────────── Aprobate prin ORDINUL nr. 318 din 8 septembrie 2020, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 857 din 18 septembrie 2020.────────── CAP. I Dispoziţii generale ART. 1 Scopul Instrucţiunilor. Prezentele instrucţiuni identifică, descriu şi reglementează activităţile, documentele şi instrumentele ce trebuie utilizate în vederea evaluării unităţilor sanitare din ambulatoriu. ART. 2 Domeniul de aplicare. Instrucţiunile se utilizează la nivelul Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în Sănătate prin Unitatea de Evaluare şi Acreditare a Unităţilor Sanitare din Ambulatoriu, Serviciul Evaluare, Evidenţă şi Coordonare Corp Evaluatori, Serviciul Juridic şi Relaţii Externe şi Serviciul Resurse Umane. ART. 3 Acronime utilizate. În vederea utilizării unei formulări unitare, în cuprinsul prezentelor Instrucţiuni, se utilizează următoarele abrevieri: a) ANMCS - Autoritatea Naţională de Management al Calităţii în Sănătate; b) UEAUSA - Unitatea de evaluare şi acreditare a unităţilor sanitare din ambulatoriu; c) CaPeSaRo - Aplicaţie informatică "Calitate şi Performanţă în Sistemul Sănătăţii Publice din România"; d) FCD - Fişa de Calcul a Duratei vizitei de evaluare; e) DOS - Documente obligatorii solicitate; f) DS - Documente Suplimentare; g) US - Unitate sanitară; h) CE - Comisia de evaluare; i) CR - Comisia de recepţie; j) CAO - Comisia de analiză a obiecţiunilor; k) FAE - Fişa de autoevaluare; l) EC - Evaluator coordonator; m) RMD - Responsabil cu managementul documentelor din cadrul comisiei de evaluare; n) LV - Liste de verificare; o) FIUSA - SD - Fişa de identificare a unităţii sanitare din ambulatoriu - structură detaliată; p) PRE - Proiectul raportului de evaluare; q) RE - Raportul de evaluare; r) SECCE - Serviciul Evaluare şi Coordonare Corp Evaluatori. ART. 4 Descrierea Instrucţiunilor. (1) Etapa de evaluare a unităţilor sanitare din ambulatoriu reprezintă succesiunea activităţilor desfăşurate în cadrul următoarelor subetape: previzită, vizită propriu-zisă şi post-vizită. (2) Etapa de evaluare este iniţiată prin emiterea ordinului Preşedintelui ANMCS de constituire a comisiilor de evaluare şi se desfăşoară pe o perioadă de 3 luni. a) Etapa de evaluare este realizată de către CE formată din evaluatori externi, în colaborare cu US, aceştia fiind sprijiniţi în îndeplinirea activităţilor de către:Preşedintele CE, în vederea respectării prevederilor prezentelor instrucţiuni şi a clauzelor din contractele încheiate de către ANMCS cu US şi cu evaluatorii. Preşedintele CE este desemnat, din partea ANMCS, prin ordinul de constituire a CE; b) CR, în vederea respectării tuturor paşilor necesari pentru ca dosarul de evaluare să fie corect şi complet; c) CAO în vederea soluţionării lipsei de consens între CE şi US; (3) Etapa de evaluare se desfăşoară în baza: a) documentelor considerate de US ca fiind necesare pentru implementarea managementului calităţii şi pentru a dovedi conformitatea cu cerinţele standardelor, încărcate în aplicaţia informatică CaPeSaRo, secţiunea "Documentele calităţii", până la momentul publicării pe site a ordinului preşedintelui ANMCS privind constituirea comisiei de evaluare. b) datelor şi informaţiilor completate în Fişa de autoevaluare din CaPeSaRo, la a doua aplicare a acesteia în etapa de pregătire a evaluării. c) metodelor, tehnicilor şi instrumentelor de colectare a datelor definite prin Ordin al Preşedintelui ANMCS. (4) Etapa de evaluare este finalizată prin recepţia de către CR a serviciilor prestate de evaluatori, a tuturor materialelor care constituie dosarul de evaluare. ART. 5 În cadrul CE, stabilirea evaluatorilor cu atribuţii suplimentare, respectiv EC şi RMD se realizează conform prevederilor Instrucţiunilor de repartizare aleatorie a evaluatorilor în comisiile de evaluare a unităţilor sanitare, aprobată prin ordin al preşedintelui ANMCS. CAP. II Previzită ART. 6 (1) Previzita este prima subetapă a procesului de evaluare a unei US, în cadrul căreia membrii CE desfăşoară următoarele activităţi: a) elaborează programul vizitei de evaluare şi-l transmite preşedintelui CE şi US; b) comunică în permanenţă cu US privind eventuala clarificare a anumitor aspecte legate de documentele şi informaţiile încărcate în aplicaţia CaPeSaRo. c) analizează documentele încărcate de US în CaPeSaRo; d) alte activităţi prevăzute în prezentele instrucţiuni (2) Intervalul de timp aferent previzitei este cuprins între data emiterii ordinului preşedintelui ANMCS de constituire a CE şi ziua anterioară datei de începere a vizitei CE la US. ART. 7 Membrii CE primesc de la SECCE, în termen de o zi lucrătoare de la data aprobării ordinului preşedintelui ANMCS de constituire a CE, următoarele informaţii: a) numele, prenumele şi datele de contact ale membrilor CE, inclusiv adresele de poştă electronică declarate de evaluatori ca date de contact; b) formular necesar elaborării programului vizitei de evaluare; c) data, ora şi locaţia de desfăşurare a şedinţei de instructaj sau, în cazul în care şedinţa se desfăşoară în mediul on-line, modul de interacţiune; d) atenţionare că, în termen de 3 zile calendaristice, au obligaţia să semneze electronic contractul de prestări servicii, inclusiv declaraţia de disponibilitate, integritate şi de debite fiscale; e) datele de acces la documentele încărcate de US în CaPeSaRo (numele de utilizator şi parola individuală de acces sunt alocate de ANMCS), pentru a analiza şi eventual a completa informaţiile din secţiunea "Comisie evaluare" din cadrul CaPeSaRo, existentă la nivelul fiecărei US. ART. 8 În termen de 7 zile calendaristice de la data primirii de către membrii CE a dreptului de acces în CaPeSaRo, coordonatorul CE elaborează programul vizitei de evaluare şi îl transmite pe adresa oficială de e-mail a preşedintelui CE. ART. 9 În vederea elaborării programului vizitei, preşedintele CE, membrii CE şi managementul US au următoarele responsabilităţi: a) preşedintele CE: (i) se asigură că în LV ce urmează a fi aplicate în timpul vizitei de evaluare, sunt completate informaţiile din rubricile "Denumirea sectorului de activitate/secţie/compartiment" şi "Observaţii suplimentare"; (ii) adaugă sau elimină una sau mai multe LV, conform notei de constatare asumate de către evaluatori, dacă este cazul; b) coordonatorul CE: (i) analizează FIUSA-SD, FCD, precum şi documentele încărcate de US, în vederea identificării eventualelor neconcordanţe cu cele încărcate în etapa de înscriere în procesul de acreditare; (ii) comunică preşedintelui CE neconcordanţele constatate din analiza FIUSA-SD, FCD, a documentelor US şi a LV ce urmează să fie aplicate, dacă este cazul. În vederea remedierii neconcordanţelor, întocmeşte Nota de Constatare, o înregistrează în registrul CE, se asigură că aceasta este semnată electronic de către toţi evaluatorii şi ulterior o transmite managementului US prin intermediul CaPeSaRo; (iii) solicită US, dacă este cazul, ca în termen de o zi lucrătoare să îi fie puse la dispoziţie documente şi informaţii suplimentare necesare pentru elaborarea programului vizitei de evaluare şi susţinerii interviurilor şi informează preşedintele CE despre demersul efectuat; (iv) poate solicita oricărui evaluator din CE să îl sprijine în elaborarea programului vizitei de evaluare, dacă este cazul. În situaţia în care evaluatorul căruia i-a fost solicitat sprijinul refuză implicarea, coordonatorul CE poate solicita justificat preşedintelui CE înlocuirea respectivului evaluator din cadrul CE; (v) elaborează proiectul de program al vizitei şi îl transmite fiecărui evaluator, conform prezentelor instrucţiuni; (vi) proiectul de program al vizitei acceptat de toţi membrii CE este transmis US pentru desemnarea interlocutorilor şi acordul privind programul propus; (vii) analizează "Lista interlocutorilor nominalizaţi în vederea susţinerii interviurilor ce se vor desfăşura în timpul vizitei de evaluare", completată de US în CaPeSaRo şi finalizează programul vizitei de evaluare, în funcţie de menţiunile US; (viii) programul vizitei de evaluare acceptat de US şi asumat prin semnătura electronică de către membrii CE, este aprobat de preşedintelui CE şi este încărcat în CaPeSaRo de coordonatorul CE; c) evaluatorii din CE, alţii decât coordonatorul CE: (i) comunică, prin poştă electronică, coordonatorului şi preşedintelui CE neconcordanţele constatate din analiza FIS, FCD şi a documentelor US; (ii) semnează electronic Nota de Constatare întocmită de coordonatorul CE; (iii) sprijină coordonatorul CE la elaborarea programului vizitei de evaluare, la solicitarea acestuia; d) managementul US: (i) în termen de două zile de la primirea proiectului de program al vizitei de evaluare, transmite lista cu interlocutorii care vor susţine interviul, pentru fiecare LV şi eventualele observaţii la programul propus. Pentru unităţile sanitare care au complexitatea unui cabinet medical individual (CMI) şi pentru care susţinerea interviului se realizează sub forma unui focus grup cu întregul personal al US, se transmite lista cu toţi participanţii la focus grup; (ii) în vederea finalizării programului vizitei de evaluare, remediază neconformităţile constatate de CE în cadrul analizei FIS, FCD şi a documentelor US şi transmite CE documentele actualizate în CaPeSaRo; (iii) semnează electronic Nota de Constatare privind neconformităţile identificate la analiza FIS, FCD şi a documentelor US şi o încarcă în CaPeSaRo. ART. 10 În termen de 3 zile calendaristice de la primirea programului vizitei de evaluare, preşedintele CE are următoarele atribuţii: a) analizează dacă documentul este în concordanţă cu FCD, autorizaţia sanitară de funcţionare, principiile de elaborare a programului şi Nota de Constatare asumată de evaluatori şi managementul US, dacă este cazul; b) comunică rezultatele analizei şi retransmite programul pe adresa de poştă electronică a coordonatorului CE, cu menţiunea "Programul este validat" sau "Programul este invalidat". În cazul în care programul este invalidat, precizează motivele invalidării şi solicită coordonatorului CE retransmiterea programului modificat în termen de o zi lucrătoare; c) analizează şi propune înlocuirea din CE a coordonatorului şi înlocuirea cu un evaluator din lista evaluatorilor de rezervă, în situaţia nerespectării termenului de remediere a programului; d) analizează şi propune înlocuirea din CE a evaluatorului care a refuzat, la solicitarea coordonatorului CE, implicarea în elaborarea programului vizitei, cu un evaluator din lista evaluatorilor de rezervă; e) se implică, împreună cu ceilalţi evaluatori din CE, în finalizarea programului şi comunicarea acestuia către US, iar în situaţia în care a solicitat înlocuirea coordonatorului, preia atribuţiile acestuia până la desemnare unui alt coordonator CE. ART. 11 În termen de o zi lucrătoare de la validarea programului vizitei: a) coordonatorul CE transmite US şi membrilor CE forma aprobată a programului; b) preşedintele CE atribuie LV prin intermediul CaPeSaRo, fiecărui evaluator din CE. ART. 12 (1) În perioada cuprinsă între data transmiterii către US a programului vizitei şi data la care se desfăşoară şedinţa de instructaj, evaluatorii au următoarele obligaţii, conform LV ce le-au fost atribuite, pe baza programului vizitei: a) prevalidează indicatorii sensibili, solicitând US să atribuie, din secţiunea "Documentele calităţii", documentele care susţin îndeplinirea acestora; b) prevalidează modalităţile alternative de îndeplinire a cerinţelor pe care US le-a menţionat în a doua aplicare a FAE; c) consemnează, dacă este cazul, eventualele probleme identificate în urma analizei documentelor US. (2) În cazul solicitării de documente suplimentare de către membrii CE acestea sunt transmise prin intermediul CaPeSaRo în termen de 7 zile calendaristice de la solicitare, în format ".pdf"; (3) După împlinirea termenului stipulat la alin. (2), CaPeSaRo restricţionează posibilitatea transmiterii de către US a documentelor solicitate de către CE, evaluatorii prevalidând indicatorii conform prezentelor instrucţiuni. ART. 13 (1) Şedinţa de instructaj este o activitate organizată de către ANMCS, la sediul instituţiei sau online prin videoconferinţă, la care este obligatorie participarea tuturor evaluatorilor repartizaţi în comisia de evaluare. (2) În cadrul şedinţei de instructaj se desfăşoară activităţile prevăzute în Anexa nr. 1a şi se prezintă principiile de funcţionare a comisiei pe durata evaluării US. (3) Preşedintele CE poate solicita înlocuirea oricărui membru al CE, prin completarea în secţiunea A din Fişa de analiză a activităţii evaluatorului a situaţiei constatate pe care o transmite spre aprobare preşedintelui ANMCS, atunci când sesizează una sau mai multe din următoarele situaţii, în care evaluatorul: a) nu cunoaşte reglementările care vizează desfăşurarea vizitei de evaluare; b) nu cunoaşte normele de conduită; c) nu a realizat activităţile descrise la