Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
────────── Aprobată prin ORDINUL nr. 672 din 11 mai 2021, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 503 din 14 mai 2021.────────── 1. POPULAŢIA ŢINTĂ 1.1. Programul pilot Metodologia descrie modalitatea de pilotare a unui posibil model de îngrijire a tuberculozei (TB) în Bucureşti şi în trei judeţe din România - Botoşani, Ialomiţa şi Maramureş. 1.2. Definiţii Caz TB: bolnavul TB confirmat bacteriologic sau histopatologic sau bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide începerea tratamentului antituberculos. Caz TB cu microscopie negativă: cazul TB la care examenul microscopic din spută este negativ, indiferent de rezultatul culturii, al testelor genetice sau al examenului histopatologic. Contact TB: persoana care stă în apropierea unui bolnav cu tuberculoză contagioasă la distanţa necesară unei conversaţii pe o durată de minim 4 ore. Suspect TB: Pacienţii care se prezintă din proprie iniţiativă la medic şi care prezintă tuse, subfebrilitate, astenie fizică, inapetenţă, paloare, transpiraţii nocturne, insomnie, nervozitate, scădere ponderală, simptome cu o durata de peste 2-3 săptămâni trebuie consideraţi ca potenţiali bolnavi de TB. 1.3. Populaţia ţintă a programului pilot Populaţia ţintă este compusă din pacienţii adulţi, rezidenţi în Bucureşti (inclusiv zonele limitrofe) şi în judeţele Botoşani, Ialomiţa şi Maramureş, suspecţi de tuberculoză care se adresează dispensarelor TB, în vederea confirmării diagnosticului şi iniţierea tratamentului. Lotul astfel selectat, care reprezintă populaţia ţintă, este constituit din adulţii la care se stabileşte diagnostic de tuberculoză (TB) pulmonară sau extrapulmonară, au orice tip de încadrare*1), care au bacteriologie negativă sau pozitivă la microscopie, sunt sensibili la rifampicină şi sunt declaraţi în dispensarele din Bucureşti şi din judeţele Botoşani, Ialomiţa şi Maramureş. *1) CN, R, E, A, Cr. Criterii de selecţionare a judeţelor ● sunt judeţe/municipii cu incidenţă mare a tuberculozei ● sunt judeţe/municipii cu multe probleme sociale ● în dispensare sunt medici pneumologi primari cu experienţă în gestionarea cazurilor TB ● au lucrat anul acesta cu numărul de paturi reduse datorită realocării acestora pentru tratamentul pacienţilor cu infecţie COVID ● În judeţul Ialomiţa nu există spital TB, pacienţii fiind trimişi în alte judeţe pentu internare, deci poate fi o oportunitate pentu pacient începerea tratamentului aproape de domiciliu. Pacientul, indiferent de domiciliu, se prezintă în unul dintre dispensarele TB din sectoarele 4,5,6 din Municipiul Bucureşti sau din judeţele mai sus menţionate, ca suspect TB, din proprie iniţiativă sau îndrumat din alt serviciu medical (medic de familie, camera de garda, altă specialitate medicală etc.) sau nemedical (centru social etc.) având elemente anamnestice sugestive de tuberculoză (simptome, contact TB sau aparţin unei categorii la risc pentru tuberculoză: infectaţi HIV, candidaţi la transplantul de organe sau celule stem, pacienţi cu afecţiuni autoimune în vederea administrării terapiei biologice). Volumul iniţial estimat al populaţiei programului pilot a fost de puţin 200 de pacienţi, dat fiind că în Institutului Naţional de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" se internează, în fiecare an, aproximativ 1200 de pacienţi cu tuberculoză, BK negativă, dintre care aproximativ 500 sunt din zona Bucureştiului. În urma implementării în decursul anului 2020 au fost înrolaţi 136 de pacienţi, fapt pentru care implementarea programului pilot a fost extinsă în 2021 la încă 3 judeţe. Volumul estimat al populaţiei înrolate în decursul anului 2021 este de circa 400 de pacienţi în total. în condiţiile actuale de pandemie COVID-19 la nivel global şi a evoluţiei cazurilor confirmate cu virusul SARS-CoV-2 în România, îngrijirea acestor pacienţi necesită respectarea riguroasă a unor circuite şi a unor măsuri de prevenire. Pacienţii TB neinfectaţi cu virusul SARS-CoV-2 au fost în marea majoritate externaţi din spital. Criterii de înrolare în programul pilot Pacientul inclus în programul pilot trebuie să întrunească următoarele condiţii: ● este adult, peste 18 ani ● are domiciliul în Bucureşti sau în zonele limitrofe Bucureştiului arondate dispensarelor 4, 5, 6 respectiv în judeţele selectate (Botoşani, Ialomiţa, Maramureş) şi este arondat unuia dintre acestea ● este diagnosticat drept - caz TB pulmonară cu microscopie negativă sau pozitivă la examenul bacteriologic, indiferent de rezultatul testului GeneXpert sau – caz TB extrapulmonară ● nu are criterii de spitalizare ● nu reprezintă o urgenţă medicală ● îşi exprimă dorinţa de a nu fi spitalizat şi are condiţii de izolare acasă ● începe tratamentul antituberculos prin dispensarul TB al Sectorului 4, 5 sau 6 al Institutului Marius Nasta sau prin dispensarele TB din judeţele Botoşani, Ialomiţa şi Maramureş Pacientul care se prezintă la unul din dispensarele TB din cadrul Municipiului Bucureşti sau din judeţele Botoşani, Ialomiţa şi Maramureş şi cu respectarea prevederilor legale în vigoare privind limitarea răspândirii infecţiei cu virusul SARS-CoV-2, este examinat clinic şi radiologie. Pe baza rezultatelor acestor examinări (leziuni sugestive de TB) şi a examenului microbiologic al sputei (microsocopie), pacientul este fie caz infirmat, fie este declarat bolnav TB. În cazul în care pacientul este declarat bolnav TB, i se va recolta sputa pentru testare GENEXPERT. Daca la testarea GENEXPERT rezultatul arată TB sensibilă, el va fi inclus in programul pilot şi se va iniţia tratamentul la nivelul dispensarului. În caz contrar, dacă testul va indica rezistenţă la tratament acesta va fi îndrumat către internare în spital. De asemenea, dacă pacientul are criterii de spitalizare şi/sau reprezintă o urgenţă medicală va fi îndrumat pentru internare în spital. Înrolarea pacienţilor în programul pilot privind modelul de îngrijire în sistem ambulatoriu a pacienţilor cu tuberculoză din România se va derula pe parcursul anului 2021. Pacienţii vor fi înrolaţi pe măsura prezentării; se estimeză un număr de circa 400 pacienţi bolnavi TB care vor efectua tratamentul exclusiv în ambulator. Flowchart - Modalitatea de înrolare a pacientului în programul pilot (a se vedea imaginea asociată) 2. PLANUL DE IMPLEMENTARE 2.1. CONDUCERE ŞI RESURSE UMANE Conducerea, coordonarea şi monitorizarea activităţilor din programul pilot va fi asigurată de persoanele din tabelul de mai jos, după cum urmează:
┌────┬──────────┬──────────────┬────────────┐
│Nr. │ │Funcţia/ │Funcţia/ │
│crt.│Nume │poziţia în │poziţia în │
│ │ │sistem │grant │
├────┼──────────┼──────────────┼────────────┤
│ │IOANA │Coordonator │Coordonator │
│1 │MUNTEANU │PNPSCT │program │
│ │ │ │pilot │
├────┼──────────┼──────────────┼────────────┤
│ │ │Responsabil │ │
│2 │CRISTIAN │managementul │Manager │
│ │POPA │medicamentelor│clinic │
│ │ │UATM │ │
├────┼──────────┼──────────────┼────────────┤
│ │CRISTINA │Responsabil │Expert în │
│3 │POPA │MDR │programul │
│ │ │ │pilot │
├────┼──────────┼──────────────┼────────────┤
│ │LUCIA │Consultant │Specialist │
│4 │MIHAILESCU│naţional │de │
│ │ │ │monitorizare│
├────┼──────────┼──────────────┼────────────┤
│ │ │ │Auditul │
│ │ │ │clinic │
│ │ │ │pentru │
│ │RAMONA │Expert M&E al │îngrijirea │
│5 │NEDELCU │PNTB în cadrul│pacienţilor │
│ │ │UATM │internaţi şi│
│ │ │ │cei trataţi │
│ │ │ │în │
│ │ │ │ambulatoriu │
├────┼──────────┼──────────────┼────────────┤
│ │TEOIBAS │Coordonator │Expert în │
│6 │CARMEN │Dispensar │programul │
│ │ │Sector 4 │pilot │
├────┼──────────┼──────────────┼────────────┤
│ │ANDREEA │Coordonator │Expert în │
│7 │PLESITA │Dispensar │programul │
│ │ │Sector 5 │pilot │
├────┼──────────┼──────────────┼────────────┤
│ │CRISTINA │Coordonator │Expert în │
│8 │CAZACU │Dispensar │programul │
│ │ │Sector 6 │pilot │
├────┼──────────┼──────────────┼────────────┤
│ │TRAIAN │ │Expert în │
│9 │PANCIU │Medic rezident│programul │
│ │ │ │pilot │
├────┼──────────┼──────────────┼────────────┤
│ │MIRELA │Coordonator │Expert în │
│10 │CIOMAGĂ │judeţean │programul │
│ │ │Botoşani │pilot │
├────┼──────────┼──────────────┼────────────┤
│ │MADALINA │Coordonator │Expert în │
│11 │BALTĂ │judeţean │programul │
│ │ │Ialomiţa │pilot │
├────┼──────────┼──────────────┼────────────┤
│ │MADALINA │Coordonator │Expert în │
│12 │DRAGOS │judeţean │programul │
│ │ │Maramureş │pilot │
└────┴──────────┴──────────────┴────────────┘
Pe lângă echipa de experţi, în fiecare dispensar programul pilot va fi implementat de personalul curent, reprezentat de: medicul coordonator, medicii dispensarului, asistentul medical coordonator, asistenţii medicali, registratorul. La aceştia, se vor adăuga două poziţii adăugate pe durata programului pilot - un psiholog şi un asistent social. Responsabilităţile personalului ce va fi implicat la nivelul fiecărui dispensar vor fi descrise în Fişele de post aferente acestor poziţii, din cadrul programului pilot. 2.2. CIRCUITUL PACIENTULUI ÎN CADRUL PROGRAMULUI PILOT Reprezentare schematică a circuitului pacientului în cadrul programului pilot (a se vedea imaginea asociată) 2.2.1. Circuitul suspectului TB Pe perioada institurii măsurilor privind combaterea răspândirii infecţiei cu virusul SARS-CoV-2, se vor păstra circuitele de adresabilitate şi diagnostic pentru pacient, iar camera de gardă a Institulului de Pneumoftiziologie Marius Nasta, respectiv unităţile de primiri urgenţe din spitalele judeţene/ pneumoftiziologie locale vor continua să trimită către dispensar pacienţii care nu au condiţii de urgenţă. În cazul suspiciunii de tuberculoză până la obţinerea rezultatului examenului de spută de la nivelul dispensarului, pacientul va fi izolat în unitatea care solicită consultul sau la domiciliu. Pacienţii cu simptome respiratorii şi sindrom febril (aspecte comune între tuberculoză şi infecţia SARS COV2) poate fi spitalizat/testat (în funcţie de metodologia de testare pentru infecţia SARS COV2 din momentul respectiv) ca suspect Covid 19 în Institutul Marius Nasta sau centrele de recoltare din judeţele incluse în pilot unde se recoltează probe şi se realizează teste care infirmă/confirmă această suspiciune. Ulterior pacientului i se recoltează şi examen bacteriologic pentru tuberculoză. Pe perioada aşteptării rezultatului testării, pacientul se izolează la domiciliu. La infirmarea infecţiei SARS COV2, dar confimare TB, pacientul, în funcţie de gravitatea cazului, va fi internat în secţia TB sau trimis către Dispensarul de pneumoftiziologie inclus în proiect pentru iniţiere tratament. Pe perioada institurii măsurilor privind combaterea răspândirii infecţiei cu virusul