Fragebogen zur Feststellung der Versicherungspflicht/Versicherungsfreiheit
rumanischer Saisonarbeitnehmer
Chestionar pentru constatarea obligativitatii de asigurare/eliberarii de
asigurare a muncitorilor sezonieri romani
┌──────────────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────────────────┐
│Hinweis fur den deutschen Arbeitgeber: │ │Hinweis: │
│Der Feststellungsbogen sowie beigefugte Unterlagen│ │Die Beantwortung der Fragen ist zur sozialver─│
│sind zu den Lohnunterlagen zu nehmen. │ │sicherungsrechtlichen Beurteilung der │
│ │ │Beschaftigung erforderlich (§ 280 SGB IV) │
└──────────────────────────────────────────────────┘ └──────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────────────────┐
│Indicatie pentru patronul german: │ │Indicatie: │
│Fisa de constatare si actele anexate vor fi │ │Raspunsul la intrebari este necesar │
│puse la actele de salarizare │ │pentru aprecierea angajarii privind baza │
│ │ │juridica a asigurarii sociale (§ 280 SGB IV) │
└──────────────────────────────────────────────────┘ └──────────────────────────────────────────────┘
Angaben zur Person
Informatii privind identitatea
┌────────────────────────────────┐───────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Name/Numele │Vomame (Rufname bitte unterstreichen) │
│ │Prenumele (se va sublinia numele mic) │
├────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Geburtsname/Numele la nastere │Fruhere Namen/Nume anterioare │
├─────────────┴──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Geburtsdatum │Geschlecht/Sex │Sttsangendrigkeit (ggf. fruhere Sttsangendrigkeit bis/weitere │
│Data nasterii│mannlich weiblich│Sttsangendrigkeinen) │
│ │masculin feminin │Cetatenia (in cazul dat, cetatenia anterioara/alte cetatenii) │
│ │ [] [] │ │
├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Geburtsort (Kreis, Land)/Locul nasterii (Judetul, tara) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Derzeitige Adresse (Strasse, Hausnummer)/Adresa actuala (strada, numarul) │
├─────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Postleitzahl │Wohnort/Domiciliul │
│Codul postal │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
1. Beschaftigung im Heimatland
Ocupatia in patrie
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Stehen Sie in einem Beschaftigungsverhaltnis?/Sunteti incadrat in munca? │
│ │
│ Name und Anschrif der Firma Art der Tatigkeit │
│ Numele si adresa firmei Felul activitatii │
│[] nein [] ja│ │ │
│ nu da├──────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┤
│ │Wahrend meiner Beschaftigung in Deutschland │
│ │In timpul angajarii mele in Germania │
│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │habe ich bezahtten Urlaub. │
│ │am concediul platit. │
│ │[] nein [] ja │ vom ─ bis │
│ │ nu da │ de la ─ pana la │
│ ├────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │habe ich unbezahtten Urlaub. │
│ │am concediul neplatit. │
│ │[] nein [] ja │ vom ─ bis │
│ │ nu da │ de la ─ pana la │
│ ├────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │bin ich aus anderen Grunden von der Arbeit freigestellt. Grunde der Freistellung │
│ │sunt invoit din alte motive. (z.B. Ausgleich von │
│ │ Uberstunden) │
│ │[] nein [] ja │ vom ─ bis │ Motivele invoirii (de ex.│
│ │ nu da │ de la ─ pana la │ compensarea orelor │
│ │ │ │ suplimentare) │
│ └────────────────────┴─────────────────────────────────────┴───────────────────────────┤
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Bestaligung der Firma/Confirmarea firmei │
│ │
│ Ort, Datum │
│ Locul, data │
│ ─────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────── │
│ Firmenstempei, Unterschrift des Arbeitgabers │
│ Stampila firmei, semnatura patronului │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
2. Seibstandigkeit im Heimatland/Independenta in patrie