art. 9. şi 12 litera a) şi b); (4) Absenţa unui evaluator de la şedinţa de instructaj este permisă în cazuri excepţionale, cu acordul preşedintelui CE şi cu condiţia ca evaluatorul respectiv să informeze preşedintele CE, prin poşta electronică, cu precizarea motivelor pentru care nu poate participa la şedinţă, anexând eventualele acte doveditoare. În acest caz, pentru derularea procesului de evaluare şi asigurarea funcţionării comisiei, preşedintele CE, în funcţie de situaţia care a generat absenţa şi de timpul rămas până la începerea vizitei de evaluare reprogramează şedinţa de instructaj dar nu mai târziu de 5 zile calendaristice de la data programării iniţiale; (5) În situaţia numirii unui nou membru în CE, ca urmare a indisponibilizării sau excluderii unui evaluator din comisie, produsă la mai mult de 10 zile calendaristice anterior începerii vizitei de evaluare se aplică prevederile art. 7, lit. a), c), d) şi e), preşedintele CE efectuează instructajul la data stabilită de comun acord cu noul evaluatorul şi acesta semnează proces-verbal de instructaj, odată cu ceilalţi evaluatori din CE. ART. 14 (1) Ulterior datei de desfăşurare a şedinţei de instructaj şi până la data întocmirii raportului CE cu privire la conformitatea DOS şi DS, evaluatorii au următoarele obligaţii, raportate la LV ce le-au fost atribuite, conform programului vizitei: a) prevalidează indicatori a căror îndeplinire este susţinută de existenţa unor documente, iar dacă este cazul, solicită US să atribuie indicatorilor documente, care susţin validarea, din secţiunea "Documentele calităţii"; b) se asigură că valorile completate de către US, aferente indicatorilor cantitativi, sunt fundamentate pentru susţinerea valorilor şi formulează întrebări pe care să le adreseze interlocutorilor, în timpul vizitei de evaluare; c) completează, cu cel puţin 7 zile calendaristice anterior începerii vizitei de evaluare, LV specifice perioadei de previzită care le-au fost repartizate. (2) Documentele solicitate de CE menţionate la alin. (1) sunt atribuite de către US în termen de 7 zile calendaristice de la solicitare, direct în CaPeSaRo, în format ".pdf". (3) După împlinirea termenului stipulat la alin. (2), CaPeSaRo restricţionează posibilitatea atribuirii de către US a documentelor solicitate de către CE. ART. 15 (1) Raportul CE cu privire la conformitatea DOS şi DS reprezintă instrumentul prin care membrii CE confirmă faptul că documentele solicitate au fost atribuite de US, au fost analizate şi întrunesc criteriile minime de validare pentru iniţierea vizitei de evaluare în vederea acreditării. (2) Aprobarea raportului CE cu privire la conformitatea DOS şi DS de către preşedintele CE atestă faptul că evaluatorii şi-au îndeplinit toate obligaţiile aferente perioadei de previzită. (3) Raportul DOS şi DS este elaborat cu cel puţin 7 zile calendaristice anterioare datei stabilite pentru desfăşurarea vizitei de evaluare, după ce au fost completate LV aferente perioadei de previzită. ART. 16 (1) În ziua premergătoare începerii vizitei de evaluare, evaluatorii din CE au obligaţia de a participa la întâlnirea organizată de coordonatorul CE, pentru următoarele activităţi: a) analizarea indicatorilor neconformi identificaţi în LV completate în previzită; b) clarificarea anumitor aspecte identificate ca neconforme în documentele analizate în previzită; c) elaborarea draft-ului minutei şedinţei de deschidere; d) comunicarea cu preşedintele CE pentru prezentarea rezultatelor finale obţinute de evaluatori în urma analizării documentelor US în perioada de previzită. (2) Preşedintele CE, dacă nu s-a deplasat pentru vizita de evaluare împreună cu echipa, participă prin video/teleconferinţă. ART. 17 Preşedintelui CE îi revin, pe parcursul perioadei de previzită, următoarele responsabilităţi principale: a) îndeplineşte activităţile precizate la art. 7 şi 8; b) atribuie LV, prin intermediul CaPeSaRo, aferente fiecărui evaluator, repartizate conform programului; c) participă la şedinţa de instructaj şi îndeplineşte activităţile specifice menţionate în prezentele instrucţiuni; d) analizează Raportul CE cu privire la conformitatea DOS şi DS şi realizează activităţile precizate la art. 13 alin. (3); e) comunică cu US şi cu evaluatorii din cadrul CE; f) participă la întâlnirea ce se desfăşoară în ziua premergătoare vizitei de evaluare, conform prevederilor; g) completează, pentru fiecare evaluator, secţiunea A din Fişa de analiză a activităţii evaluatorului, aprobată prin ordin al preşedintelui ANMCS. CAP. III Vizita propriu-zisă de evaluare ART. 18 (1) Vizita propriu-zisă este o subetapă a procesului de evaluare al nivelului de conformitate a unităţilor sanitare cu standardele ANMCS, efectuată de către CE la locaţiile unde se desfăşoară activităţile supuse procesului de evaluare. (2) Perioada vizitei de evaluare este stabilită prin ordin al Preşedintelui A.N.M.C.S., putând fi modificată în cazuri temeinic justificate, prin acordul acestuia. Ulterior decizia se comunică US. (3) Vizita se desfăşoară conform programului elaborat, avizat şi transmis US conform prevederilor art. 8 şi 9, acesta putând fi modificat în timpul vizitei, la solicitarea US sau a CE, pe baza unor motive obiective, cu acordul părţilor. (4) Prezenţa în US, pe durata observării directe din vizita de evaluare, este obligatorie pentru toţi evaluatorii din CE. Prezenţa în US a preşedintelui CE nu este obligatorie. ART. 19 Pe parcursul vizitei de evaluare, evaluatorii au următoarele obligaţii: a) să nu perturbe activitatea curentă a US; b) să îşi îndeplinească atribuţiile cu obiectivitate şi profesionalism; c) să respecte regulile interne ale US cu privire la protecţia şi securitatea în muncă; d) să acorde maximă atenţie activităţii de evaluare şi să gestioneze raţional şi eficient timpul alocat în acest sens; e) să solicite interlocutorilor să menţioneze cauzele neîndeplinirii cerinţelor sau indicatorilor, inclusiv a celor care nu depind de managementul US şi să le consemneze în instrumentele utilizate; f) să menţioneze în instrumentele de evaluare motivaţia deciziei managementului US de a nu desfăşura anumite activităţi cerute de standardele de acreditare; g) să participe la toate activităţile comune ale CE. ART. 20 (1) În prima zi a vizitei de evaluare se desfăşoară următoarele activităţi: a) şedinţa de deschidere; b) aplicarea instrumentelor de lucru utilizate în cadrul procesului de evaluare, conform programului vizitei de evaluare stabilit; c) şedinţa membrilor CE privind activitatea desfăşurată pe parcursul zilei în US; d) şedinţa cu preşedintele CE pentru prezentarea activităţilor desfăşurate. (2) Şedinţa de deschidere se desfăşoară după următoarele reguli: a) are loc la sediul US; b) are loc cu participarea evaluatorilor, membrii echipei de management şi a oricăror alţi angajaţi din cadrul US; c) subiectele discutate sunt consemnate în minuta şedinţei; d) activităţile obligatorii desfăşurate în cadrul şedinţei sunt prezentate în Anexa 1b - Desfăşurătorul şedinţei de deschidere. ART. 21 (1) Şedinţa membrilor CE privind activitatea desfăşurată pe parcursul zilei în US se realizează la finalul zilei şi, după caz, al zilelor intermediare de evaluare. Şedinţa este convocată de către coordonatorul CE şi are ca scop: a) analizarea activităţilor desfăşurate şi a problemelor identificate de evaluatori pe parcursul zilei de vizită; b) informarea preşedintelui CE cu privire la: (i) analiza indicatorilor la care evaluatorul şi interlocutorul nu au ajuns la consens; (ii) analiza explicaţiilor transmise de managementul unităţii sanitare, prin CaPeSaRo, cu privire la indicatorii la care nu s-a ajuns la consens; (iii) indicatorii validaţi în mod diferit de către evaluatori; (iv) indicatorii corelaţi, ale căror valenţe nu concordă; (v) motivarea indicatorilor notaţi cu "NU", "Nu a fost cazul" sau "N/A" (nu se aplică); (vi) analiza documentelor solicitate; (vii) indicatorii a căror valoare se modifică în urma: analizării documentelor, la constatarea existenţei unor erori materiale care influenţează rezultatul evaluării sau a recomandărilor CR; (viii) alte situaţii particulare ale US supuse evaluării; (ix) eventualele situaţii a căror rezolvare nu este prevăzută în prezentele instrucţiuni şi pentru care, după caz, se solicită medierea de către preşedintele CE. (2) În cazul vizitelor de evaluare care durează mai multe zile, şedinţele cu preşedintele CE se realizează zilnic. (3) Toţi evaluatorii au obligaţia să participe la şedinţele organizate la finalul zilelor de evaluare. (4) Preşedintele CE căruia i se solicită medierea procedează astfel: a) dacă situaţia respectivă a mai fost întâlnită şi există o soluţie adoptată la nivelul ANMCS, va comunica această soluţie CE; b) dacă situaţia respectivă nu a mai fost întâlnită, dar soluţia poate fi dedusă din documentele adoptate la nivelul ANMCS, comunică această soluţie şi informează coordonatorul preşedinţilor comisiilor de evaluare şi ceilalţi preşedinţi de comisie; c) dacă situaţia respectivă nu a mai fost întâlnită şi soluţia nu poate fi dedusă din documentele adoptate la nivelul ANMCS procedează astfel: (i) comunică imediat problema coordonatorului preşedinţilor CE şi soluţia agreată de către acesta împreună cu toţi preşedinţii CE, este prezentată directorului general adjunct al ANMCS, în vederea aprobării de către preşedintele ANMCS; (ii) informează coordonatorul comisiei de evaluare cu privire la decizia adoptată în cadrul ANMCS pentru rezolvarea problemei semnalate de CE. ART. 22 În situaţia în care vizita de evaluare se derulează pe mai multe zile, începând cu a doua zi a vizitei de evaluare se desfăşoară următoarele activităţi: a) şedinţa de informare zilnică, finalizată prin minută; b) aplicarea instrumentelor de lucru utilizate în cadrul procesului de evaluare, conform programului vizitei; c) şedinţa membrilor CE privind analiza activităţii desfăşurate pe parcursul zilei în US; d) şedinţa cu preşedintele CE pentru prezentarea activităţilor desfăşurate. ART. 23 (1) Şedinţa de informare zilnică are loc la începutul fiecărei zile de vizită, cu excepţia primei zile, când are loc şedinţa de deschidere. (2) Şedinţa de informare zilnică se desfăşoară după următoarele reguli: a) are loc la sediul US; b) se desfăşoară pe parcursul a maxim 30 de minute; c) are loc cu participarea evaluatorilor, membrii echipei de management şi a oricăror alţi angajaţi din cadrul US; d) subiectele discutate sunt consemnate în minuta şedinţei; e) activităţile obligatorii desfăşurate în cadrul şedinţei sunt prezentate în Anexa 1c - Desfăşurătorul şedinţei de informare zilnică. ART. 24 În ultima zi a vizitei de evaluare, în cazul US cu structură şi activitate complexe, se desfăşoară următoarele activităţi: a) şedinţa de informare zilnică; b) aplicarea instrumentelor de lucru utilizate în cadrul procesului de evaluare, conform programului vizitei; c) pregătirea şedinţei de informare finală, activitate realizată de către toţi membrii CE, care are ca scop discutarea instrumentelor de lucru aplicate de către CE în ziua respectivă, analiza eventualelor probleme identificate şi elaborarea draft-ului minutei şedinţei de informare finală; d) şedinţa de informare finală. ART. 25 (1) Şedinţa de informare finală are loc la sfârşitul ultimei zile a vizitei de evaluare. (2) Şedinţa de informare finală se desfăşoară după următoarele reguli: a) se desfăşoară pe parcursul a maxim 60 de minute; b) are loc cu participarea evaluatorilor, membrii echipei de management şi a oricăror alţi angajaţi din cadrul US; c) subiectele discutate sunt consemnate în minuta şedinţei; d) activităţile obligatorii desfăşurate în cadrul şedinţei sunt prezentate în Anexa 1d - Desfăşurătorul şedinţei de informare finală. ART. 26 Documentele semnate olograf de reprezentanţii US participanţi la procesul de evaluare sunt preluate de către RMD la finalul vizitei de evaluare, în vederea transmiterii la ANMCS. ART. 27 Preşedintelui CE îi revin, pe parcursul desfăşurării vizitei de evaluare, următoarele responsabilităţi principale: a) îndeplineşte atribuţiile ce îi revin în cadrul şedinţei de deschidere, şedinţelor de informare de la începutul fiecărei zile şi şedinţei de închidere, în situaţia în care este prezent la vizita de evaluare; b) răspunde solicitărilor evaluatorilor şi ale US privind clarificarea unor aspecte referitoare la procesul de evaluare sau care vizează modul de aplicare a instrumentelor de lucru pe parcursul vizitei; c) îndrumă evaluatorii în problemele legate de desfăşurarea şi organizarea vizitei de evaluare; d) mediază eventualele neînţelegeri apărute pe parcursul vizitei de evaluare; e) verifică respectarea programului vizitei şi se asigură că eventualele modificări au fost înregistrate; f) se asigură de respectarea procedurii cu privire la identificarea şi raportarea indicatorilor critici, a situaţiilor deosebite şi a disfuncţionalităţilor; g) analizează