SARS-CoV-2, dispensarul va încerca să limiteze pe cât posibil deplasările inutile ale pacientului şi va menţine contactul cu acesta telefonic sau e-mail vis a vis de stabilirea diagnosticului şi decizia începerii tratamentului. Dispensarul va notifica telefonic sau prin e-mail medicul de familie al pacientului despre diagnostic şi iniţierea tratamentului şi va monitoriza împreună cu acesta eventualele reacţii adverse ale tratamentului. Contacţii cazurilor de tuberculoză şi anumite categorii la risc pentru tuberculoză (infectaţi HIV, candidaţi la transplantul de organe sau celule stem, pacienţi cu afecţiuni autoimune în vederea administrării terapiei biologice) vor fi supuşi aceluiaşi protocol. Simptomaticul/Suspectul TB!! - În timpul aşteptării consultului, pacientul este supus screeningului pentru simptome prin completarea chestionarului de simptome din anexa 8 precum şi din anexa 3 privind screeningul pacientului suspect COVID-19. – Purtarea obligatorie a măştii chirurgicale pe toată perioada petrecută în unitatea sanitară şi păstrarea distanţei fizice de 2 metri în sala de aşteptare Din cauza simptomelor nespecifice, suspectul TB se poate prezenta direct în ambulatoriul de pneumoftiziologie (dispensar TB), dar şi la: ■ Medicul de familie ■ Serviciul de urgenţă (cameră de gardă) ale unor spitale de urgenţă din Bucureşti, Ialomiţa, Maramureş, Botoşani ■ diverse secţii de discipline medicale, în vederea internării ■ Compartimentul de Primiri Urgenţe din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" a spitalelor de Pneumoftiziologie din judeţele Maramureş, Ialomiţa şi Botoşani 1. De la medicul de familie, suspectul TB prezintă biletul de trimitere (vezi anexa nr. 1) dispensarelelor de pneumoftiziologie, conform SCRISORII METODOLOGICE din anexa nr. 2. 2. Din serviciul de urgenţă (cameră de gardă) al unor spitale de urgenţă din Bucureşti, se solicită consult de specialitate în cadrul Compartimentului de Primiri Urgenţă a Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta". Conform scrisorii metodologice din anexa nr. 3, aceste consulturi vor fi orientate către dispensarele de pneumoftiziologie din sectoarele 4, 5, 6 incluse în programul pilot fie către dispensarul TB cel mai apropiat de domiciliu pacientului (domiciliul real/declarat al respectivului). Consultul în dispensarul de pneumoftiziologie se va face în paralel cu rezolvarea urgenţei pentru care s-a adresat spitalului de urgenţă. În dispensar se vor colecta şi datele de contact ale medicului trimiţător pentru comunicarea rezultatelor consultului, cu respectarea prevederilor legale în vigoare privind prelucrarea datelor cu caracter personal. Consulturile din serviciile de urgenţă (camera de gardă) a spitalelor judeţene din judeţete Ialomiţa, Maramureş, Botoşani, adresate camerei de gardă a spitalelor de pneumoftiziologie din judeţ, vor fi orientate către dispensarele de pneumoftiziologie din judeţ incluse în pilot, dacă starea pacientului o permite. Consultul în dispensarul de pneumoftiziologie se va face în paralel cu rezolvarea urgenţei pentru care a fost adresat spitalului de urgenţă. În dispensar se vor colecta şi datele de contact ale medicului trimiţător pentru comunicarea rezultatelor consultului, cu respectarea prevederilor legale în vigoare privind prelucrarea datelor cu caracter personal. 3. Pacienţii internaţi în diverse secţii de discipline clinice sau nemedicale (cămine pentru bătrâni, adăposturi, azile) pentru care se solicită consultul de specialitate în Compartimentul de Primiri Urgenţă a Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta", acestea vor fi direcţionate, conform scrisorii metodologice din anexa nr. 3, către dispensarele de pneumoftiziologie din sectoarele 4, 5, 6 incluse în pilot fie către dispensarul TB cel mai apropiat de domiciliu pacientului (domiciliul real/declarat al respectivului). Pacienţii internaţi în diverse secţii de discipline clinice sau nemedicale (cămine pentru bătrâni, adăposturi, azile) pentru care se solicită consultul de specialitate în camerele de gardă ale spitalelor de pneumoftiziologie vor fi direcţionaţi, conform scrisorii metodologice din anexa nr. 3, către dispensarele de pneumoftiziologie incluse în pilot fie către dispensarul TB cel mai apropiat de domiciliu pacientului (domiciliul real/declarat al respectivului). În cazul suspiciunii de tuberculoză până la obţinerea rezultatului examenului de spută de la nivelul dispensarului, pacientul va fi izolat în unitatea care solicită consultul. Toate aceste structuri medicale vor fi informate de câte ori este cazul despre necesitatea trimiterii pacienţilor către dispensar atunci când aceştia nu îndeplinesc condiţii de urgenţă conform legislaţiei în vigoare.În vederea programării pacienţilor, în camera de gardă a Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta", şi a spitalelor de pneumoftiziologie, precum şi în unităţile de primiri urgenţe ale spitalelor judeţene din judeţele incluse în pilot va fi postată indicaţia, numărul de telefon şi adresa dispensarelor aferente Institutului sau din judeţ. Pacienţii care solicită consultaţii medicale şi sunt identificaţi a avea suspiciune clinică pentru tuberculoză vor fi consultaţi şi investigaţi exclusiv în ambulator pentru suspiciunea respectivă. Dacă necesită investigaţii ce depăşesc capacitatea dispensarului afererent Institutului pentru diagnostic diferenţial cu alte afecţiuni, le vor efectua în ambulatoriul integrat de pneumologie (examen CT torace) sau în cadrul unei spitalizări de zi sau continue pe secţie de pneumologie sau chirurgie (fibrobronhoscopie, proceduri bioptice). Dacă în urma acestor investigaţii se menţine suspiciunea de tuberculoză şi se decide iniţierea tratamentului antituberculos, acesta poate fi iniţiat în ambulatoriu, în cadrul programului pilot, dacă pacienţii îsi menţin criteriile de eligibilitate. Pentru a creşte accesibilitatea pacientului la serviciile medicale, se vor distribui informaţiile de contact ale dispensarelor de pneumoftiziologie din judeţele pilot către medicii de familie, serviciile de urgenţă, alte servicii medicale ce ar putea ridica suspiciunea de tuberculoză la pacienţii consultaţi/internaţi pentru a se putea programa. Pacienţii vor avea la dispoziţie aceleaşi informaţii de contact telefonic şi email pentru programare pe site-ul Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" (www.marius-nasta.ro). Pacientul poate solicita programarea la dispensarul TB personal, telefonic sau pe email, iar persoana de la recepţia dispensarulul îl va programa în maxim 3 zile lucrătoare folosind aplicaţia din registrul electronic al spitalului (Hipocrate). Personalul de la recepţia dispensarelor va beneficia de updatarea cunoştinţelor privind folosirea sistemului informatic Hipocrate de către compania IT responsabilă cu mentenanţa şi trainingul pentru sistem.
┌─────────┬──────────────────────────────┬──────────┬────────────┬─────────────┐
│Dispensar│Email │Tel fix │Tel mobil │Adresa │
│TB │ │ │ │dispensarului│
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │+4021 │ │Soseaua │
│Sector 4 │dispensar.s4@marius- nasta.ro │3371541 │+40770732088│Viilor 90, │
│ │ │ │ │sector 5 │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │+4021 │ │Str. Malcoci │
│Sector 5 │dispensar.s5@marius- nasta.ro │4235255 │+40770732300│nr 4, sector │
│ │ │ │ │5 │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│Sector 6 │dispensar.s6@marius- nasta.ro │+4021 │+40770732490│Intrarea │
│ │ │3140091 │ │Aurora 17E │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │0231/ │ │str. │
│Botoşani │dispensar@pneumobt.ro │584083 │ │Trandafirilor│
│ │ │ │ │nr 24, │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│Dorohoi │fiatzmp@yahoo.com │0231/ │ │B. Victoriei │
│ │ │613240 │ │nr 75, │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│Slobozia │tbcslobozia@gmail.com │0243236657│ │Str. Decebal,│
│ │ │ │ │Nr.3, │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │B-dul │
│Urziceni │urzitb@yahoo.com │0243254393│ │Republicii, │
│ │ │ │ │Nr.12 │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │Str. │
│Fetesti │Dispensartbc.fetesti@gmail.com│0243363290│ │Calarasi, │
│ │ │ │ │Nr.475 │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│Baia Mare│disptbbaiamare@yahoo.com │ │0752139624 │Str.Victor │
│ │ │ │ │Babes nr.34 │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│Sighetu │kramarika@vahoo.com │0262311541│ │Str.Avram │
│Marmaţiei│ │ │ │lancu nr.22 │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│Vişeu de │ │ │ │Str │
│Sus │tbcviseu@yahoo.com │0262355884│ │Libertatii nr│
│ │ │ │ │46 │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│Târgu │ │ │ │Str │
│Lăpuş │dispensarpftglapus@vahoo.com │0262384320│ │Tineretului │
│ │ │ │ │nr 9-11 │
└─────────┴──────────────────────────────┴──────────┴────────────┴─────────────┘
Pacientul suspect TB se va prezenta la Recepţia Dispensarului de pneumoftiziologie şi va urma circuitul descris în schema privind circuitul. Persoanele implicate îşi vor derula îndatoririle conform fişei postului. Circuitul documentelor şi informaţiei este prezentat în anexa nr. 4. Pacienţii fără acte de identitate (fără CNP cunoscut) vor fi identificaţi de către Secţia de Poliţie la care este arondat Dispensarul conform procedurii existente prin completarea modelului prevăzut din anexa nr. 5. Pacientul completează şi semnează formularele: Consimţământ informat pentru consultaţie medicală (Anexa nr. 6), Acord prelucrare date cu caracter personal (Anexa nr. 7). Simptomaticul / Suspectul TB!! - va fi investigat indiferent dacă are statut de asigurat sau nu (dacă i se reţine sau plăteşte asigurări de sănătate), dacă aparţine acelui teritoriu sau provine din alte sectoare, din alte judeţe. – În timpul aşteptării consultului, pacientul este supus screeningului pentru simptome prin completarea chestionarului de simptome din anexa 8 precum şi anexa 3 privind screeningul pacientului suspect COVID – va purta mască de protecţie pe toată perioada petrecută în unitatea sanitară şi va păstra distanţa fizică de 2 metri în sala de aşteptare Medicul pneumolog la cabinetul de pneumoftiziologie stabileşte în urma consultaţiei investigaţiile necesare pentru precizarea diagnosticului: - Anamneza orientează asupra unui contact anterior cu TB, identifică posibile comorbidităţi, alergii medicamentoase, – Examen clinic – Radiografia pulmonară poate sugera diagnosticul de tuberculoză (aspect de infiltrate, noduli, cavităţi, revărsat pleural etc). Radiografia pulmonară normală nu exclude suspiciunea de tuberculoză şi poate necesita continuarea investigaţiilor – Recoltarea de spută şi efectuarea examinării