I. Subsemnata(ul),
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Nume şi prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Adresa Str. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
Nr. └─┴─┴─┴─┘ Bl. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Sc. └─┴─┘ Ap. └─┴─┴─┘ Sector └─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Mun./oraş └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
com./sat └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Judeţul └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Telefon └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Fax └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
E-mail _____________________
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Actul de identitate └─┴─┴─┘ Seria └─┴─┴─┘ Nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Emis de └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Vã rog sã-mi aprobaţi RECALCULAREA indemnizaţiei pentru creşterea copilului
în conformitate cu prevederile legale în vigoare.
II. Copilul/copiii în întreţinere pentru care primesc în prezent
indemnizaţia este/sunt:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Nume şi prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Act de identitate/ └─┴─┴─┘ Seria └─┴─┴─┘ Nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
act doveditor
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Nume şi prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Act de identitate/ └─┴─┴─┘ Seria └─┴─┴─┘ Nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
act doveditor
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. Nume şi prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Act de identitate/ └─┴─┴─┘ Seria └─┴─┴─┘ Nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
act doveditor
Data Semnãtura solicitantului
____________ ________________________
┌───┬───────────────────────────────────────┬────────────────┬───────────────┐
│Nr.│ Luna │Tipul venitului │ Venitul │
│crt│ │(salariu net, │ realizat │
│ │ │indemnizaţie │(salariul net) │
│ │ │şomaj, │ - valoarea - │
│ │ │indemnizaţie │ │
│ │ │concediu │ │
│ │ │medical etc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 1.│ Luna ........ anul .......... │ │ │
│ │ (luna naşterii copilului) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 2.│ Luna ........ anul .......... │ │ │
│ │ (luna anterioarã lunii naşterii │ │ │
│ │ copilului) │ │ │
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 3.│ Luna ........ anul .......... │ │ │
│ │ (a 2-a lunã anterioarã lunii naşterii │ │ │
│ │ copilului) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 4.│ Luna ........ anul .......... │ │ │
│ │ (a 3-a lunã anterioarã lunii naşterii │ │ │
│ │ copilului) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 5.│ Luna ........ anul .......... │ │ │
│ │ (a 4-a lunã anterioarã lunii naşterii │ │ │
│ │ copilului) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 6.│ Luna ........ anul .......... │ │ │
│ │ (a 5-a lunã anterioarã lunii naşterii │ │ │
│ │ copilului) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 7.│ Luna ........ anul .......... │ │ │
│ │ (a 6-a lunã anterioarã lunii naşterii │ │ │
│ │ copilului) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 8.│ Luna ........ anul .......... │ │ │
│ │ (a 7-a lunã anterioarã lunii naşterii │ │ │
│ │ copilului) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 9.│ Luna ........ anul .......... │ │ │
│ │ (a 8-a lunã anterioarã lunii naşterii │ │ │
│ │ copilului) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│10.│ Luna ....... anul .......... │ │ │
│ │ (a 9-a lunã anterioarã lunii naşterii │ │ │
│ │ copilului) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│11.│ Luna ....... anul .......... │ │ │
│ │ (a 10-a lunã anterioarã lunii naşterii│ │ │
│ │ copilului) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤
│12.│ Luna ....... anul .......... │ │ │
│ │ (a 11-a lunã anterioarã lunii naşterii│ │ │
│ │ copilului) │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────┴────────────────┴───────────────┘