indicatorii notaţi cu " NU", " Nu a fost cazul" sau "N/A" (nu se aplică) şi se asigură că evaluatorii au consemnat explicaţii relevante în susţinerea valenţei acordate. În cazul în care constată erori, solicită remedierea acestora; h) analizează indicatorii la care evaluatorii şi interlocutorii nu au ajuns la consens şi oferă, dacă este cazul, explicaţii suplimentare menite să uniformizeze opiniile divergente ale celor implicaţi; i) se asigură că modificările de valenţă ale indicatorilor sunt justificate şi au fost consemnate conform instrucţiunilor primite la şedinţa de instructaj. În cazul în care constată erori, solicită remedierea acestora; j) se asigură că evaluatorii au introdus în CaPeSaRo toate instrumentele de lucru şi documentele specifice, cum ar fi Nota de Constatare, fişă simulare incendiu, formulare de constatare a îndeplinirii indicatorilor critici etc, utilizate în procesul de evaluare, aplicabile US; k) oferă asistenţă cu privire la utilizarea CaPeSaRo; l) participă la şedinţele CE desfăşurate la sfârşitul fiecărei zile de evaluare. CAP. IV Postvizită ART. 28 (1) Postvizita este subetapa evaluării în cadrul căreia sunt centralizate toate datele şi informaţiile colectate de către CE în vederea elaborării raportului de evaluare. (2) Perioada de postvizită reprezintă perioada ulterioară vizitei de evaluare, unde ziua 1 se consideră prima zi lucrătoare după încheierea vizitei de evaluare şi ultima zi este considerată cea în care se realizează recepţia dosarului de evaluare. (3) În perioada de postvizită se desfăşoară următoarele activităţi: a) evaluatorii analizează documentele primite în vizita de evaluare, completează rubrica de observaţii şi modifică valenţa indicatorilor, dacă este cazul, până la elaborarea PRE; b) evaluatorii analizează recomandările elaborate de către CR, oferă puncte de vedere membrilor CR şi acceptă sau resping valenţa indicatorilor propusă de CR, până la elaborarea PRE; c) membrii CE elaborează şi transmit PRE către US; d) US formulează, dacă este cazul, obiecţiuni asupra PRE; e) evaluatorii formulează puncte de vedere asupra obiecţiunilor transmise de US; f) CAO soluţionează obiecţiunile formulate de US; g) membrii CE elaborează şi transmit RE către US; h) CR efectuează recepţia dosarului de evaluare a US. ART. 29 (1) PRE este documentul întocmit în 5 zile lucrătoare după încheierea vizitei de evaluare şi este transmis US în vederea formulării eventualelor obiecţiuni. (2) Modelul PRE, prezentat în anexa 2, conţine: a) indicatorii cu valenţa "NU" şi pentru care în timpul vizitei de evaluare nu a putut fi obţinut consensul între CE şi reprezentanţii US; b) indicatorii ale căror valenţe au fost modificate în "NU" de către evaluatori în urma procesului de recepţie calitativă; c) indicatorii pentru care CR a recomandat modificarea valenţei în "NU", dar pentru care evaluatorii nu au considerat necesară efectuarea modificării. (3) ) Elaborarea, aprobarea şi transmiterea PRE către US se realizează prin intermediul CaPeSaRo. ART. 30 (1) După generarea PRE, RMD din cadrul CE descarcă şi completează PRE cu toate informaţiile suplimentare, se asigură că forma lui este corectă şi îl încarcă în format ".pdf" în aplicaţia CaPeSaRo însoţit de adresa de înaintare. (2) În situaţia în care un evaluator nu este de acord cu conţinutul PRE acesta informează prin poşta electronică CE şi preşedintele CE cu privire la obiecţiunile sale. Responsabilul cu managementul documentelor din cadrul CE face modificările necesare şi încarcă PRE în aplicaţia CaPeSaRo, conform prevederilor alin. (1). (3) Membri CE confirmă conţinutul şi forma PRE prin intermediul aplicaţiei CaPeSaRo. (4) După aprobarea PRE de către CE, acesta se transmite prin intermediul aplicaţiei CaPeSaRo către preşedintele CE care verifică forma PRE. (5) În situaţia în care PRE nu respectă formatul prestabilit, preşedintele CE, prin intermediul aplicaţiei CaPeSaRo, returnează PRE pentru a fi modificat de către responsabilul cu managementul documentelor din cadrul CE, reluându-se paşii de la alin. (1). (6) Aprobarea PRE de către preşedintele CE conduce la: a) transmiterea PRE către US prin intermediul aplicaţiei CaPeSaRo în vederea formulării eventualelor obiecţiuni; b) transmiterea unui mesaj standard de informare prin intermediul aplicaţiei CaPeSaRo, către US, tuturor membrilor CE inclusiv preşedintelui CE, cu privire la finalizarea PRE şi la termenul de transmitere a obiecţiunilor, în cazul în care acestea există. ART. 31 (1) Obiecţiunile asupra PRE reprezintă solicitarea motivată a US de a revizui valenţa indicatorilor invalidaţi asupra cărora nu a fost obţinut consensul. (2) US evaluată are dreptul ca în termen de 5 (cinci) zile lucrătoare de la primirea PRE, să formuleze obiecţiuni şi să le transmită spre analiză CAO din cadrul ANMCS, luând în considerare următoarele reguli: a) obiecţiunile US se transmit exclusiv prin completarea formularului existent în aplicaţia CaPeSaRo; b) să fie adresate doar asupra indicatorilor prezentaţi în PRE; c) se pot face obiecţiuni doar la indicatorii pentru care au fost emise şi consemnate puncte de vedere diferite în timpul aplicării listelor de verificare (este consemnată lipsa consensului, prin bifarea rubricii "consens - Nu" din dreptul indicatorului respectiv) şi valorile nu au fost modificate ulterior aplicării listei; d) să fie susţinute de documentele prezentate evaluatorilor în timpul vizitei, chiar dacă acestea au mai fost atribuite şi în alte secţiuni ale CaPeSaRo şi/sau de alte dovezi, dacă este cazul, pentru motivarea obiecţiunii; e) dacă pentru indicatorul la care US formulează obiecţiuni nu există încărcate documente justificative, obiecţiunea este respinsă. (3) obiecţiunile înaintate către ANMCS vor fi analizate pe baza: a) documentelor în baza cărora s-a efectuat validarea în timpul vizitei (documentele nu se acceptă în versiune modificată); b) documentelor suplimentare încărcate de US pentru motivarea obiecţiunii şi considerate ca fiind justificative pentru modificarea valenţei acordate de evaluator indicatorului respectiv; c) observaţiilor consemnate în timpul vizitei, la rubricile "evaluator" şi "interlocutor". (4) nu pot constitui subiectul emiterii de obiecţiuni: a) indicatorii din listele de verificare completate în pre-vizită; b) indicatorii din listele de verificare pentru "observare directă"; c) indicatorii pentru care a fost confirmat consensul pentru valenţa acordată (prin apăsarea butonului "Da"); d) indicatorii invalidaţi de evaluator de comun acord cu interlocutorul şi pentru care managementul unităţii sanitare din ambulatoriu nu a transmis CE explicaţii suplimentare şi/sau documente justificative, pe parcursul vizitei de evaluare; e) indicatorii numerici. (5) Dacă în termen de 5 zile lucrătoare de la primirea PRE, US nu transmite obiecţiuni şi nici nu încarcă o adresă care să ateste lipsa obiecţiunilor asupra PRE, se blochează accesul la secţiunea "Obiecţiuni asupra PRE" şi se consideră că US a acceptat menţiunile din PRE. ART. 32 (1) În situaţia în care unitatea sanitară din ambulatoriu formulează obiecţiuni asupra PRE: a) US completează formularul pentru obiecţiuni din aplicaţia CaPeSaRo şi încarcă documentele justificative, în termen de 5 zile lucrătoare de la primirea PRE. b) membrii CE primesc un mesaj standard de informare transmis de către aplicaţia CaPeSaRo, asupra finalizării obiecţiunilor având obligaţia exprimării punctelor de vedere asupra acestora. În situaţia în care termenul stabilit nu este respectat de către evaluatori, se vor aplica sancţiunile prevăzute în Codul de conduită al evaluatorilor de servicii de sănătate. c) membrii CAO şi preşedintele CE sunt informaţi prin intermediul aplicaţiei CaPeSaRo, cu privire la finalizarea de către evaluatori a exprimării punctelor de vedere. d) CAO are obligaţia să soluţioneze obiecţiunile formulate de către US. La finalizarea soluţionării obiecţiunilor, prin intermediul aplicaţiei CaPeSaRo se transmite către preşedintele CE şi membrii CE, procesul verbal al CAO cu privire la obiecţiunile formulate de US. ART. 33 (1) Raportul de evaluare, conform modelului prezentat în anexa 3, este documentul întocmit de către CE în 5 zile lucrătoare de la data transmiterii de către US a adresei prin care se confirmă lipsa obiecţiunilor asupra PRE sau, după caz, de la data soluţionării de către CAO a obiecţiunilor formulate de către US. (2) RE conţine toţi indicatorii invalidaţi, inclusiv motivaţia invalidării de către: a) evaluatori, în urma aplicării instrumentelor de lucru utilizate în cadrul procesului de evaluare; b) CAO, în urma analizării obiecţiunilor formulate de către US. ART. 34 (1) După primirea e-mailului de informare cu privire la finalizarea soluţionării obiecţiunilor sau după încărcarea de către US a adresei privind lipsa obiecţiunilor, toţi membrii CE procedează la generarea în aplicaţia CaPeSaRo a RE. (2) Elaborarea, aprobarea şi transmiterea RE către US se realizează prin intermediul CaPeSaRo. (3) În situaţia în care există obiecţiuni, evaluatorii, prin intermediul aplicaţiei CaPeSaRo, procedează la modificarea valenţelor indicatorilor conform analizei CAO. (4) După generarea RE, RMD completează RE cu toate informaţiile suplimentare. (5) RE completat se încarcă în aplicaţia CaPeSaRo în secţiunea II. "ÎNCARCĂ RE COMPLETAT" în format word. Preşedintele CE verifică forma RE şi procedează la: a) validarea RE; b) invalidarea RE dacă acesta nu respectă formatul prestabilit, reluându-se paşii de la alin. (2). (6) După validarea RE, preşedintele CE contactează membrii CE şi stabileşte, împreună cu aceştia, data la care are loc întâlnirea privind predarea dosarului de evaluare. Întâlnirea nu poate avea loc mai devreme de 3 zile lucrătoare de la contactarea membrilor de către preşedintele CE. (8) În aceeaşi zi în care a contactat membrii CE, preşedintele CE transmite prin poşta electronică, secretarului CR, data stabilită pentru predarea dosarului de evaluare. (9) Asumarea prin semnătură a RE are loc la sediul A.N.M.C.S. la data stabilită pentru predarea dosarului de evaluare, în cazul în care nu se face prin semnare electronică. (10) Ulterior semnării, RE se încarcă în aplicaţia CaPeSaRo în format PDF, împreună cu adresa de înaintare. (11) Membri CE confirmă conţinutul şi forma RE prin intermediul aplicaţiei CaPeSaRo. (12) După aprobarea RE de către CE, preşedintele CE verifică forma RE şi aprobă, după caz. Aprobarea RE de către preşedintele CE activează vizualizarea de către US a RE în aplicaţia CaPeSaRo. (13) Prin grija CE un exemplar al RE însoţit de adresa de înaintare, se transmite către unitatea sanitară evaluată spre informare, prin curier/poştă cu confirmare de primire, iar un alt exemplar se ataşează Dosarului de Evaluare. ART. 35 Responsabilităţile preşedintelui CE pe parcursul desfăşurării postvizitei sunt următoarele: a) se asigură că evaluatorii respectă termenele stabilite; b) verifică dacă dosarul de evaluare este complet; c) verifică dacă validarea indicatorilor cu valenţele "NU", "N/A" (nu se aplică) şi "Nu a fost cazul" este argumentată; d) înregistrează RE la registratura ANMCS şi completează în CaPeSaRo numărul de înregistrare obţinut; e) completează Fişa de analiză a activităţii evaluatorului, aprobată prin ordin al preşedintelui ANMCS, pentru fiecare membru al comisiei de evaluare, şi o depune la SECCE; f) centralizează observaţiile evaluatorilor legate de procedura de evaluare şi de instrumentele de lucru şi le transmite către coordonatorul preşedinţilor comisiilor de evaluare; g) predă dosarul de evaluare la CR. ART. 36 (1) Evaluarea activităţii membrilor CE se face conform Ordinului preşedintelui ANMCS nr. 651/2016 privind recunoaşterea, evidenţa, evaluarea, monitorizarea şi perfecţionarea evaluatorilor de servicii de sănătate ai ANMCS, cu modificările şi completările ulterioare. (2) Rezultatele evaluării activităţii fiecărui membru al CE sunt transmise către SECCE. ART. 37 (1) Predarea documentelor rezultate în urma procesului de evaluare, completate de evaluatori, către preşedintele CE se face după cum urmează: a) electronic, prin încărcarea în CaPeSaRo a documentelor scanate şi certificate cu semnătură electronică calificată; b) în original, personal, prin poştă sau curier rapid, de către RMD. (2) Lipsa oricărui document care face parte din dosarul de evaluare şi este menţionat în prezentele instrucţiuni conduce la nepreluarea dosarului de către preşedintele CE. Corectarea deficienţelor constatate se realizează de către evaluatorul/evaluatorii în cauză, în termen de maximum 5 zile de la constatarea acestora. Dacă la finalizarea acestui termen deficienţele constatate nu au fost remediate, preşedintele CE propune preşedintelui ANMCS sancţionarea evaluatorului şi soluţii privind remedierea situaţiei. ART. 38 Recepţia serviciilor prestate de către evaluatori se realizează de către CR, ale cărei componenţă şi reguli de funcţionare sunt