bacteriologice pentru Micobacterium Tuberculosis se face în cazul suspiciunii înalte de tuberculoză (tipurile de investigaţii şi intervalul de timp până la momentul rezultatului final sunt descrise mai jos şi în anexa 9 - Evaluarea bacteriologică) ■ este preferabilă recoltarea sputei în aceaşi zi, dar dacă pacientul nu poate produce o spută de calitate se recomandă recoltarea la domiciliu şi revenirea în ziua următoare ■ prelevarea sputei se va face în camera de recoltare ■ dacă nu se obţine spută expectorată în mod spontan, se va efectua nebulizare cu soluţie salină (2ml) şi/sau ventolin (1ml), după care pacientul va încerca din nou să expectoreze pentru a se preleva spută. ● Teste pentru stabilirea infecţiei tuberculoase latente (test cutanat la tuberculină) la pacienţii cu indicaţie (contacţi sub 18 ani ai unui caz de tuberculoză, infectaţi HIV, pacienţi ce necesită transplant de organe şi tratament biologic). ■ Testarea pentru depistarea infecţiei cu virusul SARS-COV 2 în funcţie de metodologia specifică şi în acord cu definiţia de caz. ■ Pacientul la care nu s-a putut infirma tuberculoza la prima consultaţie şi căruia i s-a recomandat examen de spută revine la o nouă consultaţie (consultaţie de control la decizia medicului); în cadrul consultului i se va comunica diagnosticul final (tuberculoză DA/NU). ■ Pentru pacienţii consultaţi la care nu se confirmă suspiciunea de tuberculoză şi care nu au indicaţie pentru internare pentru stabilirea diagnosticului final, se întocmeşte scrisoare medicală pentru medicul de familie şi reţetă compensată sau cu plată integrală dacă este cazul. ■ Pacientul la care se decide iniţierea tratamentului devine pacient de tuberculoză şi i se va efectua GeneExpert, se vor preleva analize de sânge şi i se va iniţia tratamentul la nivelul dispensarului dacă nu are criterii de spitalizare
┌───────────────────┬──────────────────┐
│Criterii de │Criterii de │
│iniţiere a │spitalizare a │
│tratamentului TB în│pacientului │
│ambulatoriu │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │• Tuberculoză cu │
│ │criterii de │
│ │contagiozitate │
│ │(examen │
│ │microscopie │
│ │directă din spută │
│ │cu rezultat │
│ │pozitiv mai mult │
│• Pacienţi cu │de 1+) │
│tuberculoză │• identificarea la│
│pulmonară şi │diagnostic de M TB│
│extrapulmonară cu │rezistentă prin │
│examen microscopic │metode genetice │
│negativ (fără risc │(rezistenţa la │
│de contagiozitate) │Rifampicină - │
│• Pacienţi cu │Genexpert cu │
│microscopie │identificare de │
│negativă sau │mutaţii rpoB) │
│pozitivă confirmaţi│• forme severe de │
│genetic │tuberculoz„ │
│(GeneXpert), fără │(insuficienţă │
│rezistenţă la │respiratorie, │
│Rifampicină │hemoptizii │
│• Pacienţi cu │importante, │
│tuberculoză │caşexie) │
│pulmonară sau │• forme complicate│
│extrapulmonară │de tuberculoză │
│confirmaţi │(empiem pleural, │
│histopatologic │pneumotorax) │
│• Pacienţi cu │• comorbidităţi │
│microscopie │asociate, atunci │
│negativă confirmaţi│când nu pot fi │
│prin culturi │manageriate în │
│pozitive fără │ambulatoriu (HIV, │
│rezistenţă la │afecţiuni │
│Rifampicină │hepatice, boli │
│• Pacienţi cu │renale, etc) │
│microscopie │• reacţii adverse │
│pozitivă, fără │la medicaţia │
│rezistenţă genetică│antituberculoasă │
│la rifampicină, │care nu pot fi │
│care refuză │controlate în │
│internarea, cu │ambulatoriu │
│condiţia │(afectare │
│posibilităţii de │hepatică, │
│izolare la │psihopatii, │
│domiciliu. │reacţii alergice │
│ │...) │
│ │• condiţii sociale│
│ │sau alte situaţii │
│ │identificate ce ar│
│ │putea duce la │
│ │abandon │
│ │• asociere TB - │
│ │infecţie SARS COV2│
└───────────────────┴──────────────────┘
Pacientul care prezintă unul sau mai multe criterii de spitalizare se trimite spre internare în secţiile de pneumoftiziologie, conform teritorializării existente 2.2.2. Circuitul pacientului cu TB La consultaţia la care se ia decizia iniţierii tratamentului, pacientul va semna consimţământul informat şi se vor preleva următoarele analize: 1. Hemoleucogramă, VSH, Biochimie (TGO, TGP, uree, creatinină, glicemie), Testare HIV (după consiliere individuală)./8 Acestea sunt utile pentru stabilirea gravităţii bolii (anemie, inflamaţie crescută, diabet zaharat, citoliză hepatică, coinfecţie HIV/TB etc). În cazul în care există modificări importante ale acestor parametri, pacienţii vor fi spitalizaţi sau trimişi pentru consult în alte servicii medicale pentru o gestionare mai rapidă şi mai eficientă a comorbidităţilor sau complicaţiilor. 2. Pacientul va fi tratat, înregistrat, monitorizat şi evaluat în cadrul dispensarului de pneumoftiziologie teritorial cât mai aproape de domiciliul declarat. Tabel 2 Tratamentul standard al tuberculozei sensibile conform recomandărilor OMS
┌───┬─────────────┬────────┬─────────────┐
│Nr.│Tip caz │Regim │Mod de │
│ │ │standard│admnistrare │
├───┼─────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │2 luni în │
│ │ │ │asociere cele│
│ │ │ │4 │
│ │ │ │medicamente: │
│ │ │ │izoniazidă, │
│ │Caz nou sau │ │rifampicină, │
│ │retratament │2 HRZE │pirazinamidă,│
│1 │cu │(7) + 4 │etamburol │
│ │sensibilitate│HR(3) │apoi de 3 ori│
│ │RMP │ │intermitent │
│ │ │ │(luni - │
│ │ │ │miercuri - │
│ │ │ │vineri) în │
│ │ │ │următoarele 4│
│ │ │ │luni │
└───┴─────────────┴────────┴─────────────┘
3. Tratamentul antituberculos se face prin directă observare, la nivelul dispensarului de pneumoftiziologie; pentru cazurile cu acces dificil la dispensar, administrarea şi observarea directă a tratamentului se poate face şi la medicul de familie, de către o persoană special instruită (asistent social, mediator sanitar, un alt membru al familiei) sau prin alte metode (ex. observare video). 4. Pacienţii se vor prezenta zilnic în cele 5 zile lucrătoare pentru administrarea tratamentului antituberculos sub directă observare, vor fi evaluaţi de fiecare dată prin întrebări despre posibilele reacţii adverse. Evaluarea se va face pe baza fişei de reacţii adverse administrate de medic sau asistentul medical (Anexa nr. 10) 5. În caz de aparitie a simptomelor respiratorii ce ridică suspiciunea de infectie cu SARS-COV2 se va recomanda testarea pacientului în funcţie de metodologia specific şi în acord cu definiţia de caz. 6. Medicul pneumolog din dispensar şi asistentul medical vor oferi informaţii medicale şi detalii despre programul pilot tuturor pacienţilor incluşi în proiectul pilot (aceste informaţii se referă la avantajele unui tratament în ambulator, contagiozitate, accesul la serviciul suport, programul pilot) 7. Monitorizarea tratamentului se face prin prelevare de spută pentru MTB la interval de câte 2 luni de la iniţierea tratamentului pentru cazul nou şi la 3 luni, 5 luni şi la încheierea tratamentului pentru orice retratament. Este foarte important ca după ce s-au obţinut rezultate negative pentru culturi (solide sau lichide) pentru MTb, acestea să nu se mai repozitiveze pe parcursul tratamentului, la încheierea lui şi ulterior la alte examene de spută BK; orice cultură pozitivă după negativarea iniţială ridică suspiciunea omiterii de doze sau achiziţionare de rezistenţe la medicaţia administrată şi impune investigarea amănunţită a cauzelor. 8. Psihologul clinician va fi solicitat de către medicul de dispensar dacă există suspiciune de non- aderenţă la tratament. Pacientul TB va fi evalutat ulterior de acesta pentru aprecierea riscului de non-aderenţă a acestuia pentru a putea semnala medicului şi asistentului, în vederea monitorizării atente a pacientului. De asemenea, va oferi consiliere psihologică, evaluare psihologică pe parcursul tratamentului şi intervenţii terapeutice acolo unde este cazul. Un raport asupra evaluării riscului de non aderenţă al pacientului va fi transmis şi medicului de familie cu solicitarea implicării active şi gestionarii eficiente a cazului. Pacientul poate beneficia de consiliere la nivelul dispensarului pe toată perioada tratamentului dacă se constată scăderea aderenţei la tratament. 9. Asistentul social va fi solicitat de medicul de dispensar şi va întocmi documentaţia necesară recuperării şi (re)integrării psiho- sociale şi profesionale a persoanelor cu tuberculoză. 2.2.3. Managementul situaţiilor ivite pe parcursul tratamentului antituberculos Pozitivarea/re-pozitivarea sputei pe parcursul monitorizării tratamentului (la examenele bacteriologice efectuate la 2 luni, 4 luni, încheierea tratamentului pentru cazuri noi; la 3 luni, 5 luni, la încheierea tratamentului pentru orice retratament) ridică suspiciune de nonaderenţă la tratament sau rezistenţă la medicaţia administrată: conform normelor metodologice se va recomanda internare pentru a asigura administrarea sub directă observare a medicamentelor antituberculoase şi se va solicita laboratorului identificarea de rezistenţe din tulpina izolată. Obţinerea rezultatului cu rezistenţă la antibiograma fenotipică efectuată din examenul de spută prelevat la T0 sau la orice examinare bacteriologică după 2 luni de tratament este urmată de schimbarea regimului de tratament cu unul individualizat; aceasta va duce la internarea pacientului în secţii de pneumoftiziologie, eventual TB MDR. Reacţii adverse apărute pe parcursul tratamentului - vezi managementul reacţiilor adverse din anexa nr. 10, pentru unele reacţii secundare se poate lua decizia de spitalizare. Apariţia unor complicaţii ale bolii ce nu pot fi gestionate în ambulatoriu (pneumotorax, empiem pleural, fistulă) pot fi soluţionate pe parcursul unei spitalizări în secţii de pneumoftiziologie sau în secţia de chirurgie toracică. Apariţia unor situaţii medicale ce impun spitalizarea pacientului în alte unităţi (ex spitalizarea pentru decompensarea unei alte boli cronice sau monitorizarea unei afecţiuni cunoscute) - nu vor fi luate în consideraţie ca spitalizări pentru tratamentul tuberculozei. Neprezentarea pacientului la dispensar pentru administrarea tratamentului - în cazul în care pacientul absentează de la cel puţin 3 doze de tratament în faza intensivă sau în faza de continuare, acesta va fi contactat telefonic sau se va deplasa un cadru medical la domiciliu pentru identificarea motivului absenţei de la tratament, ulterior dozele omise vor fi recuperate prin prelungirea duratei de tratament. Modificarea adresei pacientului cu o nouă adresă, prin arondarea la un alt dispensar de pneumoftiziologie duce la transferul cazului TB şi a fişei de tratament către dispensarul de pneumoftiziologie arondat noii adrese a pacientului, se va administra acelaşi tratament şi va fi evaluat la încheierea tratamentului. Decesul pacientului - se înregistrează cauza de deces ca fiind tuberculoză sau orice altă boală care a dus la decesul pacientului. Decesul poate fi anunţat de către familia pacientului sau de către vecini/cunoscuţii acestuia atunci când se merge la domiciliu ca urmare a neprezentării pacientului la tratament. 