┌────┬───┬────────┬────────┬────────┬─────────────┬────────────────┬───────────┬─────────┬───┬──────────┬─────────┐
│ │ │ │ │ │ │Loc actual de │Centrul │Nr. │ │ │Acordul │
│ │ │Domeniul│Nume, │ │Universitatea│muncă │universitar│chitanţei│ │Observaţii│pentru │
│Nr. │DSP│(M, D, │iniţiala│Promoţia│de medicină │ │în care │de plată │CNP│privind │folosirea│
│crt.│ │F) │tatălui,│ │şi farmacie ├───────┬────────┤solicită să│a taxei │ │starea de │numelui │
│ │ │ │prenume │ │absolvită │Funcţia│Unitatea│susţină │de │ │sănătate │pe │
│ │ │ │ │ │ │ │ │concursul │concurs │ │ │internet │
└────┴───┴────────┴────────┴────────┴─────────────┴───────┴────────┴───────────┴─────────┴───┴──────────┴─────────┘