┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Informaţii de bază referitoare la protecţia depozitului │
├─────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤
│Depozitele constituite la (a se insera denumirea │ │
│instituţiei de credit) sunt protejate de către: │[a se insera denumirea SGD relevante]*1) │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Plafon de acoperire: │Echivalentul în lei al sumei de 100.000 EUR per │
│ │deponent per instituţie de credit*2) [după caz:] │
│ │Următoarele mărci aparţin instituţiei dumneavoastră │
│ │de credit [a se insera toate mărcile care │
│ │funcţionează pe baza aceleiaşi licenţe]. │
│ │Valoarea minimă de la care se plătesc compensaţii │
│ │pentru depozitele aferent cărora nu a avut loc nicio│
│ │tranzacţie în ultimele 24 de luni este [a se insera │
│ │valoarea minimă corespunzătoare]. │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Dacă aveţi mai multe depozite plasate la aceeaşi │Toate depozitele plasate la aceeaşi instituţie de │
│instituţie de credit: │credit sunt "agregate" şi cuantumul total este supus│
│ │plafonului de acoperire stabilit la echivalentul în │
│ │lei al sumei de 100.000 EUR*2). │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Dacă aveţi un cont comun cu altă persoană (alte │Se aplică plafonul de acoperire stabilit la │
│persoane): │echivalentul în lei al sumei de 100.000 EUR separat,│
│ │pentru fiecare deponent*3). │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Perioada de punere la dispoziţie a compensaţiilor│7 zile lucrătoare*4) [a se înlocui cu un alt termen │
│cuvenite în caz de indisponibilizare a │dacă este cazul] │
│depozitelor plasate la instituţia de credit: │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Moneda de plată a compensaţiei: │RON │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Date de contact: │[a se insera datele de contact ale SGD relevante │
│ │(adresă, telefon, e-mail etc.)] │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Informaţii suplimentare: │[a se insera site-ul web al SGD relevante] │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Confirmare de primire de către deponent: │ │
├─────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┤
│Informaţii suplimentare (toate informaţiile de mai jos sau o parte din acestea) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