2.3. LEGĂTURI ŞI INTERACŢIUNI În cadrul ambulatoriului de specialitate al Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" fac parte şi cabinete de cardiologie, ORL, medicină internă, boli de nutriţie şi metabolism. În cazul în care se identifică situaţii care necesită consulturi de specialitate, pacienţii vor fi programaţi pentru consult interdisciplinar într-un program cu ore dedicate, pe baza biletelor de trimitere decontate de CAS. Proiectul-pilot privind modelul de îngrijire în sistem ambulatoriu a pacienţilor cu tuberculoză din România va fi cunoscut de medicii din dispensarele de pneumoftiziologie din cadrul municipiului Bucureşti/judeţelor Botoşani, Ialomiţa şi Maramureş. Bolnavii care prezintă probleme privind statutul de asigurat (neasiguraţi, cu card pierdut sau neridicat, etc) vor fi îndrumaţi către asistentul social. Pentru cazurile care depăşesc posibilităţile de investigaţie din dispensar (ex. examen CT, bronhoscopie, audiogramă, neurologie, psihiatrie, oftalmologie, gastro-enterologie etc.), medicul specialist din dispensarul TB va orienta pacientul către specialităţile necesare eliberând bilete de trimitere decontate de CAS. Pacienţii cu tuberculoză care necesită consult pentru boli infecţioase sunt îndrumaţi conform teritorializării: către Institutul de Boli Infecţioase "Prof. Dr. Matei Balş" pentru sectoarele 1, 2, 6 şi către Spitalul Clinic de Boli Infecţioase şi Tropicale "Dr. Victor Babeş" pentru sectoarele 3, 4 şi 5. Asistentul social şi psihologul vor îndruma pacienţii cu necesităţi speciale către servicii sociale şi de suport oferite în sectorul public sau de către organizaţii nonguvernamentale. 3. MONITORIZARE ŞI EVALUARE Planul de monitorizare şi evaluare are mai multe componente ce sunt descrise în cele ce urmează. 3.1. FLUXUL DE INFORMAŢII Circuitul documentelor, astfel cum este prezentat în anexa nr. 4, este următorul: 1. Pacientul suspect TB se adresează dispensarului având asupra lui un act de identitate valabil; în cazul în care nu are un act valabil din care să reiasă CNP-ul se solicită identificarea lui secţiei de poliţie la care este arondat dispensarul 2. Suspectul TB nu necesită bilet de trimitere la prezentarea în ambulatoriu; este totuşi recomandat ca medicul de familie să completeze formularul prevăzut în anexa nr. 1 - Bilet de trimitere, prin care poate fi identificat şi în care precizează motivele suspiciunii 3. La prezentare în ambulatoriu, suspectul TB este înregistrat pentru consult în registrul electronic al spitalului (Hipocrate) şi în registrul de suspecţi al dispensarului. Pentru a identifica statutul de suspect în programul informatic al spitalului trebuie introdus codul diagnostic de Suspect TB (Z03.0) 4. Suspectul TB, la prima prezentare, completează: i. Consimţământul informat consultaţie medicală, ii. Acord prelucrare date cu caracter personal iii. Chestionarul de screening pentru simptome 5. Asistentul medical completează în format electronic, în programul informatic al spitalului, formularele standard de solicitare examen radiologic, examen de spută şi analize de sânge. 6. Medicul pneumolog din dispensarul TB va informa, prin scrisoare medicală, medicul de familie asupra apariţiei cazului de îmbolnăvire TB, iar pe medicul epidemiolog/de sănătate publică numai în cazul focarelor TB cu peste 3 cazuri sau în colectivităţi cu risc (şcoli, grădiniţe, penitenciare, cămine de bătrâni asistaţi social ş.a.), în vederea declanşării anchetei epidemiologice, în termen de maxim 3 zile de la primirea fişei de anunţare sau de la depistarea cazului. 7. Cazul la care se începe tratament antituberculos va fi înregistrat (electronic în registrul naţional pentru tuberculoza şi în registrul fizic al fiecărui dispensar de pneumoftiziologie), monitorizat periodic şi evaluat (vindecat, tratament încheiat, succes terapeutic, eşec terapeutic, abandon al tratamentului, întreruperea tratamentului, deces) conform Normelor Metodologice ale PNPSCT; datele de monitorizare (examene bacteriologice, categoria de înregistrare şi categoria de evaluare) vor fi consemnate şi actualizate periodic în registrul de tuberculoză, existent în format electronic/pe suport hârtie. 8. Informaţiile privind tratamentul (data iniţierii tratamentului, administrarea/omiterea fiecărei doze de medicaţie, modul de administrare al tratamentului - direct observat/autoadministrare) se colectează de pe Fişa de tratament a pacientului 9. Cazurile diagnosticate în secţiile de pneumoftiziologie sunt anunţate Dispensarului prin fişa de Anunţare a cazului de tuberculoză; cazurile diagnosticate direct în ambulatoriu vor fi înregistrare (declarate) fără a avea completată o fişă de anunţare. 10. Informaţiile privind comorbidităţi şi reacţii adverse survenite pe parcursul tratamentului sunt consemnate în Fişa individuală a pacientului. 3.2. ASIGURAREA CALITĂŢII DATELOR Audit clinic Activitatea de audit clinic este procedura prin care se determină dacă cunoştinţele, abilităţile şi resursele existente la nivelul unităţii medicale (dispensar TB) sunt utilizate adecvat în modelul de îngrijire a tuberculozei centrat pe pacient. De asemenea, auditul clinic presupune o activitate sistematică şi continuă de verificare a managementului cazului de TB în ambulator, care implică măsurarea eficacităţii şi eficienţei serviciilor medicale în raport cu standardele preexistente şi implementarea unor schimbări, dacă este nevoie. În mod practic, auditul clinic este instrumentul care permite verificarea respectării practicilor şi procedurilor prevăzute în modelul programului pilot şi Ghidul Metodologic TB. Auditul clinic îşi propune să urmărească: a) modul în care au fost respectate criteriile de încadrare în modelul de program centrat pe pacient; b) dacă au fost îndeplinite criteriile medicale de diagnostic, tratament şi monitorizare; c) eventualele avantaje/dezavantaje generate de procesul de îngrijire la nivel de dispensar: frecvenţa recurenţelor, timpul alocat îngrijirii fiecărui pacient, frecvenţa controalelor medicale, etc. d) complianţa la tratament şi gradul de satisfacţie al pacientului. Complianţă - comportament al pacientului de a se conforma, a respecta cu supunere recomandările medicale. Aderenţă - cooperarea dintre pacient şi profesionistul din domeniul sănătăţii, implicarea conştientă. Reflectă nevoia unui acord din partea pacientului, acesta fiind liber să decidă dacă urmează sau nu recomandările medicale. Rata de aderenţă (%) = [(doze administrate corect într-un interval de timp definit / doze prescrise în acelaşi interval de timp) x 100] g) cazurile TB care au necesitat sprijin psihologic susţinut şi ridicat cu potenţial de abandon prin identificarea obstacolelor care pot sta în calea respectării corecte a tratamentului DOT şi anume: - Lipsa informaţiilor; – Lipsa motivaţiei; – Frica de efectele adverse; – Lipsa abilităţilor de administrare a tratamentului; – Lipsa suportului din partea familiei şi a prietenilor; – Comunicare deficitară cu specialiştii din domeniul sănătăţii; – Condiţii financiare precare; – Alte probleme medicale sau limitări fizice; – Dificultăţi în a schimba stilul de viaţă. Utilizarea acestor criterii de diagnostic şi tratament în practica medicală curentă va fi monitorizată prin efectuarea în mod sistematic, programat a vizitelor la dispensarele incluse în pilot - câte o vizită lunar la fiecare dispensar Pe de altă parte, datele pacienţilor înrolaţi în programul pilot colectate la nivel de dispensar vor fi înregistrate în programul informatic TB electronic în cel mult 5 zile lucrătoare de la data primirii fişei de anunţ TB, rezultatului examenului bacteriologic, completării fişei de reacţii adverse etc. Auditul clinic va stabili dacă subiecţii înrolaţi în programul pilot respectă criteriile de eligibilitate: 1. vârsta peste 18 ani 2. pacienţi BK negativi şi pozitivi în microscopie cu suspiciune înaltă de tuberculoză (clinic, imagistic, etc) la care medicul pneumolog decide instituirea tratamentului DOT 3. contacţii cazurilor de tuberculoză care sunt BK negativi în microscopie devenind pacienţi cu tuberculoză şi la care se decide începerea tratamentului DOT 4. categoriile la risc pentru tuberculoză (infectaţi HIV, candidaţi la transplantul de organe sau celule stem, pacienţi cu afecţiuni autoimune în vederea administrării terapiei biologice, etc - vezi lista din Ghidul Metodologic TB) la care se confirmă TB activă 5. cazurile cu TB extrapulmonară confirmate/neconfirmate HP la care se decide începerea tratamentului DOT. 6. cazurile de TB BK negative în microscopie la retratament. 7. cazurile fără CNP identificate de poliţie şi suspecte de TB care vor deveni pacienţi TB BK negativi în microscopie şi la care se poate iniţia DOT în ambulator. 8. Informatii privind testarea SARS-COV2 Activitatea de colectare a datelor include informaţii relevante despre eşantionul de pacienţi cu TB trataţi în ambulator, respectiv despre pacienţii cu TB trataţi exclusiv în ambulator comparaţi cu tratamentul combinat spital + dispensar. Aceste informaţii medicale vor fi colectate combinat - prospectiv - pe măsură ce se acordată asistenţa medicală şi retrospectiv - din fişele pacienţilor, respectiv din biletele de externare sau din programul informatics Hipocrate pentru cei la care se iniţiază tratamentul DOT în spital sau din fişele existente la nivel de dispensar pentru cazurile la retratament. Auditul clinic va verifica dacă sunt colectate următoarele date despre pacienţi: - date demografice de bază (ex.: nume, prenume, CNP, vârsta, sex, etnie, provenienţă - mediul urban/rural, status asigurat/neasigurat, nivel de trai (homeless), nivel de instruire profesională (fără, şcoală gimnazială, colegiu, liceu, facultate), istoric de detenţie, prezenţa viciilor (fumat, alcool, consumator de droguri), status HIV, – date clinice: contact TB, istoric de profilaxie TB, asociere de comorbidităţi cum ar fi: ● boli pulmonare obstructive: astm, BPOC, emfizem o sindrom metabolic (DZ, HTA, obezitate, dislipidemie) ● patologie cardiacă (BCI, ICC, valvulopatii, sechele IM) şi cerebrovasculare (sechele AVC) ● patologie reumatică ● neoplasm (orice tip) ● boli psihice ● boli hepatice (ciroza, hepatite etc.) ● caşexie (IMC ≤ 18 kg/mp) ● istoric de alergii, mai ales cele medicamentoase. – informaţii despre medicaţia concomitentă: tratamentul acestor comorbidităţi (dacă sunt tratate sau nu) – metodele de bază care au dus la stabilirea diagnosticului de TB: chestionar simptome, analize de sange, investigaţii