevãzute în anexa nr. 1 la ordin. Înregistrãrile sunt returnate spitalelor împreunã cu rezultatul validãrii (validat sau invalidat).
Pentru cazurile invalidate se specificã şi motivul invalidãrii. Pentru cazurile invalidate spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea şi vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor cãtre SNSPMPDSB, dupã ce le corecteazã şi/sau cer aviz de revalidare din partea comisiei de analizã.
Avizul de revalidare se poate obţine numai dupã evaluarea cazurilor respective de cãtre comisia de analizã.
În situaţia în care comisia de analizã constatã raportarea eronatã, codificarea necorespunzãtoare sau neconcordanţa între foaia de observaţie clinicã generalã, denumitã în continuare FOCG, şi înregistrarea electronicã, va dispune efectuarea corecturilor necesare şi retransmiterea cazurilor cãtre SNSPMPDSB.
Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizãrilor trimestriale.
Trimestrial, SNSPMPDSB va informa casele de asigurãri de sãnãtate cu privire la cazurile revalidate, prin aviz de revalidare, precizând pentru fiecare caz urmãtoarele: numãrul FOCG, data internãrii, data externãrii, secţia. Pe baza acestor informãri, casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia de a verifica dacã datele puse la dispoziţie de SNSPMPDSB coincid cu informaţiile din deciziile de validare ale comisiei de analizã. În cazul constatãrii unor neconcordanţe între cele douã documente, casele de asigurãri de sãnãtate vor anunţa spitalul pentru ca acesta din urmã sã modifice înregistrãrile respective în conformitate cu deciziile comisiei de analizã.
Nerespectarea reglementãrilor privind datele clinice la nivel de pacient (neconcordanţa dintre datele colectate electronic şi datele din FOCG, neconcordanţa dintre datele înscrise în FOCG şi serviciile efectuate în realitate, codificãri care nu respectã reglementãrile în vigoare şi orice alte situaţii de acest fel), constatatã în urma controalelor efectuate la spital de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate, poate fi contestatã de spital şi se soluţioneazã prin intermediul comisiei de analizã, convocatã la iniţiativa spitalului.
2. Aspecte tehnice
2.1. Clasificarea regulilor de validare
Regulile de validare sunt clasificate în douã grupe, în funcţie de posibilitatea supunerii datelor respective spre evaluare de cãtre comisia de analizã:
- grupa A - reguli pentru care datele respective nu pot fi supuse evaluãrii;
- grupa B - reguli pentru care datele respective pot fi supuse evaluãrii.
De exemplu:
- un caz cu vârsta negativã va fi invalidat pe regula A05, dar datele care au determinat invalidarea (data naşterii şi data internãrii) nu pot fi supuse evaluãrii de cãtre comisia de analizã, ci ele trebuie verificate şi corectate de spital;
- un caz pentru care nu a fost înregistrat CNP va fi invalidat pe regula B03, dar cauza invalidãrii (lipsa CNP) poate fi supusã evaluãrii de cãtre comisia de analizã şi, în situaţia în care spitalul prezintã o justificare pertinentã pentru lipsa acestuia, comisia de analizã poate aviza cazul pe regula respectivã;
- un caz invalidat pe regula B12 poate fi supus evaluãrii de cãtre comisia de analizã şi, în situaţia în care se constatã cã procedura de intubaţie s-a realizat anterior sau ulterior intervenţiei chirurgicale (nu este asociatã anesteziei generale), pentru alte complicaţii ale cazului, comisia de analizã poate aviza cazul pe regula respectivã.
Observaţie: Avizul de revalidare se referã la caz şi nu la regulile de validare, ceea ce înseamnã cã avizul de revalidare nu se poate da decât atunci când cazul este avizat pe toate regulile de tip B. Concret, dacã un caz este invalidat pe mai multe reguli de tip B, iar pe cel puţin una dintre aceste reguli cazul nu primeşte un aviz favorabil, acesta nu va fi avizat pentru revalidare şi, implicit, el nu va fi retransmis cãtre SNSPMPDSB.
2.2. Proceduri
Spitalul poate acţiona dupã cum urmeazã:
a) Pentru cazurile invalidate la SNSPMPDSB
Intervenţia spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie sã ţinã cont de urmãtoarele reguli:
- datele care vor fi corectate sunt cele care au încãlcat regulile din grupa A;
- datele pentru care se poate cere avizul casei de asigurãri de sãnãtate în vederea revalidãrii sunt cele care au încãlcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune ca datele respective sã nu fie modificate.
Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate şi/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamnã cã existã 3 situaţii:
1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecte.
În aceastã situaţie se corecteazã datele respective şi se retransmite cazul cu corecturile efectuate la SNSPMPDSB.