stabilite prin ordin al preşedintelui ANMCS. ART. 39 (1) Pe durata etapei de evaluare, membrii CE şi US au obligaţia de a respecta atribuţiile şi termenele stabilite pentru desfăşurarea procesului în condiţii optime. Nerespectarea acestora atrage: a) sancţionarea evaluatorilor conform prevederilor din contractul de prestări servicii încheiat cu ANMCS, Codul de conduită al evaluatorilor, în vigoare la data declanşării procesului de evaluare, şi din prezentele instrucţiuni; b) sancţionarea US conform prevederilor din contractul de colaborare încheiat cu ANMCS şi/sau din prezentele instrucţiuni; c) sancţionarea preşedintelui CE conform prevederilor interne ale ANMCS. (2) Termenele precizate în prezentele instrucţiuni reprezintă durata maximă stabilită pentru îndeplinirea responsabilităţilor/ atribuţiilor ce revin evaluatorilor desemnaţi în comisiile de evaluare a US şi a celor ce revin US. (3) În vederea respectării Legii nr. 190/2018 privind măsuri de punere în aplicare a Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European şi al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date şi de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecţia datelor), cu modificările ulterioare, evaluatorii sunt obligaţi să păstreze confidenţialitatea informaţiilor, datelor şi documentelor la care au acces pe toată durata evaluării US şi care nu au regim de informaţii publice şi, conform legii, au următoarele interdicţii: a) să transmită parola individuală de acces în CaPeSaRo unui alt evaluator sau către un terţ, persoană neautorizată de ANMCS; b) să utilizeze parola de acces a unui alt evaluator; c) să utilizeze datele şi/sau documentele US în alte scopuri decât cele pentru care a fost acordat accesul în CaPeSaRo; d) să divulge orice informaţii, date şi documente la care au acces pe toată durata evaluării US şi care nu au regim de informaţii publice, conform legii. (4) Nerespectarea Regulamentului privind protecţia datelor se sancţionează conform prevederilor legale în vigoare şi contractului încheiat cu ANMCS. (5) Asumarea de către reprezentanţii US şi de către membrii CE a documentelor elaborate şi a instrumentelor de lucru utilizate în cadrul etapei de evaluare se face prin semnătură olografă sau electronică calificată. ART. 40 Anexele 1-14 fac parte integrantă din prezentele Instrucţiuni. ANEXA 1a la Instrucţiuni de desfăşurare a etapei de evaluare a unităţilor sanitare din ambulatoriu
Desfăşurătorul şedinţei de instructaj
┌─────────────────────┬────────────────┐
│Activităţi │ │
│desfăşurate în │Responsabili │
│şedinţa de instructaj│ │
├─────────────────────┴────────────────┤
│Şedinţa comună - desfăşurată cu │
│membrii comisiilor de evaluare din │
│sesiunea respectivă │
├─────────────────────┬────────────────┤
│1. Clarificarea │ │
│modului de abordare a│ │
│cerinţelor │ │
│standardelor de │ │
│acreditare şi a │Managementul │
│indicatorilor lansaţi│ANMCS, │
│în dezbatere. │reprezentanţi ai│
├─────────────────────┤Unităţii de │
│2. Clarificarea │evaluare şi │
│modului de utilizare │acreditare a │
│a instrumentelor de │unităţilor │
│lucru, la solicitarea│sanitare din │
│evaluatorilor. │ambulatoriu │
├─────────────────────┤(UEAUSA), │
│3. Instruirea │reprezentanţi ai│
│evaluatorilor cu │Unităţii de │
│privire la │standarde pentru│
│eventualele │serviciile de │
│modificări aduse │sănătate (USSS),│
│CaPeSaRo, │preşedinţii CE │
│Instrucţiunilor │ │
│tehnice şi/sau │ │
│instrumentelor de │ │
│lucru. │ │
├─────────────────────┴────────────────┤
│Şedinţa specifică - desfăşurată cu │
│fiecare comisie de evaluare în parte │
│(se organizează în ziua premergătoare │
│vizitei) │
├─────────────────────┬────────────────┤
│1. Verificarea dacă │ │
│evaluatorii au │ │
│analizat documentele │ │
│atribuite de US în │ │
│CaPeSaRo. │ │
├─────────────────────┤ │
│2. Verificarea │ │
│modului în care │ │
│membrii CE au │ │
│prevalidat │ │
│modalităţile │ │
│alternative de │ │
│îndeplinire a │ │
│cerinţelor precizate │ │
│de către US, precum │ │
│şi indicatorii din │ │
│listele de verificare│ │
│repartizate! În │ │
│situaţia în care se │ │
│constată faptul că │ │
│prevalidarea a fost │ │
│făcută eronat, │ │
│evaluatorul modifică │ │
│notările efectuate în│Preşedinte CE │
│secţiunile specifice │ │
│din CaPeSaRo. │ │
├─────────────────────┤ │
│3. Analizarea │ │
│problemelor │ │
│identificate de │ │
│evaluatori în │ │
│documentele atribuite│ │
│de US în CaPeSaRo şi │ │
│identificarea │ │
│soluţiilor de │ │
│rezolvare. │ │
├─────────────────────┤ │
│4. Discutarea │ │
│aspectelor alese sau │ │
│formulate de │ │
│evaluatori pentru │ │
│interviurile din │ │
│timpul vizitei, în │ │
│vederea validării │ │
│unor indicatori. │ │
├─────────────────────┤ │
│5. Întocmirea minutei│ │
│de şedinţă. │ │
├─────────────────────┼────────────────┤
│6. Semnarea minutei │ │
│de şedinţă de către │ │
│participanţi (conţine│Membrii CE │
│inclusiv informaţiile│ │
│din cadrul şedinţei │ │
│comune). │ │
├─────────────────────┼────────────────┤
│7. Înregistrarea │ │
│minutei în registrul │RMD din CE │
│de evidenţă al CE. │ │
├─────────────────────┼────────────────┤
│8. Încărcarea minutei│ │
│şedinţei de │Preşedinte CE │
│instructaj în │ │
│CaPeSaRo. │ │
└─────────────────────┴────────────────┘
ANEXA 1b la Instrucţiuni de desfăşurare a etapei de evaluare a unităţilor sanitare din ambulatoriu
I. Desfăşurătorul şedinţei de deschidere
┌───────────────────────┬──────────────┐
│Activităţi desfăşurate │ │
│în şedinţa de │Responsabili │
│deschidere │ │
├───────────────────────┴──────────────┤
│Deschiderea şedinţei şi prezentarea │
│membrilor CE │
├───────────────────────┬──────────────┤
│Informarea conducerii │Preşedintele │
│US cu privire la │CE sau │
│persoana responsabilă │evaluatorul │
│cu reprezentarea CE în │coordonator │
│relaţia cu aceştia │(în cazul în │
│(reprezentarea este │care │
│asigurată de către │preşedintele │
│evaluatorul │CE nu │
│coordonator, în cazul │participă │
│în care preşedintele CE│efectiv la │
│nu participă efectiv la│vizită) │
│vizită). │ │
├───────────────────────┼──────────────┤
│Prezentarea │Reprezentantul│
│interlocutorilor şi a │US │
│conducerii US. │ │
├───────────────────────┼──────────────┤
│Descrierea succintă a │ │
│scopului, etapelor şi │ │
│conţinutului evaluării │ │
│şi a modalităţii de │ │
│desfăşurare a vizitei. │ │
├───────────────────────┤ │
│Prezentarea modalităţii│ │
│de completare a LV prin│ │
│intermediul CaPeSaRo. │ │
├───────────────────────┤ │
│Prezentarea modalităţii│ │
│prin care │ │
│interlocutorii confirmă│ │
│şi îşi asumă │ │
│veridicitatea datelor │ │
│consemnate în LV, │ │
│respectiv prin │ │
│semnătură olografă, în │ │
│"Centralizator liste │ │
│completate". │ │
├───────────────────────┤ │
│Prezentarea modalităţii│ │
│de transmitere a │ │
│listelor de verificare │ │
│în timp real către │ │
│destinatar. Listele se │ │
│completează de │ │
│evaluator direct în │ │
│CaPeSaRo.*) După │ │
│finalizarea listei de │ │
│verificare, aceasta va │ │
│fi transmisă pe adresa │ │
│de e-mail a │ │
│interlocutorului, │ │
│precum şi în contul US │ │
│din aplicaţia CaPeSaRo.│Preşedintele │
├───────────────────────┤CE şi/sau │
│Comunicarea modalităţii│evaluatorul │
│de transmitere şi a │coordonator, │
│termenului până la care│după caz │
│US poate să atribuie, │Preşedintele │
│din secţiunea │CE şi/sau │
│"Documentele │evaluatorul │
│calităţii", documentele│coordonator, │
│solicitate (DS) de │după caz │
│evaluatori în timpul │ │
│vizitei. │ │
├───────────────────────┤ │
│Prezentarea condiţiilor│ │
│în care managementul US│ │
│are posibilitatea de a │ │
│oferi explicaţii │ │
│suplimentare, dacă este│ │
│cazul, pentru │ │
│indicatorii la care nu │ │
│a fost obţinut │ │
│consensul în timpul │ │
│interviurilor şi pentru│ │
│care US poate aduce │ │
│dovezi suplimentare │ │
│relevante. │ │
├───────────────────────┤ │
│Prezentarea condiţiilor│ │
│de formulare a │ │
│obiecţiunilor şi │ │
│termenul în care │ │
│acestea pot fi │ │
│transmise, în perioada │ │
│de postvizită. │ │
├───────────────────────┤ │
│Explicaţii privind │ │
│aplicarea │ │
│instrumentelor de lucru│ │
│utilizate în vizita de │ │
│evaluare. │ │
├───────────────────────┤ │
│Prezentarea │ │
│indicatorilor critici │ │
│şi a modului de tratare│ │
│şi înregistrare a │ │
│acestora. │ │
├───────────────────────┼──────────────┤
│Prezentarea programului│ │
│vizitei de evaluare şi │Evaluatorul │
│modificarea acestuia, │coordonator │
│dacă este cazul. │ │
├───────────────────────┼──────────────┤
│ │Fiecare │
│Prezentarea │evaluator care│
│indicatorilor │a completat │
│neîndepliniţi din │lista/liste de│
│listele de verificare │verificare în │
│completate în perioada │previzită şi a│
│de previzită. │identificat │
│ │indicatori │
│ │neconformi │
├───────────────────────┼──────────────┤
│Răspunsuri la │Preşedintele │
│întrebările primite din│CE şi/sau │
│partea reprezentanţilor│evaluatorul │
│US cu privire la vizita│coordonator │
│de evaluare. │ │
├───────────────────────┼──────────────┤
│Informarea │ │
│reprezentantului legal │ │
│a US cu privire la │ │
│completarea şi termenul│ │
│de încărcare şi │ │
│transmitere către CE a │ │
│machetelor cu date │ │
│statistice şi │ │
│informaţii despre US │ │
│din CaPeSaRo. │Evaluatorul │
├───────────────────────┤coordonator │
│Explicaţii privind │ │
│modul de transmitere a │ │
│documentelor medicale │ │
│solicitate de CE în │ │
│timpul vizitei de │ │
│evaluare, cu │ │
│respectarea │ │
│confidenţialităţii │ │
│datelor cu caracter │ │
│personal. │ │
├───────────────────────┼──────────────┤
│Întocmirea minutei de │ │
│şedinţă şi printarea │RMD │
│documentului în două │ │
│exemplare. │ │
├───────────────────────┼──────────────┤
│ │Membrii CE şi │
│ │reprezentanţii│
│Semnarea minutei de │US (în minută)│
│şedinţă şi a anexei cu │şi │
│personalul prezent. │participanţii │
│ │la şedinţă (în│
│ │anexa cu │
│ │prezenţa) │
├───────────────────────┼──────────────┤
│Înregistrarea minutei │ │
│în registrul de │ │
│evidenţă al CE şi în │ │
│registrul US. │ │
├───────────────────────┤ │
│Transmiterea │ │
│exemplarului nr. 1 al │ │
│minutei şedinţei (cu │ │
│copia anexei cu │ │
│semnăturile │ │
│participanţilor) │ │
│reprezentantului legal │ │
│al US. │ │
├───────────────────────┤RMD │
│Scanarea şi încărcarea │ │
│exemplarului nr. 2 al │ │
│minutei, inclusiv anexa│ │
│cu semnăturile │ │
│participanţilor, în │ │
│CaPeSaRo. │ │
├───────────────────────┤ │
│Îndosarierea │ │
│exemplarului nr. 2 al │ │
│minutei (cu originalul │ │
│anexei cu semnăturile │ │
│participanţilor) în │ │
│dosarul de evaluare. │ │
└───────────────────────┴──────────────┘
*) În cazul în care nu este posibilă completarea informaţiilor direct în platforma CaPeSaRo, LV se completează letric, se semnează olograf de participanţii la interviu în 2 exemplare. Exemplarul nr. 1 se îndosariază la CE în dosarul de evaluare; exemplarul nr. 2 rămâne la US. LV-urile completate letric sunt înregistrate în registrul de evidenţă al CE. Datele din LV completate letric sunt introduse de către evaluator în contul US din platforma CaPeSaRo, ulterior, până la finalizarea vizitei de evaluare. II. Model - Minuta şedinţă de deschidere Nr. ..... data ....... Exemplar nr. ........ MINUTA ŞEDINŢEI DE DESCHIDERE A. Informaţii generale: Unitatea sanitară din ambulatoriu: ............ Categoria de asistenţă medicală evaluată: ............ Perioada efectuării vizitei de evaluare: ............ Data şedinţei: ............ Întocmit de: .............. (evaluatorul responsabil cu managementul documentelor din cadrul comisiei desemnat de către preşedintele Comisiei de evaluare) B. Lista participanţilor: Comisia de evaluare: Preşedinte Comisie de evaluare (nume şi prenume, semnătură) ............ Evaluator Coordonator (nume şi prenume, semnătură) ............ Evaluatori (nume şi prenume, semnătură) ............ Reprezentanţii unităţii sanitare din ambulatoriu - conform tabelului de mai jos (se anexează minutei)
┌───────┬─────────────────────┬───────┬─────────┐
│ │ │Nr. │ │
│Nume şi│Funcţia-Departamentul│telefon│Semnătură│
│prenume│ │şi │ │
│ │ │e-mail │ │
├───────┼─────────────────────┼───────┼─────────┤
│... │... │... │... │
└───────┴─────────────────────┴───────┴─────────┘
C. Şedinţa de deschidere: Prezentarea Comisiei de evaluare ........................ Descrierea procesului de evaluare în vederea acreditării: ........................ Prezentarea indicatorilor critici: ........................ Prezentarea orarului vizitei: ............................. Prezentarea indicatorilor neîndepliniţi din listele de verificare completate în perioada de previzită: ............ Prezentarea condiţiilor de formulare a obiecţiunilor cu predarea formatului electronic al acestora: ............ Întrebări şi propuneri: ........................ Alte subiecte discutate: ........................ ANEXA 1c la Instrucţiuni de desfăşurare a etapei de evaluare a unităţilor sanitare din ambulatoriu
