┌─────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│ Beneficiarul: │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ Banca: │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ Numãrul contului: │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ Contul deţinãtorului │ │
│ (dacã este diferit de beneficiar): │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
──────────────────