┌────┬────┬──────────┬──────────┬──────────┬────────────┬─────────────┬─────────────┬────────┬────────┬──────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │Codul de │ │ │ │
│ │ │Cererea de│ │ │ │Denumirea │înregistrare │ │Din care│ │
│Nr │Cod │rambursare│Nume │CUI │Nr. şi data │furnizorului/│în scopuri de│Valoarea│valoarea│Observaţii│
│crt.│SMIS│nr. ......│beneficiar│beneficiar│documentului│prestatorului│TVA al │ │TVA │ANAF │
│ │ │/..... │ │ │ │ │furnizorului/│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │prestatorului│ │ │ │
├────┼────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼────────┼──────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │
├────┼────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼────────┼──────────┤
├────┼────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼────────┼──────────┤
├────┼────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼────────┼──────────┤
├────┼────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼────────┼──────────┤
├────┼────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼────────┼──────────┤
├────┼────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼────────┼──────────┤
├────┼────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼────────┼──────────┤
├────┼────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼────────┼──────────┤
├────┼────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼────────┼──────────┤
├────┼────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼────────┼──────────┤
└────┴────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┴────────┴────────┴──────────┘