I. Desfăşurătorul şedinţei de informare zilnică
┌───────────────────────┬──────────────┐
│Activităţi desfăşurate │ │
│la şedinţa de informare│Responsabili │
│zilnică │ │
├───────────────────────┼──────────────┤
│ │Preşedintele │
│ │CE sau │
│Deschiderea şedinţei. │evaluatorul │
│ │coordonator, │
│ │după caz │
├───────────────────────┼──────────────┤
│Prezentarea aspectelor │ │
│constatate în ziua │ │
│precedentă. │ │
├───────────────────────┤ │
│Solicitarea şi primirea│ │
│de informaţii │Evaluatorul │
│suplimentare utile, pe │coordonator şi│
│care conducerea şi/sau │toţi membrii │
│reprezentanţii US le │CE │
│pot aduce pentru │ │
│clarificarea unor │ │
│aspecte privind │ │
│documentele şi/sau │ │
│activitatea US. │ │
├───────────────────────┼──────────────┤
│Prezentarea │ │
│indicatorilor a căror │ │
│valoare a fost │ │
│modificată în urma │ │
│analizei D.S. şi a │ │
│eventualelor explicaţii│ │
│suplimentare oferite de│ │
│către reprezentanţii │ │
│US. │ │
├───────────────────────┤Evaluatorul │
│Discuţii privind │coordonator şi│
│situaţiile semnalate de│toţi membrii │
│managementul US şi │CE │
│analizate de CE, │ │
│referitoare la │ │
│indicatorii la care nu │ │
│a fost obţinut consens │ │
│în timpul interviului │ │
│şi, dacă este cazul, │ │
│modificarea valenţei │ │
│indicatorilor │ │
│analizaţi, pe baza unor│ │
│justificări obiective. │ │
├───────────────────────┼──────────────┤
│Comunicarea situaţiei │ │
│monitorizării │ │
│indicatorilor critici │ │
│şi a modului de tratare│ │
│a acestora. │Evaluatorul │
├───────────────────────┤coordonator │
│Comunicarea │ │
│rezultatului simulării │ │
│evacuării în caz de │ │
│incendiu. │ │
├───────────────────────┼──────────────┤
│Revizuirea programului │ │
│vizitei de evaluare │ │
│pentru perioada │ │
│următoare şi ajustarea │Evaluatorul │
│acestuia în funcţie de │coordinator şi│
│solicitările US, dacă │evaluatorul │
│este cazul │responsabil cu│
│(modificările de │managementul │
│program se realizează │documentelor │
│cu participarea tuturor│CE │
│membrilor CE şi cu │ │
│acordul │ │
│coordonatorului). │ │
├───────────────────────┼──────────────┤
│Întocmirea minutei de │RMD │
│şedinţă. │ │
├───────────────────────┼──────────────┤
│ │Membrii CE, │
│Semnarea minutei de │reprezentantul│
│şedinţă şi a anexei cu │legal, RMC, │
│personalul prezent. │toţi │
│ │participanţii │
│ │la şedinţă │
├───────────────────────┼──────────────┤
│Înregistrarea minutei │ │
│în Registrul de │ │
│evidenţă al CE şi la US│ │
│şi transmiterea │ │
│exemplarului 1 (cu │ │
│copia anexei privind │ │
│participanţii) la │ │
│reprezentatul legal a │ │
│US. │ │
├───────────────────────┤ │
│Încărcarea minutei în │ │
│CaPeSaRo la rubrica │RMD │
│Minuta şedinţei de │ │
│informare de la │ │
│începutul fiecărei │ │
│zile. │ │
├───────────────────────┤ │
│Îndosarierea │ │
│exemplarului nr. 2 al │ │
│minutei (cu originalul │ │
│anexei cu semnăturile │ │
│participanţilor) în │ │
│dosarul de evaluare. │ │
└───────────────────────┴──────────────┘
II. Model Minută şedinţă de informare zilnică Nr. ..... data ...... Exemplar nr. ....... MINUTA ŞEDINŢEI DE INFORMARE ZILNICĂ A. Informaţii generale: Unitatea sanitară din ambulatoriu: ......................... Categoria de asistenţă medicală evaluată: ........................ Perioada efectuării vizitei de evaluare: ........................ Data şedinţei: ........................ Întocmit de: ........................ (evaluatorul responsabil cu managementul documentelor din cadrul comisiei desemnat de către preşedintele Comisiei de evaluare) B. Lista participanţilor: Comisia de evaluare: Preşedinte Comisie de evaluare (nume şi prenume, semnătură) ........................ Evaluator Coordonator (nume şi prenume, semnătură) ........................ Evaluatori (nume şi prenume, semnătură) ........................ Reprezentanţii unităţii sanitare din ambulatoriu - conform tabelului de mai jos (se anexează minutei)
┌───────┬─────────────────────┬───────┬─────────┐
│ │ │Nr. │ │
│Nume şi│Funcţia-Departamentul│telefon│Semnătură│
│prenume│ │şi │ │
│ │ │e-mail │ │
├───────┼─────────────────────┼───────┼─────────┤
│... │... │... │... │
└───────┴─────────────────────┴───────┴─────────┘
C. Şedinţa de informare din data de ........................ : 1. Prezentarea succintă a concluziilor privind desfăşurarea evaluării din ziua precedentă. 2. Situaţia predării de către unitatea sanitară din ambulatoriu evaluată a documentelor solicitate. 3. Prezentarea indicatorilor a căror valenţă a fost modificată. 4. Comunicarea situaţiei monitorizării indicatorilor critici. 5. Modificarea programului vizitei, dacă este cazul. 6. Întrebări şi propuneri. ANEXA 1d la Instrucţiuni de desfăşurare a etapei de evaluare a unităţilor sanitare din ambulatoriu
I. Desfăşurătorul şedinţei de informare finală
┌────────────────────────┬─────────────┐
│Desfăşurătorul şedinţei │Responsabili │
│de informare finală │ │
├────────────────────────┼─────────────┤
│ │Preşedintele │
│ │CE sau │
│Deschiderea şedinţei. │evaluatorul │
│ │coordonator, │
│ │după caz │
├────────────────────────┼─────────────┤
│Prezentarea │Evaluatorul │
│observaţiilor generale │coordonator │
│ale CE cu privire la │şi toţi │
│vizita de evaluare. │membrii CE │
├────────────────────────┼─────────────┤
│Comunicarea situaţiei │Preşedintele │
│indicatorilor critici şi│CE sau │
│a modului de tratare a │evaluatorul │
│acestora. │coordonator, │
│ │după caz │
├────────────────────────┼─────────────┤
│Răspunsuri la │Evaluatorul │
│întrebările adresate de │coordonator │
│către reprezentanţii US.│şi toţi │
│ │membrii CE │
├────────────────────────┼─────────────┤
│Scurtă informare despre │ │
│conţinutul PRE. │ │
├────────────────────────┤ │
│Trecerea în revistă a │Evaluatorul │
│activităţilor ce urmează│coordinator │
│a fi efectuate de către │ │
│US şi de către CE în │ │
│cadrul etapelor │ │
│ulterioare vizitei. │ │
├────────────────────────┼─────────────┤
│Discuţii privind │ │
│situaţiile semnalate de │ │
│managementul US şi │ │
│analizate de CE, │ │
│referitoare la │Evaluatorul │
│indicatorii la care nu a│coordonator │
│fost obţinut consens în │şi toţi │
│timpul interviului şi, │membrii CE │
│dacă este cazul, │ │
│modificarea valenţei │ │
│indicatorilor analizaţi,│ │
│pe baza unor justificări│ │
│obiective. │ │
├────────────────────────┼─────────────┤
│Precizări privind │Preşedintele │
│termenul în care US │CE sau │
│poate formula obiecţiuni│evaluatorul │
│la PRE şi indicatorii │coordonator, │
│care pot fi supuşi │după caz │
│obiecţiunilor. │ │
├────────────────────────┼─────────────┤
│Descrierea succintă a │ │
│procesului de │Evaluatorul │
│monitorizare │coordonator │
│postacreditare. │ │
├────────────────────────┼─────────────┤
│Întocmirea minutei de │RMD │
│şedinţă. │ │
├────────────────────────┼─────────────┤
│ │Reprezentant │
│ │US, │
│ │evaluatorul │
│Semnarea minutei de │responsabil │
│şedinţă şi a anexei cu │cu │
│personalul prezent. │managementul │
│ │documentelor,│
│ │participanţii│
│ │la şedinţă │
├────────────────────────┼─────────────┤
│Înregistrarea minutei în│ │
│Registrul de evidenţă al│ │
│CE şi al US şi │ │
│transmiterea │ │
│exemplarului 1 (cu │ │
│anexa) reprezentantului │RMD │
│legal al US. │ │
├────────────────────────┤ │
│Încărcarea minutei în │ │
│CaPeSaRo şi îndosarierea│ │
│exemplarului nr. 2 în │ │
│dosarul de evaluare. │ │
└────────────────────────┴─────────────┘
II. Model - Minută şedinţă de informare finală Nr. ....... data ......... Exemplar nr. ..... MINUTA ŞEDINŢEI DE INFORMARE FINALĂ Unitatea sanitară din ambulatoriu: ........................ Categoria de asistenţă medicală evaluată: ........................ Perioada efectuării vizitei de evaluare: ........................ Data şedinţei: ........................ Întocmit de: ........................ (evaluatorul responsabil cu managementul documentelor din cadrul comisiei desemnat de către preşedintele Comisiei de evaluare) A. Lista participanţilor: Comisia de evaluare: Preşedinte Comisie de evaluare (nume şi prenume, semnătură) ........................ Evaluator Coordonator (nume şi prenume, semnătură) ........................ Evaluatori (nume şi prenume, semnătură) ........................ Reprezentanţii unităţii sanitare din ambulatoriu evaluate - conform tabelului de mai jos (se anexează minutei)
┌───────┬─────────────────────┬───────┬─────────┐
│ │ │Nr. │ │
│Nume şi│Funcţia-Departamentul│telefon│Semnătură│
│prenume│ │şi │ │
│ │ │e-mail │ │
├───────┼─────────────────────┼───────┼─────────┤
│... │... │... │... │
└───────┴─────────────────────┴───────┴─────────┘
A. Şedinţa de informare finală: Prezentarea observaţiilor Comisiei de evaluare cu privire la vizita de evaluare. Comunicarea situaţiei monitorizării indicatorilor critici. Prezentarea activităţilor ce urmează în cadrul procesului de evaluare în vederea acreditării. Prezentarea procesului de monitorizare post-acreditare. Întrebări şi propuneri. Alte aspecte discutate. ANEXA 2 la Instrucţiuni de desfăşurare a etapei de evaluare a unităţilor sanitare din ambulatoriu
Nr. ............ din .............. Adresa de înaintare a Proiectului Raportului de Evaluare Către: ....................... (se completează cu denumirea unităţii sanitare din ambulatoriu) De la: Comisia de evaluare În atenţia: ....................... (se completează cu numele reprezentantului legal al unităţii sanitare) Ref: Proiectul raportului de evaluare Stimată doamnă/Stimate domnule ......................., Vă transmitem alăturat "Proiectul raportului de evaluare", întocmit în urma vizitei de evaluare în vederea acreditării care s-a derulat la ....................... în perioada ....................... - ....................... Precizăm că, dacă este cazul, puteţi formula obiecţiuni referitoare la indicatorii neîndepliniţi prezentaţi în proiectului raportului de evaluare. Termenul de formulare a obiecţiunilor este de 5 zile lucrătoare de la data comunicării proiectului raportului de evaluare. Obiecţiunile se transmit prin intermediul aplicaţiei CaPeSaRo, respectând instrucţiunile de completare, sub sancţiunea nulităţii. Pentru informaţii suplimentare vă rugăm să contactaţi Preşedintele comisiei de evaluare, ......................., tel ..............., e-mail ..................... Cu stimă, ....................... (nume şi prenume) Coordonatorul Comisiei de evaluare PROIECTUL RAPORTULUI DE EVALUARE Preambul Proiectul raportului de evaluare nu stabileşte nivelul de acreditare, prelucrarea şi interpretarea indicatorilor şi a informaţiilor colectate de comisia de evaluare în vederea acreditării urmând a se face la nivelul unităţii de specialitate din cadrul AUTORITĂŢII NAŢIONALE DE MANAGEMENT A CALITĂŢII ÎN SĂNĂTATE. Toate datele şi informaţiile colectate sunt prelucrate la nivelul unităţii specializate a ANMCS, în sensul corelării lor şi, nu în ultimul rând, al verificării acurateţei răspunsurilor înscrise în liste şi raportul de evaluare. A. Denumirea unităţii sanitare din ambulatoriu: ......................, categoriile de servicii de sănătate evaluate .................... din judeţul/sectorul ..................... Localitatea ......................... B. Componenţa comisia de evaluare (Prenume NUME): 1. ....................., preşedinte 2. ....................., membru 3. ....................., membru 4. ....................., membru 5. ....................., membru 6. ....................., membru 7. ....................., membru C. Perioada vizitei de evaluare propriu-zise: data primei zile (z)...../(l)........./(a)......... data ultimei zile (z)...../(l)........./(a)......... D. Orarul vizitei în forma definitivă (forma convenită cu unitate sanitară din ambulatoriu) va fi ataşat prezentului raport. Model orar:
┌────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ │Nume şi prenume evaluator │Nume şi prenume evaluator │Nume şi prenume evaluator │
│ ├────────┬─────────┬────────────────┼────────┬─────────┬────────────────┼────────┬─────────┬────────────────┤
│ │ │Categoria│ │ │Categoria│ │ │Categoria│ │
│ │Interval│de │Locaţia şi │Interval│de │Locaţia şi │Interval│de │Locaţia şi │
│ │orar │asistenţă│funcţia │orar │asistenţă│funcţia │orar │asistenţă│funcţia │
│ │ │medicală │interlocutorului│ │medicală │interlocutorului│ │medicală │interlocutorului│
│ │ │evaluată │ │ │evaluată │ │ │evaluată │ │
├────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Data├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ziua├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────┴─────────┴────────────────┴────────┴─────────┴────────────────┴────────┴─────────┴────────────────┘
E. Categoria de asistenţă medicală evaluată - se aplică pentru fiecare categorie de servicii de sănătate evaluate 1. Categoria de asistenţă medicală evaluată ...................... I. PERIOADA PREMERGĂTOARE VIZITEI ((z)...../(l)........./(a)......... - (z)...../(l)........./(a).........) I.1 Lista indicatorilor notaţi cu neîndeplinit din cadrul listei de verificare aplicată în previzită. Lista de verificare