2. Cazul invalidat are exclusiv date corecte.
În aceastã situaţie nu se fac niciun fel de modificãri şi se cere avizul de revalidare.
Dacã avizul este nefavorabil, cazul nu se va retransmite la SNSPMPDSB.
Dacã avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare" la SNSPMPDSB.
3. Cazul invalidat are atât date incorecte, cât şi date corecte.
În aceastã situaţie se corecteazã datele incorecte şi se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fãrã a se face niciun fel de modificãri pe acestea).
Dacã avizul este nefavorabil, cazul nu se va retransmite la SNSPMPDSB.
Dacã avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare" la SNSPMPDSB.
Observaţii:
- Retransmiterea unui caz cu modificãri efectuate nu asigurã validarea lui decât dacã modificãrile au corectat eroarea. De exemplu, dacã se modificã un cod de diagnostic eronat cu alt cod de diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.
- Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigurã validarea lui decât pe regulile corespunzãtoare acelor date. De exemplu, dacã pentru un caz invalidat pe regulile A03 şi A05 se corecteazã eroarea referitoare la data intervenţiei chirurgicale principale, dar nu şi eroarea referitoare la vârstã (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.
- "Cererea de validare" are efect doar pe regulile din grupa B. Dacã invalidarea cazului s-a produs şi pe alte reguli, retransmiterea ca "Cerere de validare", fãrã corectarea celorlalte cauze de invalidare, se va solda tot cu invalidarea cazului.
b) Pentru cazurile invalidate la solicitarea casei de asigurãri de sãnãtate
În situaţia în care în urma evaluãrii cazurilor respective de cãtre casa de asigurãri de sãnãtate/comisia de analizã se decide modificarea/anularea acestora, spitalul le va retransmite la SNSPMPDSB astfel: cazurile care trebuie anulate se vor transmite ca "Anulat", iar cazurile care trebuie modificate se vor retransmite ca "Anulat şi retransmis".
Spitalele trebuie sã transmitã înregistrãrile electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMPDSB cu ocazia urmãtoarei regularizãri trimestriale pentru anul în curs. Pentru cazurile aferente anului precedent, spitalele trebuie sã transmitã înregistrãrile electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMPDSB, la termenele prevãzute în prezentul ordin.
SNSPMPDSB va genera cãtre spital şi casa de asigurãri de sãnãtate un raport cu clasificarea grupelor de diagnostic a acestor cazuri.
3. Obţinerea avizului de revalidare prin comisia de analizã a cazurilor invalidate la SNSPMPDSB
Primul pas în obţinerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de cãtre spital a medicului-şef din cadrul caselor de asigurãri de sãnãtate, pe baza modelului prezentat mai jos:
Spitalul ...........................
Cãtre: medicul-şef al Casei de Asigurãri de Sãnãtate ..........................
Lista cazurilor invalidate pentru care se solicitã
revalidarea prin comisia de analizã, conform Ordinului preşedintelui Casei
Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate nr. ............
Nr. crt. .........................................................
Cod spital .......................................................
- Secţia .........................................................
Nr. FOCG .........................................................
Data externãrii pacientului ......................................
Reguli pentru care se solicitã validarea*) .......................
Motivul pentru care se solicitã validarea ........................
Data ...............
Director general,
....................
(semnãtura şi ştampila)
___________
*) Se va nota în câte un rând separat fiecare regulã pentru care se solicitã revalidarea.
Medicul-şef din cadrul casei de asigurãri de sãnãtate are obligaţia de a organiza o întâlnire a comisiei de analizã în termen de maximum 10 zile de la primirea înştiinţãrii de la spital. Modalitatea practicã de evaluare a cazurilor externate este decisã de comisia de analizã şi va consta, dupã caz, în:
- evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;
- evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de spitale (copie de pe dosarul medical al pacienţilor invalidaţi).
Informaţiile urmãrite în evaluare de cãtre comisia de analizã includ:
- motivul internãrii;
- diagnosticele principale şi secundare, acordându-se atenţie relaţiei dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât şi din punctul de vedere al cronologiei acestora;
- secţia/secţiile în care a fost îngrijit şi din care a fost externat pacientul;
- motivul externãrii;
- intervenţiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicaţii;
- alte informaţii pe care comisia de analizã le considerã utile.
Analiza fiecãrui caz se încheie cu un raport scris al comisiei de analizã, în care sunt menţionate argumentele care au condus la avizarea sau neavizarea cazului, raport semnat de toţi membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în douã exemplare, pentru spital şi, respectiv, pentru casa de asigurãri de sãnãtate, şi va conţine în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecãrui caz.
----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
