┌┬────────┬─────────┬──────┬─────────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
││Nr. crt.│Semnătura│Numele│Prenumele│Data naşterii│Denumirea actului de identitate│Seria actului de identitate│Numărul actului de identitate│Domiciliul/ Reşedinţa (str., nr., comuna/oraşul/ municipiul, sectorul/judeţul)│
├┼────────┼─────────┼──────┼─────────┼─────────────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├┼────────┼─────────┼──────┼─────────┼─────────────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├┼────────┼─────────┼──────┼─────────┼─────────────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├┼────────┼─────────┼──────┼─────────┼─────────────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
└┴────────┴─────────┴──────┴─────────┴─────────────┴───────────────────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌┬────────┬────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
││ │ CANDIDAŢI │ │
├┤Nr. crt.├──────┬─────────┤*1)........................................... .............................................│
││ │Numele│Prenumele│ │
├┼────────┼──────┼─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├┼────────┼──────┼─────────┤ │
├┼────────┼──────┼─────────┤ │
├┼────────┼──────┼─────────┤ │
├┼────────┼──────┼─────────┤ Spaţiu pentru aplicarea ştampilei "votat" │
├┼────────┼──────┼─────────┤ │
├┼────────┼──────┼─────────┤ │
├┼────────┼──────┼─────────┤ │
└┴────────┴──────┴─────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