┌──────────────────────┬───────────────┐
│ROMÂNIA │ │
│MINISTERUL APĂRĂRII │ │
│NAŢIONALE │ │
│……………………………………………… │NECLASIFICAT │
│(denumirea structurii)│Exemplarul nr. │
│………………………………………………. │…….. │
│(ziua, luna, anul) │ │
│Nr. ……………………… │ │
│………………………………………………… │ │
│(localitatea) │ │
└──────────────────────┴───────────────┘
┌──────────┬───────────────────────────┐
│ │Semnătura ………………………… │
│Data: │C.I./B.I. seria ………. nr. │
│……………… │……….., │
│ │eliberat(ă) de ……………………….. │
│ │la data de …………………………….. │
└──────────┴───────────────────────────┘