respectiv radiografii (toracică, osoasă, etc), examene bacteriologice (spută, spălătură bronşică, lichid pleural, urină, LCR) inclusiv teste genetice (Genexpert, LPA). – metodele suplimentare de diagnostic TB BK negativ în microscopie: bronhoscopie cu aspirat bronşic, tomografii, RMN, probe bioptice. – informaţii care se regăsesc în fişa de anunţ a cazului de TB (dacă diagnosticul a fost stabilit în spital) – informaţii despre tipul de regim terapeutic stabilit şi dacă au fost respectate principiile de tratament – date despre monitorizarea evoluţiei sub tratament: clinică, radiologică, bacteriologică, biologică conform monitorizării descrise în Ghidul Metodologic TB. – informaţii despre reacţiile adverse la tratamentul DOT şi managementul acestora (În conformitate cu fişa de raportare reacţii adverse). – informaţii despre apariţia complicaţiilor pe parcursul DOT (pneumonie, empiem, pneumotorax, hemoptizii, fistulizare etc.), care în funcţie de gravitate pot fi manageriate în dispensar sau spital. – date colectate în cadrul anchetei epidemiologice – informaţii referitoare la stabilirea diagnosticului de ITBL: testele TCT/IGRA, excluderea criteriilor de TB activă – informaţii despre persoanele cu ITBL la care s-a decis iniţierea profilaxiei (date demografice, date clinice, care este procentul de persoane cu ITBL din totalul de persoane screenate, etc). – calcularea dozelor omise şi complianţa la tratament – validarea evaluării finale a cazului de TB. Aceste date colectate sunt monitorizate continuu şi validate pe măsură ce sunt introduse în programul informatic TB electronic prin colaborare permanentă cu medicii din dispensarul TB. a) Sistemul de verificare a datelor Sistemul de verificare a datelor din planul de M&E se referă la: - înregistrarea informaţiilor necesare pentru măsurarea indicatorilor din programul pilot – validarea datelor colectate - corespondenţa lor cu cele din sursa de date, electronica (programul informatic TB, aplicaţia Hipocrate) sau/şi pe hârtie (Registru TB, Registru de consultaţii, Caiet de suspecţi, Caiet recoltare spute, Anchete epidemiologice, Registru Laborator, Registru radiologie) şi, dacă e cazul, surse primare (Fişa de tratament, Fişa medicală). Datele vor fi raportate de personalul din ambulator şi spital conform procedurilor de la nivel de Institut şi vor fi verificate de expertul M&E de la nivelul programului pilot. b) Gestionarea înregistrărilor pacienţilor şi gestionarea datelor Gestionarea datelor personale ale pacienţilor se va face cu respectarea normelor GDPR, conform procedurilor în vigoare de la nivelul Institutului. 3.3. EVALUAREA PROGRAMULUI PILOT Evaluarea programului pilot va implica următoarele acţiuni: - Analiza progresului trimestrial cu privire la indicatori (atingere ţinte) – Identificarea factorilor care au facilitat sau împiedicat atingerea ţintelor – Analiza relevanţei şi a calitătii datelor colectate – Formularea unor propuneri pentru depăşirea barierelor ce împiedică succesul programului pilot. Rezultatele evaluării vor fi comunicate comitetului de coordonare. În urma evaluării: - Vor fi elaborate recomandări referitoare la oportunitatea extinderii programului pilot şi în alte judeţe – Vor fi formulare propuneri privind metodologia de extindere – Vor fi formulate propuneri pentru modificarea Normelor de aplicare a Programului Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al TB (PNPSCT) în sensul adoptării modelului de îngrijire TB în ambulatoriu – Evaluarea iniţială se va face după primele trei luni ale programului pilot (iunie 2021) şi va analiza oportunitatea extinderii la nivel naţional a diagnosticului şi tratamentului exclusiv în ambulator a pacienţilor eligibili 4. DISEMINAREA REZULTATELOR Toţi partenerii implicaţi în implementarea programului pilot vor folosi oportunităţi care se ivesc, la nivel naţional sau internaţional (evenimente ştiinţifice, consilii, şedinţe comitete) pentru a comunica informaţii despre progresul şi rezultatele programului pilot. Echipa de parteneri implicaţi în implementarea programului pilot va conveni asupra conţinutului şi formatului comunicării înainte ca fiecare diseminare să aibă loc. 5. RISCURI ŞI MĂSURI DE CONTRACARARE
┌─────────────────────┬────────────────┐
│Riscuri │Măsuri propuse │
├─────────────────────┼────────────────┤
│ │Extindere la │
│ │pacienţi cu │
│ │tuberculoză cu │
│Nu se vor identifica │examen │
│suficienţi pacienţi │microscopic │
│care să corespundă │pozitiv pentru │
│criteriilor de │bk │
│selecţie în programul│Înrolarea în │
│pilot. │programul pilot │
│ │va continua până│
│ │la sfârşitul │
│ │acestuia │
├─────────────────────┼────────────────┤
│Probleme în │Instructaj în │
│colaborarea cu │cadrul │
│medicii de familie. │conferinţelor │
│Este posibil ca │medicilor de │
│aceştia să nu │familie, dar şi │
│implementeze │ţintit în │
│recomandarea de │cabinetele │
│referire a │medicilor de │
│suspectului TB către │familie din │
│dispensarul TB şi nu │sectoarele 4, 5,│
│către spitalul TB. │6 │
├─────────────────────┼────────────────┤
│Probleme în │Instructaj cu │
│colaborarea cu │tot personalul │
│dispensarele. Este │şi ţintit la │
│posibil ca aceştia să│nevoie │
│nu implementeze │Monitorizarea │
│procedurile prevăzute│lunară la │
│în metodologie, să le│inceputul │
│implementeze greşit │programului │
│sau cu întârziere. │pilot va reduce │
│ │acest risc │
├─────────────────────┼────────────────┤
│Probleme în │ │
│colaborarea cu │ │
│pacienţii. Este │ │
│posibil ca unii │Consiliere, │
│dintre ei să dorească│identificare │
│să se prezinte direct│motive │
│la camera de gardă │nonaderenţă la │
│sau să iniţieze │cerinţe, suport │
│tratamentul în │psiho-social │
│spital, chiar dacă nu│ │
│corespund criteriilor│ │
│de spitalizare. │ │
├─────────────────────┼────────────────┤
│ │Stabilirea │
│Incapacitatea │listei de │
│sistemului de │medicamente; │
│asigurare a │cooptarea RAA │
│medicamentelor │pentru │
│necesare pentru │identificarea │
│gestionarea │unei modalităţi │
│reacţiilor adverse în│de finanţare a │
│dispensare │acestor │
│ │medicamente; │
├─────────────────────┼────────────────┤
│Personalul din │Instructaj şi │
│unităţile de primiri │diseminare, │
│urgenţe nu va │scrisoare │
│colabora │metodologică │
├─────────────────────┼────────────────┤
│ │Evaluarea │
│ │riscului de │
│ │nonaderenţă, │
│Riscul de creştere a │consiliere │
│ratei de pierduţi şi │psihosocială în │
│abandon │vederea │
│ │acordării de │
│ │stimulente │
│ │conform legii │
│ │tuberculozei │
├─────────────────────┼────────────────┤
│ │Adaptarea │
│ │metodologiei │
│ │privind testarea│
│ │SARS-COV 2 în │
│Pandemia cu │acord cu │
│SARS-CoV-2 │modificările │
│ │legislative în │
│ │vigoare la │
│ │momentul │
│ │respectiv │
└─────────────────────┴────────────────┘
Anexele nr. 1-11 fac parte integrantă din prezenta Metodologie. ANEXA 1 Model bilet trimitere către dispensarul TB Judetul ........... anul ..... luna .......... ziua ..... Localitatea ................... Unitatea sanitară ............. BILET DE TRIMITERE Către ......................... Numele ................ Prenumele ................ Sexul M/F în varsta de ....... ani, cu domiciliul în: Judetul ........... Localitatea .............. str. .................. nr. .... Diagnostic prezumptiv................ Motivul trimiterii................... Simptome ..................................... Semnatura şi parafa medicului .......................... ANEXA 2 Scrisoare metodologică medic de familie Trecerea la modelul de îngrijire a TB centrat pe pacient în ambulatoriu în România PROGRAMUL PILOT Supravegherea răspândirii tuberculozei în populaţie este una dintre preocupările prioritare ale sistemului de sănătate din România datorită incidenţei şi prevalenţei încă mari ale bolii şi riscului de transmitere a acesteia dacă nu este tratată. Deşi în ultimii 14 ani atât incidenţa, cât şi prevalenţa TB au scăzut constant în ţara noastră (nivelul indicatorilor sus-menţionaţi ne situează încă în rândul ţărilor cu incidenţă mare. Asistenţa primară reprezintă punctul de intrare şi piatra de temelie a multor sisteme de sănătate şi este baza îngrijirilor medicale centrate pe pacient. Aceasta constitute un punct crucial de contact între oameni şi sistemul de sănătate, deoarece răspunde unei game largi de nevoi de sănătate atât preventive cât şi curative. Metodologia de faţă îsi propune să prezinte etapele implicării medicului de familie în programul pilot. Prin programul pilot se urmăreste creşterea capacităţii dispensarului TB de a manageria, exclusiv în ambulator cazurile TB cu potenţial de contagiozitate redus. Se va derula în dispensarele TB din judeţele pilot începând cu luna aprilie 2021 (Bucureşti şi zonele limitrofe, Botoşani, Ialomiţa, Maramureş) Etapele implicării medicului de familie: I. Depistarea cazurilor (simptomatic TB, suspect TB, contacţi TB) Prin program se urmăreşte implicarea mai facilă a medicului de familie în acest proces. Direcţionarea pacientului către dispensar se va face prin completarea biletului de trimitere Tipuri de identificare a cazurilor de tuberculoză; clasificare a) Identificarea pasivă, la simptomatici - pacientul se prezintă din proprie initiaţivă la medic cu semne şi simptome sugestive de boală. În cazul TB sunt: 1 - tuse cu durată peste 2 săptămâni 2 - hemoptizie 3 - inapetenţă 4 - scădere ponderală 5 - astenie - sindrom febril/subfebrilitate 6 - transpiraţii nocturne Stetacustic pulmonar: în cele mai multe cazuri nu există modificări. Multe tuberculoze avansate putând fi clinic normale pulmonar. Se poate aplica dictonul: "ftizia incipientă nu se aude, ci se vede". Atenţie! Persoanele cu simptome cu o vechime de peste 2-3 săptămâni trebuie considerate ca potenţiali bolnavi de TB. b) Identificarea activă se realizează în rândul categoriilor considerate de risc c) Atenţie!: Apartenenţa unei persoane la unul din grupurile de risc trebuie să atragă atenţia medicului asupra posibilităţii diagnosticului de tuberculoză! II. Adresarea cazului către dispensarele TB Bucureşti (sector 4, 5, 6) - dspensarele TB din judeţele Botoşani, Ialomiţa şi Maramureş. Atenţie! Simptomaticul/Suspectul TB - va fi investigat în dispensarele TB (Bucureşti, Botoşani, Ialomiţa, Marmures) indiferent dacă are statut de asigurat sau nu, dacă aparţine acelui teritoriu sau provine din alte sectoare, din alte judeţe. – va fi inclus în circuitul de diagnostic şi tratament metodologie stabilite în acest sens în cadrul pilotului. – va primi scrisoare medicală şi reţetă compensată sau cu plata integral dacă se infirmă diagnosticul. III. Efectuarea anchetei epidemiologice Medicul de familie va fi implicat şi în efectuarea anchetei