┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Codul de identificare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ ┌───────────────────────────────────────────────────┐ │
│Denumirea │ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│Domiciliul fiscal │
│ │
│ ┌───────────┐ ┌───────────┐ ┌──────────────┐ │
│Judeţul │ │ Localitatea │ │ Strada │ │ │
│ └───────────┘ └───────────┘ └──────────────┘ │
│ │
│ ┌───┐ ┌───────┐ ┌───┐ ┌──────────┐ │
│Ap. │ │ Codul poştal │ │ Sectorul │ │ Telefon │ │ │
│ └───┘ └───────┘ └───┘ └──────────┘ │
│ │
│ ┌───────────┐ ┌───────────────────┐ │
│Fax │ │ E-mail │ │ │
│ └───────────┘ └───────────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌───────────────────────────────────────────────────┐ │
│Titlul proiectului │ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ┌────────────────────────────────────────┐ │
│Numele programului operaţional │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Axa prioritarã │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ┌────────────────────────────────────────┐ │
│Domeniul major de intervenţie │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ┌────────────────────────────────────────────┐ │
│Data depunerii proiectului │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬───────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │ Achiziţia │Scopul achiziţiei/Activitatea prevãzutã în cadrul│
│crt.│ │ proiectului*1) │
├────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
└────┴───────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
*1) Atenţie! Se va completa cu aceleaşi informaţii corespunzãtoare din
cererea de finanţare.
┌──────────────┐
Numele şi prenumele*): │ │ ┌────────────┐
└──────────────┘ Semnãtura şi ştampila │ │
┌──────────────┐ └────────────┘
Funcţia: │ │
└──────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Codul de identificare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ ┌───────────────────────────────────────────────────┐ │
│Denumirea │ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│Domiciliul fiscal │
│ │
│ ┌───────────┐ ┌───────────┐ ┌──────────────┐ │
│Judeţul │ │ Localitatea │ │ Strada │ │ │
│ └───────────┘ └───────────┘ └──────────────┘ │
│ │
│ ┌───┐ ┌───────┐ ┌───┐ ┌──────────┐ │
│Ap. │ │ Codul poştal │ │ Sectorul │ │ Telefon │ │ │
│ └───┘ └───────┘ └───┘ └──────────┘ │
│ │
│ ┌───────────┐ ┌───────────────────┐ │
│Fax │ │ E-mail │ │ │
│ └───────────┘ └───────────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌───────────────────────────────────────────────────┐ │
│Titlul proiectului │ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ┌────────────────────────────────────────┐ │
│Numele programului operaţional │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Axa prioritarã │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ┌────────────────────────────────────────┐ │
│Domeniul major de intervenţie │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ┌────────────────────────────────────────────┐ │
│Data depunerii proiectului │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ┌────────────────────────────────────────────┐ │
│Cod SMIS proiect │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬───────────┬─────────────┬───────────────┬────────┬──────────┐
│Nr. │Nr. şi data│ Denumirea │Codul de înre- │Valoarea│ Din care │
│crt.│ facturii │furnizorului/│gistrare în │facturii│ valoare │
│ │ │prestatorului│scopuri de TVA │ │ TVA │
│ │ │ │al furnizorului│ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴─────────────┴───────────────┴────────┴──────────┘
┌──────────────┐
Numele şi prenumele*): │ │ ┌────────────┐
└──────────────┘ Semnãtura şi ştampila │ │
┌──────────────┐ └────────────┘
Funcţia: │ │
└──────────────┘
┌──────────────┐
Numele şi prenumele**): │ │ ┌────────────┐
└──────────────┘ Semnãtura şi ştampila │ │
┌──────────────┐ └────────────┘
Funcţia: │ │
└──────────────┘