UNITATEA EMITENTĂ
FIŞĂ DE PENSIE
Exemplarul nr. ......
PARTEA I
NR. ...../.......
┌──┐
│1 │
└──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─────────────────────┐ ┌────┐ ┌─────────────────────────────┐│
│Domnul/Doamna │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────┘ └────┘ └─────────────────────────────┘│
│ │
│ ┌─────────────────────────┐ │
│având codul numeric personal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────────┘ │
│ S A A L L Z Z N N N N N C │
│ │
│ ┌─────────────────────────┐ ┌──────────────┐ │
│domiciliat(ă) în │ │judeţul/sectorul│ │ │
│localitatea └─────────────────────────┘ └──────────────┘ │
│ │
│ ┌─────────────────┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ │
│strada │ │ nr.│ │ bloc │ │ scara │ │ etaj │ │ap.│ │ │
│ └─────────────────┘ └───┘ └───┘ └───┘ └───┘ └───┘ │
│ │
│ ┌──────┐ ┌─────┐ │
│cod poştal │ │ oficiul poştal │ │ posesor/posesoare al (a) actului de│
│ └──────┘ └─────┘ identitate │
│ │
│ ┌─────┐ ┌─────┐ ┌───────────────┐ ┌────────┐ │
│seria │ │ nr. │ │ eliberat de │ │ la data de │ │ │
│ └─────┘ └─────┘ └───────────────┘ └────────┘ │
│ │
│ ┌───────────┐ ┌──────────────────┐│
│născut(ă) la data de │ │ în localitatea/judeţul │ ││
│ └───────────┘ └──────────────────┘│
│ │
│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────┐ │
│fiul(fiica) lui │ │ şi al (a) │ │ │
│ └────────────────┘ └──────────────────┘ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
PARTEA a II-a
┌──┐
│2 │
└──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Militarul/poliţistul/funcţionarul public cu statut special din Administraţia │
│Naţională a Penitenciarelor a fost trecut în rezervă/încetat raporturile de │
│serviciu conform___________________________________________ │
│ │
│ ┌───────────────────────────────┐ │
│număr____________ din _________ la data de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────────┘ │
│ z z l l a a a a │
│ │
│prin aplicarea prevederilor art. _____ litera _____ din statutul cadrelor │
│ │
│militare/poliţistului şi funcţionarului public cu statut special din │
│ │
│Administraţia Naţională a Penitenciarelor │
│ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│arma │ │ │
│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐ │
│având gradul militar/profesional │ │ │
│ └──────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│Decorat cu ____________________________________________________________ │
│(se va anexa copia brevetului/atestatului de conferire sau adeverinţei) │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│3 │
└──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Motivul trecerii în rezervă/direct în retragere/încetării raporturilor de │
│serviciu │
│_________________________________________________________________________ │
│ │
│ │
│_________________________________________________________________________ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┐
│4 │
└──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Date privind situaţia medico-militară │
│ │
│Gradul de invaliditate _____________________________________ │
│ ┌───┐ │
│Cauza invalidităţii a. accidente de muncă şi boli profesionale, │ │ │
│ conform legii ├───┤ │
│ b. neoplazii, schizofrenie şi SIDA │ │ │
│ ├───┤ │
│ c. boli obişnuite şi accidente care nu au │ │ │
│ legătură cu munca └───┘ │
│ ┌───────────────────────┐ │
│Data revizuirii medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────┘ │
│ z z l l a a a a │
│ ┌─────────────────────┐ ┌───────────────┐ │
│Număr decizie │ │ Data emiterii │ │ │
│ └─────────────────────┘ └───────────────┘ │
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Spitalul militar │ │ │
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Date privind stagiul de cotizare │
│ ┌────┐ ──────────────────────────────── │
│ │ 5 │ │
│ └────┘ │
├──────┬─────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├──────┼─────┼───────────────┬───────────────┼─────────────────────────────────┤
│Nr. │Cali-│ de la │ până la │ Numărul şi data actului │
│crt. │tatea│ │ │ │
│ │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │
│ │ │z│z│l│l│a│a│a│a│z│z│l│l│a│a│a│a│ │
├──────┼─────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴─────┴───────────────┴───────────────┴─────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Date privind stagiul de cotizare realizat în grupa I, grupa a II-a, alte │
│──────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│condiţii, condiţii speciale, condiţii deosebite de muncă │
│───────────────────────────────────────────────────────── │
│ │
│ ┌────┐ │
│ │ 6 │ │
├─┴────┼─────┬───────────────────────────────┬────────┬────────┬───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├──────┼─────┼───────────────┬───────────────┼────────┴────────┼───────────────┤
│Nr. │Cali-│ de la │ până la │Condiţii de muncă│Numărul şi data│
│crt. │tatea│ │ │ │ actului │
│ │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼────────┬────────┤ │
│ │ │z│z│l│l│a│a│a│a│z│z│l│l│a│a│a│a│ Tip │ % │ │
├──────┼─────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼────────┼────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼────────┼────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼────────┼────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼────────┼────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼────────┼────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼────────┼────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Certificăm că datele înscrise în prezenta fişă de pensie, partea a II-a, sunt │
│exacte şi identice cu cele din dosarul personal şi în celelalte documente de │
│evidenţa cadrelor. │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ ─────────────────────────────── ───────────────────────────────────── │
│ (semnătura şefului resurse umane) (semnătura ofiţerului cu activitatea │
│ de personal) │
│ │
│ │
│ data _______________________ │
│ │
│ │
│ │
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│ PERIOADA*) │ Venitul realizat lunar │ Observaţii │
├──────────────┬───────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ ZZ.LL.AA │ ZZ.LL.AA │ │ │
├──────────────┼───────────────┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
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