┌─────┬───────────────┬────────────────┐
│Cod │Indicator │Observaţii │
├─────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├─────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
└─────┴───────────────┴────────────────┘
I.2. Lista corespondenţei între comisia de evaluare, prin coordonatorul acesteia, şi unitatea sanitară din ambulatoriu în scopul obţinerii de clarificări, detalii, stabilirea orarului vizitei etc., respectiv solicitările sau subiectele principale ale adreselor comisiei şi răspunsurile unităţii sanitare din ambulatoriu în esenţa lor:
┌────┬──────────────┬──────────────────┐
│NR. │SOLICITĂRI │RĂSPUNS unitate │
│CRT.│COMISIE DE │sanitară din │
│ │EVALUARE │ambulatoriu │
├────┼──────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │
├────┼──────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │
└────┴──────────────┴──────────────────┘
II. PERIOADA VIZITEI PROPRIU-ZISE ((z)...../(l)........./(a)......... - (z)...../(l)........./(a).........) II.1. Lista indicatorilor notaţi cu neîndeplinit şi lipsă consens din listele de verificare aplicate. Listarea se va face în ordinea crescătoare a listelor: Exemplu: Lista de verificare nr. 2
┌─────┬───────────────┬────────────────┐
│Cod │Indicator │Observaţii │
├─────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├─────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
└─────┴───────────────┴────────────────┘
Lista de verificare nr. 3
┌─────┬───────────────┬────────────────┐
│Cod │Indicator │Observaţii │
├─────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├─────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
└─────┴───────────────┴────────────────┘
II.2. Modificări de structură care au dus la adăugarea sau eliminarea de liste de verificare din cadrul vizitei de evaluare. - au fost adăugate următoarele liste de verificare:
┌─────────────┬──────────┬─────────────┐
│Lista de │Data │Nr. CE al │
│verificare │aplicării │notei de │
│adăugată │listei │constatare │
├─────────────┼──────────┼─────────────┤
│ │ │ │
└─────────────┴──────────┴─────────────┘
– au fost eliminate următoarele liste de verificare:
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Lista de │Nr. CE al notei de │
│verificare │constatare │
│eliminată │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │ │
└──────────────────┴───────────────────┘
II.3. Situaţia monitorizării indicatorilor critici. II.4. Aprecieri generale privitoare la condiţiile de pregătire a vizitei (a), la condiţiile de desfăşurare a vizitei (b) şi cele privitoare la redactarea prezentului proiect de raport de evaluare (c). F. Echipa de evaluatori şi semnăturile.
┌───────────┬────────────────┬─────────┐
│Prenume şi │Categorie de │ │
│NUME │asistenţă │Semnătură│
│evaluatori │medicală │ │
│ │evaluată │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│1. │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│2. │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│3. │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│4. │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│5. │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│6. │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│7. │ │ │
└───────────┴────────────────┴─────────┘
Data (z)...../(l)........./(a).......... Prezentul proiect de raport de evaluare se întocmeşte în 2 exemplare originale: unul pentru unitatea sanitară din ambulatoriu, unul pentru ANMCS. ANEXA 3 la Instrucţiuni de desfăşurare a etapei de evaluare a unităţilor sanitare din ambulatoriu
Nr. ............ din .............. Adresa de înaintare a Raportului de Evaluare Către: ................. (se completează cu denumirea unităţii sanitare din ambulatoriu) De la: Comisia de evaluare În atenţia: ................. (se completează cu numele reprezentantului legal al unităţii sanitare din ambulatoriu) Ref: Raportul de evaluare Stimată doamnă/Stimate domnule ......................, Vă transmitem alăturat, spre informare, "Raportul de evaluare", întocmit în urma vizitei de evaluare în vederea acreditării care s-a derulat la ................., în perioada ............... - ................ Vă reamintim că, în conformitate cu prevederile legale, etapele următoarele ale procesului de acreditare sunt: 1. Elaborarea raportului de acreditare de către structurile de specialitate ale A.N.M.C.S., 2. Emiterea hotărârii privind acreditarea unităţii sanitare din ambulatoriu, în baza raportului de acreditare, de către Colegiul Director al Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în Sănătate. Pentru informaţii suplimentare, vă rugăm să contactaţi Autoritatea Naţională de Management a Calităţii în Sănătate. Cu stimă, ................... (nume şi prenume) Coordonatorul Comisiei de evaluare RAPORTUL DE EVALUARE A. Denumirea unităţii sanitare din ambulatoriu: ........................, categoriile de servicii de sănătate evaluate .................... din judeţul/sectorul ................, Localitatea .................. B. Componenţa comisia de evaluare (Prenume, NUME): 1. .................., preşedinte 2. .................., membru 3. .................., membru 4. .................., membru 5. .................., membru 6. .................., membru 7. .................., membru C. Perioada de timp între încheierea vizitei şi data transmiterii prin curier al prezentului raport: data primei zile (z)...../(l)........./(a)......... data ultimei zile (z)...../(l)........./(a)......... D. Perioada de timp dintre transmiterea proiectului de raport de evaluare şi redactarea raportului de evaluare: ................... E. Categoria de asistenţă medicală evaluată - se aplică pentru fiecare categorie de servicii de sănătate evaluate 1. Categoria de asistenţă medicală evaluată ......................... 1.1. Lista indicatorilor notaţi cu neîndeplinit din listele de verificare. Listarea se realizează în ordinea crescătoare a listelor. Exemplu: Lista de verificare nr. ..........
┌───┬─────────┬─────────────┬──────────┐
│Cod│Indicator│Neîndeplinit │Observaţii│
├───┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
└───┴─────────┴─────────────┴──────────┘
1.2. Enunţarea pe scurt a obiecţiunilor înaintate în scris de către unitatea sanitară din ambulatoriu, precum şi analiza, soluţionarea şi motivaţia privind acceptarea sau respingerea obiecţiunilor/observaţiilor. Dacă nu au existat obiecţiuni transmise comisiei, atunci acest lucru se specifică în subcapitol (1.2.).
┌────┬───────────┬─────────┬───────────┬───────┬────────┬─────────┐
│ │ │ │Indicatorul│ │ │Motivaţia│
│Nr. │Subiectul │Cod │vizat │Se │Se │comisiei │
│crt.│obiecţiunii│indicator│(text) │acceptă│respinge│de │
│ │ │ │ │ │ │evaluare │
├────┼───────────┼─────────┼───────────┼───────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴─────────┴───────────┴───────┴────────┴─────────┘
1.3. Lista indicatorilor calitativi şi cantitativi care au constituit subiect al obiecţiunilor şi a căror valoare a fost modificată prin decizia echipei de evaluatori.
┌───┬─────────┬───────────┬────────────┐
│1. │2. │3. Valenţa │4. Valenţa │
│Cod│Indicator│iniţială │modificată │
├───┼─────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
└───┴─────────┴───────────┴────────────┘
F. Echipa de evaluatori şi semnăturile (în original).
┌───────────┬────────────────┬─────────┐
│Prenume şi │Categorie de │ │
│NUME │asistenţă │Semnătură│
│evaluatori │medicală │ │
│ │evaluată │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│1. │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│2. │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│3. │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│4. │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│5. │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│6. │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│7. │ │ │
└───────────┴────────────────┴─────────┘
Data (z) ....../(l)........./(a)......... Prezentul raport de evaluare se întocmeşte în 2 exemplare originale: unul pentru unitatea sanitară, unul pentru ANMCS. Anexele sunt parte integrantă a raportului de evaluare. G. Secţiune doar pentru exemplarul ANMCS al raportului de evaluare: 1. Anexă cu toate originalele formularele şi documentele primite de către Comisia de evaluare necesare activităţii acesteia, conform opisului de primire a acestor materiale. 2. Anexă cu eventualele obiecţiuni/observaţii primite de către comisia de evaluare de la conducerea unităţii sanitare. 3. Anexă cu procesele verbale ale şedinţelor comisiei de evaluare pentru discutarea obiecţiunilor primite de la unitatea sanitară. Procesele verbale vor fi întocmite de către preşedintele comisiei de evaluare şi vor fi semnate de acesta şi toţi membrii comisiei. ANEXA 4 la Instrucţiuni de desfăşurare a etapei de evaluare a unităţilor sanitare din ambulatoriu
Model - Fişa de constatare a situaţiilor deosebite Nr. .............. data ............... APROB, întreruperea vizitei de evaluare PREŞEDINTE A.N.M.C.S. (nume, prenume, semnătură) FIŞĂ DE CONSTATARE A SITUAŢIILOR DEOSEBITE Unitatea sanitară din ambulatoriu: ................... Categoria de asistenţă medicală evaluată: ................... Perioada efectuării vizitei de evaluare: .................... Întocmit de: (nume şi prenume evaluator coordonator, semnătură) Data: ................ Descrierea situaţiei deosebite: ANEXA 5 la Instrucţiuni de desfăşurare a etapei de evaluare a unităţilor sanitare din ambulatoriu
Model - FIŞĂ DE IDENTIFICARE ŞI EVIDENŢIERE A DISFUNCŢIONALITĂŢILOR Exemplar nr. ................ FIŞĂ DE IDENTIFICARE ŞI EVIDENŢIERE A DISFUNCŢIONALITĂŢILOR Unitatea sanitară din ambulatoriu: ...................... Categoria de asistenţă medicală evaluată: ..................... Perioada efectuării vizitei de evaluare: ...................... Întocmit de: ...................... (nume şi prenume evaluator, semnătură) Data: ................ Pentru conformitate Reprezentantul unităţii sanitare din ambulatoriu evaluate: ...................... (nume şi prenume, semnătură) Data: ................ Funcţia/departament: ......................... ANEXA 6 la Instrucţiuni de desfăşurare a etapei de evaluare a unităţilor sanitare din ambulatoriu
Model - LISTA DOCUMENTELOR SOLICITATE Nr. ............. data ............... Exemplar nr. ................... LISTA DOCUMENTELOR SOLICITATE Unitatea sanitară din ambulatoriu: ..................... Categoria de asistenţă medicală evaluată: ..................... Perioada efectuării vizitei de evaluare: ..................... Sectorul de activitate evaluat: ..................... Întocmit de: ..................... (nume şi prenume evaluator, semnătură) Data: ..................... Reprezentant unitate sanitară: ..................... (nume şi prenume, semnătură) Funcţia/ departament: .....................
┌─────────────┬─────────────┬───────────┐
│ │ │Primit: │
│Nr. crt. │Document ├─────┬─────┤
│ │ │DA │NU │
├─────────────┼─────────────┼─────┼─────┤
│1 │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼─────┼─────┤
│2 │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼─────┼─────┤
│3 │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼─────┼─────┤
│4 │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼─────┼─────┤
│5 │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼─────┼─────┤
│6 │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼─────┼─────┤
│7 │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼─────┼─────┤
│8 │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼─────┼─────┤
│9 │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼─────┼─────┤
│10 │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼─────┼─────┤
│11 │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼─────┼─────┤
│12 │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼─────┼─────┤
│13 │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼─────┼─────┤
│14 │ │ │ │
├─────────────┼─────────────┼─────┼─────┤
│15 │ │ │ │
└─────────────┴─────────────┴─────┴─────┘
ANEXA 7 la Instrucţiuni de desfăşurare a etapei de evaluare a unităţilor sanitare din ambulatoriu
Model - Notă de constatare Nr. CE .........../................... Notă de constatare pentru: Unitatea sanitară din ambulatoriu: ................... Categoria de asistenţă medicală evaluată: ................. Astăzi, în data de ................, Comisia de evaluare a ................, constituită prin Ordinul Preşedintelui ANMCS nr. ............/............., am constatat din analiza documentelor puse la dispoziţie prin adresa înregistrată în registrul CE cu nr. ........../ ............, următoarele: 1. ...................... 2. ...................... 3. ...................... 4. ...................... Având în vedere constatările, se vor adăuga/elimina următoarele Liste de verificare: 1. ...................... 2. ...................... 3. ...................... 4. ......................
