┌───────────────┬──────────────────────┐
│Data ……….. │Semnătura …………… │
└───────────────┴──────────────────────┘
┌───────────────┬──────────────────────┐
│Data ……….. │Semnătura …………… │
└───────────────┴──────────────────────┘
┌───────────────┬──────────────────────┐
│Data ……….. │Semnătura …………… │
└───────────────┴──────────────────────┘