epidemiologice în condiţiile confirmării suspectului TB drept caz TB (caz index) şi în identificarea contacţilor conform normelor în vigoare IV. Administrarea şi monitorizarea evoluţiei sub tratament ● Administrare tratament sub directă observare a tuturor cazurilor ● Monitorizarea pacientului privind apariţia reacţiilor adverse la tratament şi trimite de urgenţă pacientul în dispensar unde va fi evaluată severitatea acestora şi decizia de management (în ambulator/internare). - Atenţie! ● Un suspect TB trebuie considerat contagios până la finalizarea investigaţiei diagnostice în urma căreia fie se stabileşte un alt diagnostic, fie se începe tratamentul antituberculos eficient, conform indicaţiilor antibiogramei (genotipice sau fenotipice). V. Educaţie şi comunicare privind boala şi măsuri de control a transmiterii infecţiei. Grupurile de risc pentru care se recomandă efectuarea activităţilor de screening ● Contacţii domiciliari şi alţi contacţi apropiaţi ai cazurilor identificate cu tuberculoză; ● Persoanele infectate HIV; ● Persoanele cunoscute cu condiţii medicale care cresc susceptibilitatea de îmbolnăvire prin tuberculoză: - Pacienţi ce primesc medicaţie imunosupresoare pe termen lung (tratamente cu agenţi biologici) – Pacienţi beneficiari ai unui de transplant de organe, în curs de tratament cronic imunosupresor; – Utilizatorii de droguri injectabile (UDI); – Pacienţi cu insuficienţă renală cronică, în curs de dializă; – Pacienţi cu diabet zaharat; – Pacienţi cu silicoză, mineri sau alte categorii de pacienţi expuşi la pulberi de siliciu; – Pacienţi cu gastrectomie sau by-pass jejunoileal; – Pacienţi subnutriţi; – Pacienţi cu boli pulmonare cronice, fumători; – Pacienţi cu antecedente de tuberculoză, cu tratamente antituberculoase incomplete (abandon terapeutic) sau soldate cu leziuni sechelare importante, cu potenţial evolutiv; – Persoane aparţinând unor categorii sociale defavorizate, cu adresabilitate sau acces scăzut la îngrijiri medicale: persoane fără adăpost, grupuri populaţionale ce trăiesc în comunităţi izolate, aglomerate (tabere de refugiaţi, emigranţi din zone cu endemie mare de tuberculoză, comunităţi etnice). ANEXA 3 Scrisoare metodologică pentru camera de gardă, CPU, UPU şi alte secţii clinice Stimaţi colegi, Vă informăm că începând cu aprilie 2021, Ministerul Sănătăţii împreună cu Institutul Marius Nasta, desfăşoară un program pilot ce urmăreşte creşterea rolului dispensarelor de pneumoftiziologie în diagnosticul suspecţilor şi tratamentul pacienţilor diagnosticaţi cu tuberculoză. Programul pilot este finanţat de către Fondul Global de Luptă împotriva SIDA, Tuberculozei şi Malariei şi este coordonat de Ministerul Sănătăţii şi Institutul Naţional de Sănătate Publică cu asistenţă tehnică oferită de Organizaţia Mondială a Sănătăţii. Pentru a creşte accesul simptomaticilor respiratori la diagnostic corect, de la Camera de Gardă/UPU vor fi îndrumaţi pentru evaluare către Dispensarele de Pneumoftiziologie ale sectoarelor 4, 5, 6 - pentru Bucuresti şi către dispensarele TB din judeţele Botoşani, Ialomiţa,şi Maramureş, următoarele categorii de persoane: - Suspecţii de tuberculoză care solicită consult la Camera de Gardă. – Contacţii cazurilor de tuberculoză – Pacienţi trimişi din alte servicii medicale sau sociale - camere de gardă, secţii medicale sau chirurgicale, cămine pentru bătrâni, adăposturi, azile, pentru care se solicită evaluarea ca urmare a unei suspiciuni de TB – Pacienţii aparţinând unor categorii la risc (infectaţi HIV, candidaţi la transplantul de organe sau celule stem, pacienţi cu afecţiuni autoimune în vederea administrării terapiei biologice) dacă acuză simptome sugestive pentru tuberculoză sau necesită investigaţii pentru infecţia tuberculoasă latentă. Suspecţii TB vor face programare personal, telefonic sau pe email iar dispensarul îi va programa la consult în maxim 3 zile lucrătoare. Datele de contact ale dispensarelor de pneumoftiziologie în care vor fi îndrumaţi suspecţii TB sunt prezentate mai jos:
┌─────────┬──────────────────────────────┬──────────┬────────────┬─────────────┐
│Dispensar│Email │Tel fix │Tel mobil │Adresa │
│TB │ │ │ │dispensarului│
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │+4021 │ │Şoseaua │
│Sector 4 │dispensar.s4@marius-nasta.ro │3371541 │+40770732088│Viilor 90, │
│ │ │ │ │sector 5 │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │+4021 │ │Str. Malcoci │
│Sector 5 │dispensar.s5@marius-nasta.ro │4235255 │+40770732300│nr 4, sector │
│ │ │ │ │5 │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│Sector 6 │dispensar.s6@marius-nasta.ro │+4021 │+40770732490│Intrarea │
│ │ │3140091 │ │Aurora 17E │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │0231/ │ │str. │
│Botoşani │dispensar@pneumobt.ro │584083 │ │Trandafirilor│
│ │ │ │ │nr 24, │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│Dorohoi │fiatzmp@yahoo.com │0231/ │ │B. Victoriei │
│ │ │613240 │ │nr 75, │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│Slobozia │tbcslobozia@gmail.com │0243236657│ │Str. Decebal,│
│ │ │ │ │Nr.3, │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │B-dul │
│Urziceni │urzitb@yahoo.com │0243254393│ │Republicii, │
│ │ │ │ │Nr.12 │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │Str. │
│Feteşti │Dispensartbc.fetesti@gmail.com│0243363290│ │Calarasi, │
│ │ │ │ │Nr.475 │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│Baia Mare│disptbbaiamare@yahoo.com │ │0752139624 │Str.Victor │
│ │ │ │ │Babes nr.34 │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│Sighetu │kramarika@yahoo.com │0262311541│ │Str.Avram │
│Marmaţiei│ │ │ │Iancu nr.22 │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│Vişeu de │ │ │ │Str │
│Sus │tbcviseu@yahoo.com │0262355884│ │Libertatii nr│
│ │ │ │ │46 │
├─────────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│Târgu │ │ │ │Str │
│Lăpuş │dispensarpftglapus@yahoo.com │0262384320│ │Tineretului │
│ │ │ │ │nr 911 │
└─────────┴──────────────────────────────┴──────────┴────────────┴─────────────┘
Vor fi internaţi în spital Institutul Marius Nasta doar pacienţii care au criterii de spitalizare, conform Normelor metodologice în vigoare, după cum urmează: - tuberculoza cu criterii de contagiozitate (examen microscopie directă din spută cu rezultat pozitiv mai mult de 1+) – identificarea la diagnostic de M Tb rezistentă prin metode genetice (rezistenţa la Rifampicina - Genexpert cu identificare de mutaţii rpoB) – forme severe de tuberculoză (insuficienţă respiratorie, hemoptizii importante, caşexie) – forme complicate de tuberculoză (empiem pleural, pneumotorax) – comorbidităţi asociate, atunci când nu pot fi manageriate în ambulatoriu (HIV, afecţiuni hepatice, boli renale, etc) – reacţii adverse la medicaţia antituberculoasă care nu pot fi controlate în ambulatoriu (afectare hepatică, psihopatii, reacţii alergice ?) – condiţii sociale sau alte situaţii identificate ce ar putea duce la abandon Pacienţii care necesită spitalizare se vor interna în secţiile de pneumoftiziologie, conform teritorializării existente; pacienţii care nu aparţin ca teritoriu de Institutul Marius Nasta pot fi internaţi pe secţiile desemnate ca extrateritoriale. ANEXA 4 Circuitul documentelor şi informaţiei în cadrul programului pilot
┌─────────────────┬──────────────┬───────────────┐
│Etapa │Activitatea │Documentaţia │
│ │ │completată │
├─────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │Registratorul │
│ │ │completează: │
│ │ │- Registrul │
│ │ │electronic │
│ │ │- Registrul de │
│ │ │suspecţi │
│ │ │- Eventual fişa│
│ │ │de identificare│
│ │- │(la cei care nu│
│ │Identificarea │au act valabil)│
│ │persoanei care│Pacientul │
│ │se prezintă la│completează: │
│ │Dispensar │- Consimţământ │
│ │- Verificarea │informat │
│ │documentelor │- Acord │
│ │de referire │prelucrare date│
│ │(bilet de │cu caracter │
│Prezentarea │trimitere, │personal │
│suspectului TB la│dacă este │- Chestionarul │
│Dispensarul de │cazul) │de screening │
│pneumoftiziologie│- │pentru simptome│
│ │Înregistrarea │Asistenta │
│ │în sistemul │completează: │
│ │informatic │- Formularul de│
│ │(Hipocrate) │solicitare │
│ │- │examen │
│ │Înregistrarea │radiologic, │
│ │în registrul │examen de spută│
│ │de suspecţi al│Medicul │
│ │Dispensarului │completează: │
│ │ │- Scrisoarea │
│ │ │medicală către │
│ │ │medicul de │
│ │ │familie/medicul│
│ │ │care i-a │
│ │ │adresat cazul │
│ │ │ce nu are │
│ │ │elemente de │
│ │ │suspiciune TB │
├─────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │Asistenta │
│ │ │completează: │
│ │ │- Formularul de│
│ │ │solicitare │
│ │- Iniţierea în│analize de │
│ │ambulatoriu a │sânge │
│ │tratamentului │Medicul │
│ │pentru │completează: │
│ │suspectul care│- Fişa de │
│ │are elemente │declarare a │
│ │clinice/ │cazului │
│ │imagistice/ │(înregistrarea │
│ │bacteriologice│în registrul │
│ │(genetic) de │electronic şi │
│ │tuberculoză │în registrul în│
│ │- Îndrumarea │format de │
│Reevaluarea │către spital a│hârtie) │
│suspectului după │cazului ce │- Fişa de │
│ce este │necesită │tratament │
│disponibil │investigaţii │- Scrisoare │
│rezultatul │suplimentare │medicală pentru│
│examenului de │sau este │medicul de │
│spută │eligibil de │familie │
│ │tratament în │- Anunţ către │
│ │spital │medicul │
│ │- Infirmarea │epidemiolog în │
│ │suspiciunii de│cazul focarelor│
│ │tuberculoză │cu peste 3 │
│ │dacă aceasta │cazuri sau în │
│ │nu este │colectivităţi │
│ │susţinută de │cu risc │
│ │elementele │- Bilet de │
│ │clinice/ │trimitere │
│ │imagistice/ │pentru │
│ │bacteriologice│internare │
│ │ │- Scrisoare │
│ │ │medicală către │
│ │ │medicul de │
│ │ │familie/medicul│
│ │ │trimiţător │
├─────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │Medicul │
│ │ │completează: │
│ │ │- Informaţiile │
│ │ │privind │
│ │ │comorbidităţi, │
│ │ │reacţii adverse│
│ │ │survenite în │
│ │ │cursul │
│ │ │tratamentului │
│ │ │în Fişa │
│ │ │individuală a │
│ │ │pacientului │
│ │ │- eventuale │
│ │ │bilete de │
│ │ │trimitere dacă │
│ │ │se impune │
│ │ │referirea │
│ │ │pacientului la │
│ │ │consulturi la │
│ │ │alte │
│ │ │specialităţi │
│ │ │Asistenta │
│ │ │înregistrează: │
│ │ │- Informaţii │
│ │ │privind │
│ │ │tratamentul │
│ │ │(data │
│Pe parcursul │Monitorizarea │iniţierii, │
│tratamentului │pacientului cu│fiecare priză │
│antituberculos │tuberculoză │de tratament │
│ │ │administrată/ │
│ │ │omisă în Fişa │
│ │ │de tratament │
│ │ │- │
│ │ │Investigaţiile │
│ │ │bacteriologice │
│ │ │în registrul │
│ │ │electronic şi │
│ │ │în registrul │
│ │ │format hard - │
│ │ │Formulare │
│ │ │pentru │
│ │ │referirea la │
│ │ │examente │
│ │ │bacteriologice,│
│ │ │sânge, Rx │
│ │ │Registratorul │