┌─────────────────────────┬─────────────────────┐
│Comisia de evaluare a │Reprezentant legal al│
│.........................│.....................│
├─────────────────────────┼─────────────────────┤
│(nume prenume în clar, │(nume prenume în │
│semnătură şi ştampilă) │clar, semnătură şi │
│ │ştampilă) │
├─────────────────────────┼─────────────────────┤
│Membru ................ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────┤
│Membru ................ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────┤
│Membru ................ │ │
└─────────────────────────┴─────────────────────┘
ANEXA 8 la Instrucţiuni de desfăşurare a etapei de evaluare a unităţilor sanitare din ambulatoriu
Model - LISTA CENTRALIZATOARE A DOCUMENTELOR SOLICITATE Nr. ............ data ................ Exemplar nr. .............. LISTA CENTRALIZATOARE A DOCUMENTELOR SOLICITATE Unitatea sanitară din ambulatoriu: ...................... Categoria de asistenţă medicală evaluată: .................. Perioada efectuării vizitei de evaluare: ................... Întocmit de: evaluatorul responsabil cu managementul documentelor din cadrul comisiei desemnat de către preşedintele Comisiei de evaluare (nume şi prenume, semnătură) Data: ...............
┌──────────┬─────────┬──────────┬───────┐
│Lista de │Cod │Dată │Dată │
│verificare│indicator│solicitare│primire│
├──────────┼─────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │
└──────────┴─────────┴──────────┴───────┘
ANEXA 9 la Instrucţiuni de desfăşurare a etapei de evaluare a unităţilor sanitare din ambulatoriu
REGISTRUL DE EVIDENŢĂ A DOCUMENTELOR COMISIEI DE EVALUARE ÎN VEDEREA ACREDITĂRII
┌──────┬────────┬────────────┬────────┬────────────┬──────────┬───────┬────────────┬──────────┬──────────┐
│ │ │Nr. şi data │ │Titlul şi │ │ │Titlul şi │ │ │
│Nr. │Data │documentului│Emitent │conţinutul │Observaţii│Data │conţinutul │Destinatar│Observaţii│
│înreg.│intrării│intrat │document│pe scurt al │ │ieşirii│pe scurt al │document │ │
│ │ │ │ │documentului│ │ │documentului│ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│4. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│5. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│6. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│7. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│8. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│9. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│10. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│11. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│12. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│13. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│14. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│15. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│16. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│17. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│18. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│19. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────────┼──────────┼──────────┤
│20. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┴──────────┴───────┴────────────┴──────────┴──────────┘
Numele şi prenumele evaluatorul responsabil cu managementul documentelor din cadrul comisiei .................. Semnătura ................ ANEXA 10 la Instrucţiuni de desfăşurare a etapei de evaluare a unităţilor sanitare din ambulatoriu
Model - PROGRAMUL VIZITEI DE EVALUARE
┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumire completă unitate sanitară din │ │
│ambulatoriu │ │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ/localitate │ │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Perioada vizitei (z/l/a – z/l/a) │ │
├────┬───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│ │Nume şi prenume evaluator │Nume şi prenume evaluator │Nume şi prenume evaluator │Nume şi prenume evaluator │
│ ├────────┬─────────┬────────────────┼────────┬─────────┬────────────────┼────────┬─────────┬────────────────┼────────┬─────────┬────────────────┤
│ │ │Categorii│ │ │Categorii│ │ │Categorii│ │ │Categorii│ │
│ │Interval│de │Locaţia şi │Interval│de │Locaţia şi │Interval│de │Locaţia şi │Interval│de │Locaţia şi │
│ │orar │asistenţă│funcţia │orar │asistenţă│funcţia │orar │asistenţă│funcţia │orar │asistenţă│funcţia │
│ │ │medicală │interlocutorului│ │medicală │interlocutorului│ │medicală │interlocutorului│ │medicală │interlocutorului│
│ │ │evaluată │ │ │evaluată │ │ │evaluată │ │ │evaluată │ │
├────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Data├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ziua├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Data├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ziua├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Data├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ziua├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┼────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────┴─────────┴────────────────┴────────┴─────────┴────────────────┴────────┴─────────┴────────────────┴────────┴─────────┴────────────────┘
Coordonatorul comisiei de evaluare: .................. (prenume şi nume) Semnătură: ................... ANEXA 11 la Instrucţiuni de desfăşurare a etapei de evaluare a unităţilor sanitare din ambulatoriu
Model - Centralizator liste completate Nr. ........... data ............. Exemplar nr. ............. CENTRALIZATOR LISTE COMPLETATE Unitatea sanitară din ambulatoriu: ..................... Categoria de asistenţă medicală evaluată: ................... Perioada efectuării vizitei de evaluare: .................... Evaluator: .................. (nume şi prenume) Prin semnarea de către interlocutor, acesta confirmă aplicarea listei de către evaluator.
┌────┬─────────┬────────┬──────────────┬─────────┬────────────┬────────────────┐
│ │ │ │ │Locul │ │ │
│ │Data şi │Nr. │Structura │evaluării│Interlocutor│ │
│Nr. │ora │listă │evaluată │(cabinet,│(nume, │Semnătura │
│crt.│aplicării│aplicată│(departamentul│sală de │prenume, │interlocutorului│
│ │listei │ │etc.) │şedinţe │funcţie) │ │
│ │ │ │ │etc.) │ │ │
├────┼─────────┼────────┼──────────────┼─────────┼────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼──────────────┼─────────┼────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────┴────────┴──────────────┴─────────┴────────────┴────────────────┘
Nume şi prenume evaluator: .................. Semnătura: .................. ANEXA 12 la Instrucţiuni de desfăşurare a etapei de evaluare a unităţilor sanitare din ambulatoriu
FIŞĂ DE EVALUARE A UNUI INDICATOR CRITIC Unitatea sanitară din ambulatoriu: ......................... Categoria de asistenţă medicală evaluată: .................. Locul/Sectorul de activitate: .................... Data şi ora constatării: .................. Indicatorul critic: ....................... Descrierea constatării: .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... Înregistrarea constatării (fotografie, test de sanitaţie etc.), anexată - se menţionează numărul de poze sau rezultatele obţinute ....................................................
┌──────────────────────────────────────┐
│Nume şi prenume evaluator: │
├──────────────────────────────────────┤
│Semnătură evaluator: │
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Nume şi prenume reprezentant al │
│unităţii sanitare din ambulatoriu │
│evaluate: │
├──────────────────────────────────────┤
│Semnătură reprezentant al unităţii │
│sanitare din ambulatoriu evaluate: │
└──────────────────────────────────────┘
ANEXA 13 la Instrucţiuni de desfăşurare a etapei de evaluare a unităţilor sanitare din ambulatoriu
CATEGORIA DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ EVALUATĂ ....................... LISTĂ DE VERIFICARE NR. ................
┌──────────────┬───────────────────────┐
│Conţinutul │Vă rugăm să completaţi │
│listei de │câmpurile de mai jos: │
│verificare: │ │
├───────────┬──┼──────────────────────┬┤
│Număr total│xx│1. Locaţie ││
│indicatori │ │ ││
├───────────┼──┼──────────────────────┼┤
│Timpul │ │ ││
│maxim │ │ ││
│alocat │ │2. Data completării ││
│pentru │xx│listei de verificare ││
│completarea│ │ ││
│listei de │ │ ││
│verificare │ │ ││
├───────────┴──┼──────────────────────┼┤
│ │3. Intervalul orar în ││
│ │care a avut loc ││
│ │completarea listei de ││
│ │verificare ││
├──────────────┼──────────────────────┴┤
│Recomandări: │ │
├──────────────┼──────────────────────┬┤
│A. Funcţia │ ││
│persoanei cu │4. Numele şi prenumele││
│care trebuie │interlocutorului*) ││
│să discute în │ ││
│timpul vizitei│ ││
├──────────────┼──────────────────────┼┤
│ │5. Funcţia deţinută de││
│ │interlocutor ││
│ ├──────────────────────┼┤
│ │6. Numele şi prenumele││
│ │evaluatorului ││
├──────────────┼──────────────────────┼┤
│B. Altele │7. Semnătura ││
│ │evaluatorului ││
├──────────────┼──────────────────────┼┤
│ │8. Semnătura ││
│ │interlocutorului ││
├──────────────┼──────────────────────┼┤
│ │*) În cazul ││
│ │excepţional în care ││
│ │interlocutorul iniţial││
│ │este înlocuit de o a ││
│ │doua persoană, vă ││
│ │rugăm să precizaţi ││
│ │numele şi funcţia ││
│ │acesteia ││
└──────────────┴──────────────────────┴┘
ANEXA 14 la Instrucţiuni de desfăşurare a etapei de evaluare a unităţilor sanitare din ambulatoriu
Aplicarea instrumentelor de lucru utilizate în cadrul procesului de evaluare ART. 1 Listele de verificare se clasifică în: (1) Liste care se aplică în mod obligatoriu pentru toate unităţile sanitare din ambulatoriu, indiferent de tipul acestora . (2) Liste care se multiplică sau nu se aplică, în funcţie de structura unităţilor sanitare din ambulatoriu ART. 2 Modalitatea de completare a listelor de verificare: (1) În aplicaţia CaPeSaRo, pe interfaţa evaluatorului, se regăseşte setul de liste. În vederea completării listei de verificare, evaluatorul accesează butonul "ADAUGĂ LISTĂ", completează pagina de gardă a listei şi indicatorii aferenţi acesteia, cu toate informaţiile din câmpurile specifice, şi la finalul interviului apasă butonul "FINAL". În momentul finalizării listei de verificare, aceasta se transmite automat pe e-mailul interlocutorului şi pe interfaţa unităţii sanitare din ambulatoriu. (2) În situaţia în care, pe parcursul desfăşurării interviului apare o situaţie neprevăzută, atât pentru evaluator cât şi pentru interlocutor, completarea listei de verificare poate fi suspendată prin apăsarea butonului "SALVEAZĂ DRAFT", informaţiile completate până în acel moment fiind salvate. La momentul reluării listei, după completarea tuturor indicatorilor aferenţi listei, evaluatorul apasă butonul "FINAL". (3) Listele de verificare completate de fiecare evaluator pot fi vizualizate prin apăsarea butonului "VEZI VALORI" din dreptul fiecărei liste. (4) După finalizarea interviului evaluatorul trebuie să se asigure că primeşte semnătura interlocutorului pe "CENTRALIZATOR LISTE COMPLETATE", reprezentând dovada susţinerii interviului precum şi asumarea răspunsurilor oferite şi consemnarea acestora de către evaluator. (5) Listele centralizatoare se completează o singură dată, prin accesarea de către evaluatori a butonului "ADAUGĂ LISTĂ". (6) Prin excepţie de la alin. (1) în cazul în care listele de verificare nu pot fi completate direct în aplicaţia CaPeSaRo, acestea se completează în format letric şi se introduc la finalul zilei în aplicaţie, cu obligativitatea ca: a) centralizatorul de liste completate să fie semnat de către interlocutorul cu care au fost aplicate listele; b) un exemplar al listelor de verificare completate în format letric este remis unităţii sanitare din ambulatoriu la finalizarea interviului . (7) Reguli de validare ale indicatorilor:
┌──────────┬──────────────────┬──────────────┬─────────────┬──────────────┬────────────────────────────────┬──────────┐
│ │NOTARE/VALIDARE │ │ │ │OBSERVAŢII │ │
│TIP ├───┬──┬───────┬───┤MOTIVUL │REGULA DE │ ├─────────────────┬──────────────┤ │
│INDICATOR │ │ │Nu a │N/ │NEÎNDEPLINIRII│NOTARE │DS │ │ │CONSENS***│
│ │Da*│NU│fost │A**│ │ │ │EVALUATOR │INTERLOCUTOR │ │
│ │ │ │cazul**│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼───┼──┼───────┼───┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Se │ │
│ │ │ │ │ │ │TOATE │ │Se consemnează, │consemnează, │ │
│ │ │ │ │ │ │modalităţile │ │dacă este cazul, │dacă este │ │
│ │X │- │- │- │- │de validare │ │precizări care să│cazul, │Da │
│ │ │ │ │ │ │sunt │ │explice valenţa │precizări care│ │
│ │ │ │ │ │ │îndeplinite │ │ │să explice │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │varianta │ │
│ ├───┼──┼───────┼───┼──────────────┼─────────────┤ ├─────────────────┼──────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Precizările │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │despre alte │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │modalităţi │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │Se consemnează │prin care │ │
│ │ │ │ │ │Se alege │ORICARE din │ │alte precizări │acesta │ │
