┌────┬─────────────┬──────────┬──────────┬────────────────────┬────────────────────────┬─────────────┬───────┬───┬───┬───┬───┬───┐
│Nr. │ Data de │Numele şi │ Actul de │Semnătura zilierului│Semnătura zilierului │Domeniul de │Nr. de │ A │ B │ C │ D │ E │
│crt.│desfăşurare │prenumele │identitate│pentru asumarea pe │la începerea activităţii│activitate │ ore │ │ │ │ │ │
│ │a activităţii│zilierului│ şi CNP │propria răspundere │ după efectuarea │principal sau│lucrate│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │că starea sănătăţii │instruirii în domeniul │secundar; │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ sale îi permite │securităţii şi sănătăţii│locul │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ desfăşurarea │ în muncă │executării │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ activităţii │ │activităţii │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼──────────┼──────────┼────────────────────┼────────────────────────┼─────────────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │11 │12 │13 │
└────┴─────────────┴──────────┴──────────┴────────────────────┴────────────────────────┴─────────────┴───────┴───┴───┴───┴───┴───┘