│ │ │înregistrează: │
│ │ │Fiecare │
│ │ │prezentare a │
│ │ │pacientului în │
│ │ │sistemul │
│ │ │informatic │
│ │ │Hipocrate │
│ │ │Auditul clinic │
│ │ │- verifica │
│ │ │documentatia │
├─────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │Medicul │
│ │ │completează: │
│ │ │- Categoria de │
│ │ │evaluare în │
│ │ │registrul │
│ │ │electronic şi │
│ │ │format pe │
│La încheierea │- Evaluarea │hârtie - │
│tratamentului │rezultatului │Scrisoare │
│antituberculos │tratamentului │medicală către │
│ │ │medicul de │
│ │ │familie │
│ │ │Auditul clinic │
│ │ │- verifica │
│ │ │documentatia │
│ │ │elaborată, │
│ │ │criteriile de │
│ │ │eligibilitate │
└─────────────────┴──────────────┴───────────────┘
ANEXA 5 Tipizat adresat poliţiei în cazul pacienţilor fără carte de identitate Operator de date cu caracter personal: ............. Către Politia Serviciul de Investigatii Criminale Compartimentul Urmariri În atentia Agent sef pr. ...................... Vă facem cunoscut ca în data de ................ un pacient/a fără acte de identitate. Datele de identitate sunt obţinute din ............ Nume prenume: ................ Data nasterii: ............... Locul nasterii: .............. Parinţii: tata .............., mama .............. Domiciliul legal: ............... Ultimul domiciliu: .............. CNP:.............. Ultimul buletin de identitate a fost eliberat de .............. la data de .............. Diagnosticul la internare este: .............. În urma investigatiilor efectuate s-a confirmat diagnosticul de la internare. Având în vedere cele relatate mai sus, vă rugam să ne sprijiniţi în identificarea cât mai urgentă a persoanei sus menţionate. Precizăm că datele obţinute vor fi folosite în conformitate cu Legea nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor, cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificările şi completările ulterioare Medic curant ANEXA 6 Consimţământul informat pentru consultaţia medicală Formular de exprimare a acordului pacientului informat 1. Datele pacientului Numele şi prenumele: Domiciliul/reşedinţa: 2. Reprezentantul legal al pacientului*) *) Se utilizează în cazul minorilor şi majorilor fără discernământ (pentru art. 8 alin. (3)-(5) din normele metodologice). Numele şi prenumele: Domiciliul/reşedinţa: Calitatea: 3. Actul medical (descriere) DA NU 4. Au fost furnizate pacientului următoarele informaţii în legătură cu actul medical: Date despre starea de sănătate Diagnostic Prognostic Natura şi scopul actului medical propus Intervenţiile şi strategia terapeutică propuse Beneficiile şi consecinţele actului medical, insistându-se asupra următoarelor: Alternative viabile de tratament şi riscurile acestora, insistându-se asupra următoarelor: Riscurile neefectuării tratamentului Riscurile nerespectării recomandărilor medicale DA NU 5. Consimţământ pentru recoltare Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea şi folosirea produselor biologice. 6. Alte informaţii care au fost furnizate pacientului Informaţii despre serviciile medicale disponibile Informaţii despre identitatea şi statutul profesional al personalului care îl va trata**). **) Identificat în tabelul cu personalul medical care îngrijeşte pacientul. Informaţii despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le respecte Pacientul a fost încunoştinţat că are dreptul la o a doua opinie medicală. 7. Pacientul doreşte să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate. I) Subsemnatul, (numele şi prenumele pacientului/reprezentantului legal) .............., declar că am înţeles toate informaţiile furnizate de către ............... (numele şi prenumele medicului/asistentului medical), doar informaţii adevărate şi îmi exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical. X .............. Data:....../........./........... Ora:......... Semnătura pacientului/reprezentantului legal care consimte informat la efectuarea actului medical II) Subsemnatul pacient/Reprezentant legal, ..................., declar că am înţeles toate informaţiile furnizate de către ...........(numele şi prenumele medicului/asistentului medical), şi enumerate mai sus, că mi s-au explicat consecinţele refuzului actului medical şi îmi exprim refuzul pentru efectuarea actului medical X .............. Data:....../........./........... Ora:......... Semnătura pacientului/reprezentantului legal care refuză efectuarea actului medical Tabel cu personalul medical care îngrijeşte pacientul .............. (numele şi prenumele pacientului)
┌──────┬───────────────┬───────────────┐
│Nr. │Numele şi │Statutul │
│crt. │prenumele │profesional │
├──────┼───────────────┼───────────────┤
│1. │ │ │
├──────┼───────────────┼───────────────┤
│2. │ │ │
├──────┼───────────────┼───────────────┤
│3. │ │ │
├──────┼───────────────┼───────────────┤
│4. │ │ │
└──────┴───────────────┴───────────────┘
ANEXA 7 Model Acord prelucrare date cu caracter personal pacient Stimate domn/Stimată doamnă, INSTITUTUL DE PNEUMOFTIZIOLOGIE "MARIUS NASTA", cu sediul în Bucureşti, Şos. Viilor nr. 90, sector 5, cod fiscal 4316180, cod IBAN: RO34TREZ70520F330800XXX deschis la Trezoreria sector 5 Bucureşti, în calitate de operator de date cu caracter personal cu nr. înregistrare 0028669, avand în vedere prevederile legislative, respectiv Legea nr. 677/2001 privind protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificările şi completările ulteriare, Regulamentul (UE) nr. 2016/679 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acetor date şi de abrogare a Directivei nr. 95/46/CE (Regulamentul general privind protecţia datelor- RGPD), aduce la cunoştinţă următoarele: Dintre datele dvs. cu caracter personal, noi prelucrăm următoarele: nume, prenume, CNP, nr. şi serie card identitate, card de asigurare de sănătate, număr de telefon, adresa de e-mail sau cea de corespondenţă, diagnostice medicale şi investigaţii efectuate. Prelucrăm aceste date în scopul furnizării de servicii medicale, al raportării şi decontării acestor servicii de către Casa de Asigurări a Municipiului Bucureşti sau din bugetele programelor naţionale de sănătate finanţate de Ministerul Sănătăţii. Alte scopuri în care datele dvs. cu caracter personal pot fi prelucrate sunt raportări epidemiologice şi evidenţe ale serviciilor conexe (asistenţa psihologică, asistenţă socială, stimulente şi beneficii) finanţate din alte surse cum ar fi fonduri publice sau private în cadrul unor programul pilote sau raportări către Direcţia de Sănătate Publică a Municipiului Bucureşti în scopul dezvoltării de politici publice în sănătate. Vă informăm că aveţi următoarele drepturi: de acces, de stergere a datelor cu caracter personal furnizate, la rectificare, la restricţionarea prelucrării, la opoziţie, la portabilitatea datelor, de a depune plângere la autoritatea de supraveghere. - dreptul de a obţine din partea Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" o confirmare că prelucrează datele dvs. cu caracter personal şi de a avea acces la acestea (dreptul de acces); – dreptul de a rectifica sau completa datele cu caracter personal inexacte sau incomplete (dreptul la rectificare); – dreptul la ştergerea datelor ("dreptul de a fi uitat"); – dreptul de a obţine restricţionarea prelucrării (dreptul la restricţionarea prelucrării); – dreptul de a vă opune prelucrării datelor dvs. cu caracter personal în scop publicitar; – dreptul de a depune plângere la autoritatea de supraveghere; – dreptul de a primi datele cu caracter personal prelucrate de Institutul de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" sau de a solicita acestuia să le transmită unui alt operator (dreptul la portabilitatea datelor). Dacă doriţi să contactaţi responsabilul cu protecţia datelor (DPO) cu privire la prelucrarea datelor dvs. cu caracter personal de către Institutul de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" sau partenerii acestora, puteţi scrie un mesaJ la adresa de e-mail dpo@marius-nasta.ro, sau dacă doriţi pe cale postală, adresaţi solicitarea dvs. la sediul din Şoseaua Viilor, nr. 90, sector 5, cod 050159, cu menţiunea "in atenţia responsabilului cu protecţia datelor cu caracter personal". Prin prezenta vă exprimaţi acordul pentru colectarea şi prelucrarea datelor dvs. cu caracter personal în scopurile menţionate mai sus şi confirmaţi că aţi luat la cunostinţă drepturile dvs. cu privire la aceste date. Numele ............. Data ........... Semnatura pacient/reprezentant legal ANEXA 8 Chestionar de simptome pentru suspectul TB CHESTIONAR DATE MEDICALE PENTRU SUSPECT TB Nume şi prenume .................. CNP ...................... Domiciliu Judeţ/sector ................ localitate ................ strada ................... nr. ........ bl. ....... Scara ..... apart. .... Telefon ........... fix şi/sau mobil ................. Încercuiţi răspunsul corect: Aţi mai avut vreodată tuberculoză? Da Nu Are sau a avut cineva în familie tuberculoză? Da Nu Are sau a avut cineva dintre cunoscuţi tuberculoză? Da Nu Sunteţi fumător? Da Nu Am fost Consumator alcool? Da Nu Uneori Consumator de droguri? Da Nu Uneori Aveţi : Tuse? Da Nu Expectoraţie (spută)? Da Nu Hemoptizie (sânge în spută)? Da Nu Durere în piept/spate? Da Nu Respiraţie grea? Da Nu Scădere în greutate? Da Nu Scăderea poftei de mancare? Da Nu Oboseală? Da Nu Transpiraţii? Da Nu Altele? Da Nu Boli cunoscute: ......................... Ce boală? ............................ Alte tratamente pe care le luaţi de multă vreme? ............................. Sunteţi însărcinată? Da Nu Data Semnătura ............... ANEXA 9 Evaluarea bacteriologica pentru micobacterium tuberculosis Evaluarea bacteriologică pentru Micobacterium Tuberculosis include următoarele analize care se lucrează din acelaşi specimen de spută recoltat (flacon spută): - examen microscopie pentru MTb prin colorare auramina rodamina (rezultat disponibil în 24-48 ore) – însămânţare cultura pe mediu lichid MGIT 960 (rezultat disponibil în 7-21 zile) – însămânţare cultura pe mediu solid Lowenstein Jenssen (rezultat disponibil în 21-60 zile) În cazul în care se obţine cultura pozitiva pentru Micobacterium tuberculosis, se trece la etapa următoare, după cum urmează: - testare la medicamente antituberculoase pe mediu solid (antibiograma ABG) pentru Izoniazida şi Rifampicina (serie scurta) (rezultat disponibil după 30 zile din momentul însămânţării pe mediu cu antibiotic) – testare la medicamente antituberculoase pe mediu lichid (antibiograma ABG) pentru Izoniazida, Rifampicina, Streptomicina şi Etambutol, eventual şi Pirazinamida (rezultat disponibil dupa 7-21 zile din momentul însămânţării pe medii cu antibiotice) ● investigaţia se adresează pacienţilor suspecţi cu aspect radiografic pulmonar modificat în prezenţa sau în absenţa unei simptomatologii sugestive – Test Genexpert (identificare de ADN specific MTb cu identificare de mutaţii specifice pentru rezistenţa la Rifampicina prin mutaţii la nivel rpoB ● Tuturor pacienţilor la care se decide iniţierea tratamentului antituberculos ● Suspecţii de tuberculoza care sunt contacţi cu cazurile rezistente, ● Orice suspiciune de reactivare (un tratament anterior TB), ● Orice suspiciune de tuberculoză la pacienţii HIV pozitivi ● Orice suspiciune de tuberculoză la pacienţii din categoriile de risc pt TB (diabet, imunodepresii, neoplazii, ciroza hepatică, insuficienţa renală) Rezultatul testului va fi disponibil în cel mult 24 ore de la iniţierea testului. În cazul suspecţilor spitalizaţi în alte servicii rezutatul testului Genexpert va fi transmis de către medicul pneumolog din dispensar care a consultat cazul, medicului solicitant imediat după obţinerea rezultatului. Fig. 1 Creşterea duratei de obţinere a rezultatului pentru identificarea M TB (a se vedea imaginea asociată) Stabilirea diagnosticului de certitudine pentru tuberculoză este aportul bacteriologiei pentru MTb, nu este însă obligatorie aşteptarea tuturor rezultatelor menţionate mai sus. Tabel 1 - rezultate bacteriologice posibile cu alternative de iniţiere tratament antituberculos