│INDICATOR │ │ │ │ │motivul │modalităţile │ │care să explice │consideră │ │
│cu │- │X │- │- │neîndeplinirii│de validare │ │varianta „altă │îndeplinit │Da/Nu │
│modalităţi│ │ │ │ │declarat de │neîndeplinite│ │situaţie”şi să │indicatorul şi│ │
│cumulative│ │ │ │ │interlocutor │ │ │susţină valenţa │sunt/pot fi │ │
│de │ │ │ │ │ │ │ │acordată │susţinute, │ │
│validare │ │ │ │ │ │ │Evaluatorul │ │după caz, de │ │
│ │ │ │ │ │ │ │poate solicita│ │documente │ │
│ │ │ │ │ │ │ │documente │ │doveditoare │ │
│ ├───┼──┼───────┼───┼──────────────┼─────────────┤justificative ├─────────────────┼──────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │pentru │se consemnează │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │susţinerea │motivul pentru │ │ │
│ │- │- │X │- │- │ │punctelor de │care a fost │Explicaţiile │ │
│ │ │ │ │ │ │obligatoriu │vedere │validat astfel │cu privire la │ │
│ │ │ │ │ │ │se motivează │exprimate şi │indicatorul, cu │indicator şi │ │
│ ├───┼──┼───────┼───┼──────────────┤valenţa │pentru │argumente │documente │Da/Nu │
│ │ │ │ │ │ │acordată │motivarea │sustenabile şi se│justificative,│ │
│ │ │ │ │ │ │ │oricărei │solicită │după caz. │ │
│ │- │- │- │X │- │ │valenţe │documente, dacă │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │acordate │este cazul. │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │indicatorilor,│ │ │ │
├──────────┼───┼──┼───────┼───┼──────────────┼─────────────┤inclusiv ├─────────────────┼──────────────┼──────────┤
│ │X │- │- │- │- │- │pentru cei │- │- │Da │
│ ├───┼──┼───────┼───┼──────────────┼─────────────┤apreciaţi ca ├─────────────────┼──────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │Se alege │ │fiind conformi│Precizări │ │ │
│ │ │ │ │ │motivul │ │ │pertinente, cu │ │ │
│ │ │X │ │ │neîndeplinirii│ │ │argumente │ │ │
│ │ │ │ │ │declarat de │ │ │sustenabile, care│ │ │
│ │ │ │ │ │interlocutor │ │ │justifică valenţa│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │acordată │ │ │
│INDICATOR ├───┼──┼───────┼───┼──────────────┤ │ ├─────────────────┤Explicaţii cu │ │
│fără │ │ │ │ │ │ │ │Precizări cu │privire la │ │
│modalităţi│ │ │ │ │ │obligatoriu │ │privire la │indicator, │ │
│de │ │ │ │ │ │se motivează │ │aplicabilitatea │susţinute prin│Da/Nu │
│validare │ │ │X │ │- │valenţa │ │indicatorului şi │documente │ │
│ │ │ │ │ │ │acordată │ │inexistenţa │justificative,│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │situaţiei │după caz │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │descrise la │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │nivelul US │ │ │
│ ├───┼──┼───────┼───┼──────────────┤ │ ├─────────────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │Precizări privind│ │ │
│ │ │ │ │X │- │ │ │motivul │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │neaplicabilităţii│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │indicatorului │ │ │
└──────────┴───┴──┴───────┴───┴──────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┴──────────────┴──────────┘
DA* - validarea indicatorilor se realizează pe bază de dovezi care confirmă că angajaţii unităţii sanitare din ambulatoriu cunosc şi respectă reglementările care asigură îndeplinirea cerinţelor din standarde Nu a fost cazul** şi N/A** - "Nu a fost cazul" este folosit în cazul în care indicatorul se aplică unităţii sanitare respective dar până în momentul actual situaţia respectivă nu s-a materializat/nu a apărut, – "nu se aplică" este folosit în cazul în care indicatorul nu este aplicabil la nivelul structurii supusă evaluării sau la nivelul întregii unităţi sanitare din ambulatoriu, situaţia respectivă neputându-se materializa niciodată, CONSENS*** sau identitatea de păreri - se bifează varianta care exprimă acordul ("Da") sau dezacordul ("Nu") interlocutorului cu privire la valenţa acordată de către evaluator indicatorului şi/sau la consemnările făcute de evaluator – invocarea lipsei consensului se realizează DOAR prin prezentarea unor argumente/explicaţii clare, documentate, în lipsa acestora evaluatorul notând la rubrica OBSERVAŢII evaluator sintagma "lipsa consensului nu este argumentată" – evaluatorul are obligaţia să completeze acest câmp la fiecare indicator." (8) Evaluatorii au obligaţia să completeze una din variantele care se regăsesc în căsuţele aferente tuturor cerinţelor şi indicatorilor din listele de verificare din CaPeSaRo. (9) Pentru completarea cerinţelor din listele aplicate în timpul interviurilor, evaluatorul completează rubrica "Interlocutorul poate prezenta şi susţine prin documente o altă modalitate de îndeplinire a cerinţei decât dovada / dovezile sugerate de către ANMCS prin intermediul indicatorilor aferenţi acesteia", conform tabelului:
┌───────────────┬──────────────┬────────────────┬──────────────┐
│NOTARE LA │ │ │ │
│ÎNTREBAREA: │ │ │ │
│Interlocutorul │ │ │ │
│poate prezenra │ │ │ │
│şi susţine prin│ │ │ │
│documente o │ │ │ │
│altă modalitate│ │ │ │
│de îndeplinire │ │OBSERVAŢII/ALTĂ │ │
│a cerinţei │REGULA DE │MODALITATE DE │DS │
│decât dovada/ │NOTARE │VALIDARE A │ │
│dovezile │ │CERINŢEI │ │
│sugerate de │ │ │ │
│către ANMCS │ │ │ │
│prin │ │ │ │
│intermediul │ │ │ │
│indicatorilor │ │ │ │
│aferenţi │ │ │ │
│acesteia? │ │ │ │
├───────┬───────┼──────────────┼────────────────┼──────────────┤
│Da │NU │ │ │ │
├───────┼───────┼──────────────┼────────────────┼──────────────┤
│ │ │dacă │Se consemnează │X │
│ │ │interlocutorul│precizările │Evaluatorul │
│ │ │declară că US │interlocutorului│solicită │
│ │ │îndeplineşte │despre alte │dovezi sau │
│X │- │cerinţa în alt│modalităţi de │documente │
│ │ │mod decât │validare a │justificative,│
│ │ │exclusiv prin │cerinţei, cu │pentru analiza│
│ │ │indicatorii │argumente │ulterioară a │
│ │ │aferenţi de │susţinute de │îndeplinirii │
│ │ │ANMCS │dovezi scrise │cerinţei. │
├───────┼───────┼──────────────┼────────────────┼──────────────┤
│ │ │dacă │ │ │
│ │ │interlocutorul│ │ │
│ │ │declară că US │ │ │
│ │ │îndeplineşte │ │ │
│- │X │cerinţa │- │- │
│ │ │conform │ │ │
│ │ │indicatorilor │ │ │
│ │ │sugeraţi de │ │ │
│ │ │ANMCS │ │ │
└───────┴───────┴──────────────┴────────────────┴──────────────┘
(10) Îndeplinirea cerinţei în alt mod decât cel sugerat de ANMCS prin indicatorii de evaluare NU exclude completarea indicatorilor în listele de verificare aplicate în timpul interviurilor. (11) Pentru finalizarea listelor în aplicaţia CaPeSaRo, este necesar ca toate rubricile/câmpurile obligatorii să fie completate. În cazul în care o cerinţă sau un indicator nu este completat, aplicaţia nu permite finalizarea listei. ART. 3 Centralizatorul de date statistice reprezintă fişierul în format excel care conţine date referitoare la activitatea desfăşurată la nivelul unităţii sanitare din ambulatoriu. Centralizatorul este complet de către reprezentantul unităţii sanitare din ambulatoriu asumat prin semnătură şi înregistrat în registrul US şi în cel al CE. ART. 4 Fişă de evaluare a indicatorului critic - tipizat A.N.M.C.S. (1) se completează în scopul verificării îndeplinirii indicatorilor critici, pe toată perioada vizitei de evaluare. (2) Fiecare evaluator întocmeşte câte o "Fişă de evaluare a indicatorului critic' pentru fiecare indicator critic aplicabil structurii evaluate. (3) În situaţia în care se constată neîndeplinirea indicatorului critic, evaluatorul înştiinţează preşedintele CE, completează şi transmite formularul acestuia şi aşteaptă hotărârea A.N.M.C.S. cu privire la continuarea sau întreruperea vizitei de evaluare. (4) Se completează obligatoriu toate câmpurile formularului, se înregistrează în Registrul CE şi cel al US, ulterior introducându-se în aplicaţia CaPeSaRo. ART. 5 Fişă de constatare a situaţiilor deosebite (FCSD) - formular tipizat A.N.M.C.S. (1) Completat de către comisia de evaluare, care menţionează stări de fapt care împiedică desfăşurarea vizitei de evaluare sau care pun în pericol siguranţa pacientului sau a angajaţilor US, transmis preşedintelui A.N.M.C.S. şi care poate atrage întreruperea vizitei de evaluare. (2) Se completează obligatoriu toate câmpurile formularului, se înregistrează în Registrul CE şi cel al USA, ulterior introducându-se în aplicaţia CaPeSaRo. ART. 6 Fişă de identificare şi evidenţiere a disfuncţionalităţilor (FIED) - formular tipizat A.N.M.C.S. (1) Completat de către evaluatori în care se consemnează, în timpul vizitei de evaluare, stări de fapt care perturbă desfăşurarea acesteia. (2) Se completează obligatoriu toate câmpurile formularului, se înregistrează în Registrul CE şi cel al US, ulterior introducându-se în aplicaţia CaPeSaRo. ART. 7 Fişa de simulare a evacuării în caz de incendiu - formular tipizat A.N.M.C.S. (1) Completat de către evaluatori în timpul vizitei, o singură dată, indiferent de specificul şi mărimea unităţii sanitare din ambulatoriu. (2) În vederea stabilirii scenariului pentru aplicarea Fişei de simulare a evacuării în caz de incendiu, echipa de evaluatori trebuie să identifice la nivelul unităţii sanitare din ambulatoriu locurile sensibile cu privire la securitatea şi siguranţă pacienţilor şi a angajaţilor în caz de incendiu. (3) Se completează obligatoriu toate câmpurile formularului, se înregistrează în Registrul CE şi cel al US, ulterior introducându-se în aplicaţia CaPeSaRo. ART. 8 Notă de constatare - formular tipizat A.N.M.C.S. (1) Completat de către evaluator pe parcursul desfăşurării vizitei de evaluare, în cazul în care se constată neconcordanţă între Fişa de identificare a unităţii sanitare din ambulatoriu - privind structura şi situaţia întâlnită de către evaluatori la faţa locului. (2) Se completează obligatoriu toate câmpurile formularului, se înregistrează în Registrul CE şi cel al US, ulterior introducându-se în aplicaţia CaPeSaRo. ART. 9 Registrul de evidenţă a documentelor CE - formular tipizat A.N.M.C.S. (1) Se completează în aplicaţia CaPeSaRo în rubrica "Registrul de intrări-ieşiri" conform prevederilor de la alin. (2). (2) Evaluatorul adaugă număr completând câmpurile specifice, în funcţie de tipul documentului (intrare/ieşire) şi ulterior, numărul generat, va fi folosit pentru documentul în cauză. În situaţia în care un număr a fost generat eronat, Preşedintele CE este singurul care poate anula numărul respectiv. ART. 10 Prezentarea modalităţii de solicitare a documentelor în timpul susţinerii interviurilor. (1) Evaluatorul poate solicita documente pentru a valida un indicator. Dacă documentul nu poate fi prezentat în momentul interviului, evaluatorul va nota indicatorul cu NU şi va bifa în dreptul indicatorului căsuţa cu Document Solicitat. (2) În momentul finalizării listei de verificare, în aplicaţia CaPeSaRo, pe interfaţa unităţii sanitare din ambulatoriu, la rubrica DOCUMENTE SOLICITATE CONFORM LISTELOR DE VERIFICARE vor apărea toate documentele solicitate în urma interviului. (3) Evaluatorul are obligaţia de a analiza documentele solicitate până la elaborarea PRE-ului. În urma analizei documentelor solicitate, evaluatorul va proceda la: a) modificarea valenţei indicatorului, notând la rubrica Observaţii, VM - DS + motivare, în cazul în care documentul corespunde; b) menţinerea valenţei indicatorului, notând la rubrica Observaţii, DS nu corespunde + motivare. (4) După finalizarea modificărilor în lista de verificare, variantă finală a listei se transmite pe e-mail interlocutorului şi pe interfaţa unităţii sanitare din ambulatoriu.Modificarea survenită ca urmare a analizării obiecţiunilor de către comisia A.N.M.C.S. de soluţionare a obiecţiunilor - prelucrarea se face prin introducerea sintagmei "VM analiză comisia de soluţionare a obiecţiunilor (CAO)", se va completa la rubrica observaţii a fiecărui indicator modificat. (5) Prezentarea şi detalierea atribuţiilor fiecărui membru al CE, cu precizarea faptului că, în cazul în care apare o neconcordanţă/nearmonizare a opiniilor evaluatorilor faţă de o situaţie neprevăzută şi/sau în luarea unei decizii de către CE, părerea coordonatorului este decisivă. Coordonatorul informează preşedintele CE cu privire la decizia luată, anterior prezentării acesteia unităţii sanitare din ambulatoriu supusă evaluării. (6) Prezentarea situaţiei în care o unitate sanitară din ambulatoriu poate îndeplini o cerinţă prin alte modalităţi: în dreptul cerinţei la rubrica observaţii se va nota modalitatea prin care unitatea sanitară din ambulatoriu a îndeplinit cerinţa (indicatorii sunt dovezi sugerate de A.N.M.C.S.). (7) Indicatorii validaţi cu NU, NU SE APLICĂ sau NU A FOST CAZUL, vor fi motivaţi la rubrica observaţii; (8) Prezentarea termenelor şi a modalităţii de completare a obiecţiunilor la PRE în aplicaţia CaPeSaRo. Unitatea sanitară din ambulatoriu are termen de 5 zile de la primirea PRE să completeze formularul de la rubrica "OBIECŢIUNI ASUPRA PRE". În situaţia în care unitatea sanitară din ambulatoriu nu formulează obiecţiuni, acesta va încărca la rubrica "LIPSĂ OBIECŢIUNI ASUPRA PRE" o adresă prin care informează comisia de evaluare că nu formulează obiecţiuni asupra PRE. ----- 
