┌─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┬─────────┐
│ │Categoria de poluare, │ │
│ │ conform anexei II │Inflama- │
│ │ la Convenţia │bilitate │
│ │ MARPOL 73/78 │ │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│Acid acetic (soluţie apoasã) │ C (D) │ Da │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│Acid formic (soluţie apoasã) │ D │ Da │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│Acid clorhidric │ D │ Nu │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│Amestecuri clorhidrice-fluorhidrice care │ │ │
│conţin 3% acid clorhidric sau mai puţin │ D │ Nu │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│Acid sulfuric │ C │ Nu │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│Toluen │ C │ Da │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│Xilen │ C │ Da │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│Soluţie de bromurã de zinc │ (A) │ Nu │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│Dioxid de carbon lichid │ N/A │ Nu │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────────┤
│Azot lichid │ N/A │ Nu │
└─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┴─────────┘
sub autoritatea Guvernului
.............................................................
(numele oficial complet al ţãrii)
de cãtre
........................................................................
(titlul oficial complet al persoanei competente sau al organizaţiei
recunoscute de cãtre Administraţie)
┌─────────────┬────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┐
│ Numele navei│Numãrul sau literele│ Portul de │ │ │
│ │ distinctive │înmatriculare│ Tonajul brut│ Deadweightul│
├─────────────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
└─────────────┴────────────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┘
┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│ Produse *1), *2) │ Condiţii de transport (numãrul tancurilor etc.)│
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤
│* Continuare în suplimentul 1, cu semnãtura şi data pe foile suplimentare. │
│Numerele tancurilor menţionate în aceastã listã sunt identificate în │
│suplimentul 2, cu semnãtura şi data pe planul tancului. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Inspecţia anualã: Semnat: ................................
(semnãtura persoanei oficiale autorizate)
Locul: ....................................
Data: .....................................
(sigiliul sau ştampila autoritãţii, dupã caz)
Inspecţia anualã*/intermediarã*: Semnat: .......................
(semnãtura persoanei oficiale autorizate)
Locul: ..................................
Data: ..................................
(sigiliul sau ştampila autoritãţii, dupã caz)
Inspecţia anualã*/intermediarã*: Semnat: ............................
(semnãtura persoanei oficiale autorizate)
Locul: ..................................
Data: ...................................
(sigiliul sau ştampila autoritãţii, dupã caz)
Inspecţia anualã: Semnat: .................................
(semnãtura persoanei oficiale autorizate)
Locul: ..................................
Data: ...................................
(sigiliul sau ştampila autoritãţii, dupã caz)
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Produse │ Condiţii de transport │
│ │ (numerele tancurilor etc.) │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
Data ............................ .................................
(identicã cu aceea din certificat) (semnãtura autoritãţii oficiale
care emite certificatul şi/sau
sigiliul acesteia)