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Uben Sie in Rumanien eine sebstandge Tatigkeit aus?/Desfasurati o activitate independenta in Romania?│
│ │
│[] nein [] ja│seit │Tatigkeit als │
│ nu da│de la │Activitate ca │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Bestatigung der zustandigen Behorde (z.B. Stadtverwaltung bzw. Sozialvorsicherung) │
│Confirmarea autoritatii competente (de ex. administratia orasului sau asigurarea sociala) │
│ │
│Ort, Datum Anschrift der Dienstatelle │
│Locul, data Adresa serviciului │
│ │
│ ──────────────────────────────────────── ──────────────────────────────────────────────── │
│ Dienstatelle/Serviciu Dienstatempei, unterschrift der Dienstatelle │
│ Sigiliu, semnatura serviciului │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3. Arbeitslcmigkeit im Heimatland
Somaj in patrie
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Sind Sie in Rumanien arbeitslos und arbeitssuchend gemeldet? │
│Sunteti somer in Romania si tinut in evidenta ca fiind in cautare de lucru? │
│ │
│[] nein [] ja│seit │bei (Name, Anschrift des Arbeitsamtes) Aktenzeichen │
│ nu da│de la │la (numele, adresa oficiului fortelor de munca) Nr. dosarului│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Bestatlgung des Arbeitsamtes │
│ Confirmarea oficiului fortelor de munca │
│ │
│ Ort, Datum │
│ Locul, data │
│ ──────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────── │
│ Dienstatempei, unterschrift der Dienstatelle │
│ Sigiliu, semnatura serviciului │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
4. Schulbesuch/Studium im Heimatland
Scolarizare/Studiu in patrie
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Besuchen Sie zur Zeit eine Schule, Hochschule, Universitat oder eine andere Badungsimchtung? │
│Urmati actualmente o scoala, facultate, universitate sau alta institutie de invatamant? │
│ │
│ seit dem │
│[] nein [] ja de la │Name, Anschrift der Enrichtung │
│ nu da │Numele, adresa institutiei │
│ ┌───────────────────────────────────────────────────+─────────────────────────────────┤
│ │Schulentassung/Ende des Studiums (voraussichtich) │ am │
│ │Absolvirea scolii/Terminarea studiului │ la │
│ ├───────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤
│ │Wahrend meiner Beschaftigung In Deutschland sind Schulferien/Semesterferien │
│ │In timpul angajarii mele in Germania sunt in vacanta │
│ │ │
│ │[] nein [] ja │ vom ─ bis │
│ │ nu da │ de la ─ pana la │
└──────────────┴─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘
Kopie der Schul─/Studienbescheinigung als Nachweis bitte beifugen ─ oder lassen Sie die obigen
Angaben durch die Einrichtung bestatigen.
Va rog sa anexati o copie certificatului de scolarizare/de studiu ca dovada ─ sau cereti confirmarea
datelor de mai sus de catre institutie.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Bestatigung der Schule/Hochschule/Universitat/Bildungseinrichtung │
│ Confirmarea scolii/facultatii/universitatii/institutiei de invatamant │
│ │
│ Ort, Datum │
│ Locul, data │
│ ──────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────── │
│ Dienstatempei, unterschrift der Dienstatelle │
│ Sigiliu, semnatura serviciului │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
5. Rentenbezug im Heimatland
Primirea unei pensii in patrie
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Beziehen Sie eine Rente in Rumanien?/Primiti o pensie in Romania? │
│ │
│ │Rentenbezug seit │Art der Rente/Pension │Name, Anschrift der Versicherungstragers│
│[] nein [] ja │Primirea pensiei din │Felul pensiei │Numele, adresa organismului de asigurare│
│ nu da │ │ │ │
└──────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
Kopie des Rentenbescheides als Nachweis bitte beifugen oder lassen Sie die obigen Angaben von der
Sozialversicherung bestatigen.
