───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Semnãtura Numele Prenumele Data Denumirea Seria Numãrul Domiciliul/
crt. naşterii actului de actului actului Reşedinţa
identitate de de (str., nr.,
identitate identitate comuna/
oraşul/
municipiul,
sectorul/
judeţul)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────