┌──┬──────────────┬───────────────┬──────────────┬─────────────────┐
│ │ │ │ │Iniţiere │
│Nr│Analiza │Rezultat │Atitudine │tratament │
│ │bacteriologică│posibil │terapeutică │(ambulatoriu sau │
│ │ │ │ │spital) │
├──┼──────────────┼───────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ │ │MTb identificat│ │Ambulatoriu sau │
│ │ │fără rezistenţă│Regim standard│spital │
│ │ │RMP │ │ │
│ │ ├───────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ │ │MTb identificat│Tratament │Spital (secţia TB│
│ │ │cu rezistenţă │individualizat│MDR) │
│ │ │RMP │ │ │
│1 │Genexpert ├───────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ │ │Fără │ │ │
│ │ │identificare │regim standard│Ambulatoriu │
│ │ │MTb │ │ │
│ │ ├───────────────┼──────────────┴─────────────────┤
│ │ │Fără │ │
│ │ │identificare │FĂRĂ tratament antituberculos │
│ │ │MTb │ │
├──┼──────────────┼───────────────┼──────────────┬─────────────────┤
│ │ │Negativ │Regim standard│Ambulatoriu sau │
│ │ │ │ │spital* │
│ │ ├───────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ │Ex microscopie│ │ │De preferat în │
│2 │directă │Pozitiv (de la │ │spital dacă nu │
│ │ │câţiva baar la │Regim standard│există │
│ │ │+++ maximun) │ │posibilitate de │
│ │ │ │ │izolare la │
│ │ │ │ │domiciliu │
├──┼──────────────┼───────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ │ │Necrescută la │ │ │
│ │ │maximum de zile│ │ │
│ │ │(60 zile solid │Regim standard│Ambulatoriu │
│ │ │- 30 zile │ │ │
│ │ │lichid) │ │ │
│ │Cultura pe ├──────────────┬┴──────────────┴─────────────────┤
│3 │mediu solid/ │Necrescută la │ │
│ │lichid │maximum de │ │
│ │ │zile (60 zile │FĂRĂ tratament antituberculos │
│ │ │solid - 30 │ │
│ │ │zile lichid) │ │
│ │ ├──────────────┼──────────────┬──────────────────┤
│ │ │Pozitivă │Regim standard│Ambulatoriu sau │
│ │ │ │ │spital*) │
├──┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────────┤
│ │ │Sensibilitate │Regim standard│Ambulatoriu │
│ │Antibiograma │HIN şi RMP │ │ │
│4 │pe mediu solid├──────────────┼──────────────┼──────────────────┤
│ │sau lichid │Rezistentă RMP│Tratament │Spital (secţia TB │
│ │ │ │individualizat│MDR) │
└──┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────────┘
*) dacă sunt prezente criterii de spitalizare Pentru formele de tuberculoză extrapulmonară se vor preleva produse biologice care ar putea duce la identificarea de MTb sau ar putea sugera etiologia tuberculoasă (lichid cefalorahidian, lichid pleural, lichid peritoneal, lichid pericardic etc.) sau produse bioptice (care se păstrează în ser fiziologic care acoperă produsul, nu în soluţii alcoolice). Aceste analize nu sunt efectuate în mod uzual în ambulatoriu, ele se prelevează în cadrul spitalizărilor de zi/continue şi apoi se trimit pentru analize suplimentare. Diagnosticul pentru formele extrapulmonare de tuberculoză (meningocerebrală, pleurală, pericardică, peritoneală, intestinală, ganglionară, osteoarticulară, genitourinary etc.) se stabileşte în cadrul unei spitalizări, dar iniţierea tratamentului antituberculos se poate face în regim ambulatoriu în absenţa criteriilor de spitalizare. ANEXA 10 Fişa de reacţii adverse (RA)
┌──────────┬───────────┬───────────┬──────────┬──────────┐
│ │ │Acţiune │Rezultatul│ │
│Severitate│Relaţionare│luată │reacţiei │RA │
│ │cu DOT │referitor │adverse │serioasă │
│ │ │la DOT │ │ │
├──────────┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │1 = nici │1*) = │ │
│ │ │una │rezolvare │ │
│ │1 = fără │2 = │fără │1 = DA │
│1 = uşoară│legatură │întrerupere│efecte │(necesită │
│2 = │2 = │DOT │2*) = │internare)│
│moderată │legătură │3 = scădere│rezolvare │2 = NU │
│3 = severă│posibilă/ │doză │cu efecte │(rezolvată│
│ │probabilă │4 = │3 = "on │în │
│ │ │modificare │going" │dispensar)│
│ │ │schema DOT │4 = │ │
│ │ │ │necunoscut│ │
└──────────┴───────────┴───────────┴──────────┴──────────┘
┌─────────┬─────┬─────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────┬────────┐
│Tipul de │ │Data stop│ │ │Acţiune │ │ │
│eveniment│Data │("C" = │Severitate│Relaţionare│luată │Rezultatul│RA │
│advers │start│dacă │ │cu DOT │referitor│RA │serioasă│
│ │ │continuă)│ │ │la DOT │ │ │
├─────────┼─────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴─────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────┴────────┘
*) = efectul este reprezentat de introducerea unor medicamente suplimentare pentru rezolvarea R ANEXA 11 Schema metodelor de diagnostic şi monitorizare la nivel de medic pneumolog
┌─────────────┬──────────────┬───────────┬──────┬───────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐
│ │ │ │ │Vizita │ │ │Vizita│ │Vizita│ │Vizita│
│ │ │ │Vizita│2 (după│Vizita│Vizita│5 │Vizita│7 │Vizita│9 │
│ │ │ │1 │3-4 │3 (T0)│4 (T2)│(T3*) │6 (T4)│(T5*) │8 (T6)│(T8*) │
│ │ │ │ │zile) │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │contact │ │x │ │x │x │x │x │x │x │x │
│ │anterior cu TB│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Anamneza │comorbidităţi │ │x │ │x │x │x │x │x │x │x │
│ ├──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │alergii │ │x │ │x │x │x │x │x │x │x │
│ │medicamentoase│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Examen clinic│ │ │x │ │x │x │x │x │x │x │x │
├─────────────┼──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Chestionar │ │ │x │ │x │x │x │x │x │x │x │
│simptome │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Radiografia │ │ │x │ │x │x │x │x │x │x │x │
│pulmonară │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │microscopie │ │x │x │x │x │x │x │x │x │x │
│ ├──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │cultura mediu │ │+/- │x │+/- │+/- │+/- │+/- │+/- │+/- │+/- │
│ │lichid │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │cultura mediu │ │x │x │x │x │x │x │x │x │x │
│ │solid │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ABG mediu │ │x │x │x │x │x │x │x │x │x │
│ │solid │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ABG mediu │ │+/- │x │ │ │ │ │ │ │ │
│Bacteriologie│lichid │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│BK: ├──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│spută │ │toţi cărora│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│spălătură │ │se decide │x │x │ │ │ │ │ │ │ │
│bronşică │ │iniţierea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│aspirat │ │DOT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│bronşic │ ├───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│alte produse │Test Genexpert│Suspecţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│biologice: │ │de TB care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│-- lichid │ │sunt │+/- │+/- │ │ │ │ │ │ │ │
│pleural │ │contacţi cu│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│-- LCR │ │cazurile │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│-- urină │ │rezistente,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ │Suspiciune │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de │+/- │+/- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │reactivare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │TB, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ │Suspiciune │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de TB la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │pacienţii │+/- │+/- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │HIV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │(+) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │Test LPA │ │+/- │+/- │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Alte teste │TCT │ │+/- │+/- │ │ │ │ │ │ │ │
│diagnostice ├──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│(ITBL) │IGRA │ │+/- │+/- │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│CT/RMN │ │ │+/- │+/- │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Produse │ │ │+/- │Second │ │ │ │ │ │ │ │
│bioptice │ │ │ │opinion│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │Hemoleucograma│ │x │ │x │x │x │x │x │x │x │
│ ├──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │VSH │ │x │ │x │x │x │x │x │x │x │
│ ├──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Analize de │ │TGO, TGP, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│sânge │Biochimie │glicemie, │x │ │x │x │x │x │x │x │x │
│ │ │uree, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │creatinina │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │Testare HIV │ │x │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Tratament DOT│ │ │x │x │x │x │x │x │x │x │x │
├─────────────┼──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Reacţii │ │ │ │ │+/- │+/- │+/- │+/- │+/- │+/- │+/- │
│adverse │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Complicaţii │ │ │ │ │+/- │+/- │+/- │+/- │+/- │+/- │+/- │
├─────────────┼──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Spitalizare │ │ │+/- │+/- │+/- │+/- │+/- │+/- │+/- │+/- │+/- │
├─────────────┼──────────────┼───────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Evaluare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │x │x │
│finală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────┴──────────────┴───────────┴──────┴───────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘
+/- = acolo unde este cazul; *) = cazurile cu retratament -----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