Va rog sa alaturati o copie a deciziei de pensie ca dovada sau cereti confirmarea datelor de mai sus
de catre asigurarea sociala.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Bestatigung der Sozialversicherung/Confirmarea asigurarii sociale. │
│ │
│ Ort, Datum │
│ Locul, data │
│ ──────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────── │
│ Dienstatempei, unterschrift der Dienstatelle │
│ Sigiliu, semnatura serviciului │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
6. Hausfrau/Hausmenn im Heimatland
Casnica/casnic in patrie
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Sind Sie Hausfrau/Hausmann?/Sunteti casnica/casnic? │
│ │
│ seit │
│[] nein [] ja │ de la │
│ nu da │ │
└──────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
7. Sonstiges
Altele
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Wenn samtliche vorstehenden Fragen mit nein beantwortet wurden: │
│Wovon bestreiten Sie in Rumanien ihren Lebensunterhalt? │
│Daca ati raspuns cu nu la toate intrebarile: │
│Din ce traiti in Romania │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
8. Bisherige Beschaftigungen
Angajari anterioare
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Haben Sie den letzten 12 Kalendermonaten vor dieser Beschaftigung in Deutschland bereits │
│Beschaftigungen im inland oder Ausland ausgeubt? │
│Ati fost deja angajat in ultimele 12 luni calendaristice inainte de aceasta angajare in Germania, │
│in tara sau in strainatate? │
│ │
│ │vom ─ bis │wochentliche │ Art der Tatigkeit│ bei (Name, Anschrift des │
│[] nein [] ja │ │Arbeitszeit (Std.)│ │ Arbeitgebers │
│ nu da │de la ─ pana la│timp de lucru │ Felul activitatii│ la (Numele, adresa patronului)│
│ │ │saptamanal (ore) │ │ │
│ ├───────────────┼──────────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────┤
│ ├───────────────┼──────────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────┤
│ ├───────────────┼──────────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────┤
└──────────────┴───────────────┴──────────────────┴──────────────────┴───────────────────────────────┘
Erklarung
Ich versichere, dass ich samtliche Angaben in diesem Vordruck nach bestem Wissen gemacht habe. Mir
ist bekannt, dass wissentlich falsche Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung fuhren konnen.
Declaratie
Asigur ca toate informatiile din acest formular le─am facut in mod cinstit. Imi este cunoscut, ca
informatii intentionat false pot avea consecinte penale.
Ort, Datum
Locul, data
──────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────
Unterschrift des Arbeitnehmers
Semnatura angajatorului
┌─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┬┬─┐
│A││B││C││D││E││F││G││H││I││J││K││L││M││N││O││P││Q││R││S││T││U││V││W││X││Y││Z││0││1││2││3││4││5││6││7││8││9│
└─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┘
Bitte in Maschinenschrift oder Handschrift GROSSBUCHSTABEN ausfullen!
Zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer Reg─Nr.
Einstellungszusage/Arbeitsvertrag wird folgender Arbeitsvertrag geschlossen 00024429645
Herkunftsland: Polen Tschech. Rep. Slowak. Rep. Ungarn Rumanien Kroatlen Slowenien Bulgarien
Nur Eines ankreuzen.
BA─HSt─AV─8/98
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Arbeitgeber Tel.─Vorwahl─Nr. Arbeitgeber Tel.─Ruf─Nr. Arbeitgeber Fax.─Vorwahl─Nr. Arbeitgeber Fax.─Ruf─Nr.
/ /
Firmenbezeichnung
Arbeitgeber Name Arbeitgeber Vorname
Strasse/Haus─Nr. ┌───────────────────────────────────────────
│ Nur eine Branche ankreuzen:
PLZ Ort │ Land─/Forstw/Wein─/Obstbau; Obst─,
│ Getnuseverarbeltung; Sagewerke
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────+Branche HoGA
Name des Arbeitnehmers (bei anonymer Anforderung bitte unbedingt alle Feider zum │
Arbeitnehmer frellassen) │ Schausteller
│
Vorname des Arbeitnehmers └───────────────────────────────────────────
Strasse/Haus─Nr. Tag Monat Jahr
geboren am
P Wohnort
┌─────────────────────────────────────────────────────────────+──────────────────────────────────────────────────────────────
│Beschaftigungszeitraum 1 │Beschaftigungszeitraum 1
│ Fachkraft Hilfskraft│ Fachkraft Hilfskraft
│Der Arbeitnehmer wird beschaftigt als │Der Arbeitnehmer wird beschaftigt als
│ Tag Monat Jahr │ Tag Monat Jahr
│ oder ab oder Das genaue Datum │ oder ab oder Das genaue Datum
│vom dem Tag der auf wird vom Arbeitgeber│vom dem Tag der auf wird vom Arbeitgeber
│ Anreise Abruf noch mitgeteilt │ Anreise Abruf noch mitgeteilt
│ Tag Monat Jahr Tagen Wochen Monaten│ Tag Monat Jahr Tagen Wochen Monaten
│ oder │ oder
│bis fur die oder oder │bis fur die oder oder
│ Dauer von │ Dauer von
└─────────────────────────────────────────────────────────────+──────────────────────────────────────────────────────────────
Die wochentliche DM Euro
Arbeitszeit betragt Stunden an Tagen pro Woche Betragsangaben in
durchschnlttlich
oder
Bruttolohn vor Abzug von Kosten fur Unterkunft und Verpflegung pro Stunde , pro Monat ,
Die Reisejosten:
Unterkunft wird gesteflt Die Unterkunft oder kostet pro Tag , Soweit bekannt, werden erstattet
bzw. garantiert X ist kostenlos tatsachlicher
Minddestauszahlungsbetrag
Selbstverpflegung Die Verpflegung wird oder die Verpflegung , nach Abzug von Steuem,
unentgeltlich gestellt kostet pro Tag Sozialversicherungsabgaben, ,
Unterkunft und Verpflegung
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Ich bestatige die Einhaltung der Ich bestatige, den Vordruck
vorgenannten Vertragsbedingungen "Einstellungszusage/Arbeitsvertrag" auch
sowie der umseltigen Bedingungen in meiner Heimatsprache erhalten zu haben.
┌───────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│Datum/Unterschrift des Arbeitgebers│ Die Einstellungszusage/Arbeitsvertrag │Datum/Unterschrift des ausland │
│ │ ersetzt nicht die Arbeitserlaubnis. Die │Arbeitnehmers │
│ │ Arbeitserlaubnis ist nach der Einreise │ │
│ │ noch vor Arbeitsaufnahme zu beantragen. │ │
│ │ Legen Sie bitte dieses Original bei der │ │
│ │ Beantragung ihrer Arbeitserlaubnis im │ │
└───────────────────────────────────┘ Arbeitsamt vor. └───────────────────────────────────┘
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
AA CoArb.─Nr. (Wird vom Arbeitsamt eingetragen) Tag Monat Jahr
Gegen die Ertellung der
Arbeitserlaubnis fur die beabsichtigte
Beschaftigung bestehen keine Bedenken.
Diese Stellungnahme hat Gultigkeit bis
Die Voraussetzungen fur eine ┌────────────────────────────────────────┐
Schnellvermittlung sind gegeben. Arbeitgebergemeinschaft Reg.─Nr. │ Stempel des Arbeitsamtes │
┌──────────────────────────────────────┐ │ │
│ Datum/Unterschrift des Arbeitsamtes │ │ │
│ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────┘ ───┘─── └────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────────┐
│ Stempel der ZAV │ │ Stempel der ausland. Arbeitsvermittlung│
│ │ │ │
└──────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────────────────┘
DOVADA DE ACTIVITATE
PATRON
Numele ..............................
Prenumele ...........................
Str. ................, codul ........
Localitatea .........................
LUCRATOR
Numele ..............................
Prenumele ...........................
Str. ................, codul ........
Localitatea .........................
Lucratorul sus-numit a fost in perioada de la ............. la ............. angajat in intreprinderea mea.
Data si semnatura patronului Stampila, daca exista
............................ ......................