HOTARARE nr. 920 din 21 septembrie 2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 70/2011 privind masurile de protectie sociala in perioada sezonului rece

                  ───────────────
                  Ministrul muncii,
            familiei şi protecţiei sociale,
                   Sulfina Barbu

             p. Ministrul administraţiei
                  şi internelor,
                  Gheorghe Emacu,
                 secretar de stat

             Ministrul finanţelor publice,
               Gheorghe Ialomiţianu


    Bucureşti, 21 septembrie 2011.
    Nr. 920.


    ANEXĂ

                          NORME METODOLOGICE
    de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţã a Guvernului nr. 70/2011
           privind mãsurile de protecţie socialã în perioada sezonului rece


   CAP. I
    Dispoziţii generale

    ART. 1
    (1) Familiile şi persoanele singure cu venituri reduse beneficiazã pe perioada sezonului rece, în baza Ordonanţei de urgenţã a Guvernului nr. 70/2011 privind mãsurile de protecţie socialã în perioada sezonului rece, denumitã în continuare ordonanţã de urgenţã, de ajutoare acordate pentru acoperirea integralã sau, dupã caz, a unei pãrţi din cheltuielile cu încãlzirea locuinţei.
    (2) Ajutoarele prevãzute la alin. (1) se definesc în funcţie de sistemul de încãlzire utilizat şi sunt:
    a) ajutor pentru încãlzirea locuinţei cu energie termicã furnizatã în sistem centralizat, denumit în continuare ajutor pentru energie termicã;
    b) ajutor pentru încãlzirea locuinţei cu gaze naturale, denumit în continuare ajutor pentru gaze naturale;
    c) ajutor pentru încãlzirea locuinţei cu lemne, cãrbuni, combustibili petrolieri, denumit în continuare ajutor pentru combustibili solizi sau petrolieri.
    ART. 2
    (1) Beneficiazã de ajutoarele prevãzute la art. 1 familiile ai cãror membri sunt cetãţeni români, precum şi persoanele singure care locuiesc în România.
    (2) Ajutoarele prevãzute la art. 1 se acordã şi familiilor şi persoanelor singure care nu au cetãţenie românã, dacã se aflã în una dintre urmãtoarele situaţii:
    a) sunt cetãţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai Spaţiului Economic European, ai Confederaţiei Elveţiene sau ai altor state, pe perioada în care au domiciliul sau, dupã caz, reşedinţa în România, în condiţiile legii;
    b) sunt cetãţeni strãini sau apatrizi cãrora li s-a acordat, în condiţiile legii, o formã de protecţie şi au domiciliul sau, dupã caz, reşedinţa în România, în condiţiile legii;
    c) sunt apatrizi care au domiciliul sau, dupã caz, reşedinţa în România, în condiţiile legii.
    ART. 3
    (1) Ajutoarele prevãzute la art. 1 se acordã pe bazã de cerere şi declaraţie pe propria rãspundere privind componenţa familiei şi veniturile acesteia, precum şi bunurile mobile şi imobile deţinute.
    (2) Pentru ajutoarele prevãzute la art. 1 alin. (2) lit. a) şi b), formularele de cerere şi declaraţie pe propria rãspundere sunt transmise de cãtre primãrii furnizorilor, cu respectarea termenului prevãzut la art. 15 alin. (1) din ordonanţa de urgenţã, iar pentru ajutoarele prevãzute la art. 1 alin. (2) lit. c) formularele de cerere şi declaraţie sunt puse la dispoziţia solicitanţilor direct de cãtre primãrii.
    (3) Furnizorii prevãzuţi la alin. (2) transmit formularele titularilor de contract, şi anume consumatorilor individuali şi asociaţiilor de proprietari/locatari, cu respectarea termenului prevãzut la art. 15 alin. (2) din ordonanţa de urgenţã.
    (4) Formularul de cerere şi declaraţie pe propria rãspundere va fi pus la dispoziţia solicitanţilor şi în format electronic, pe site-urile primãriilor, al Ministerului Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale, Agenţiei Naţionale pentru Prestaţii Sociale şi agenţiilor judeţene pentru prestaţii sociale, respectiv a municipiului Bucureşti, denumite în continuare agenţii teritoriale.
    (5) Formularul de cerere şi declaraţie pe propria rãspundere se completeazã potrivit modelului prevãzut în anexa nr. 1.
    ART. 4
    Familiile şi persoanele singure care îndeplinesc condiţiile pentru acordarea ajutoarelor prevãzute la art. 1 depun individual, prin asociaţiile de proprietari/locatari sau prin furnizorii de energie termicã, cererile şi declaraţiile pe propria rãspundere la primãria comunei, oraşului, municipiului sau, dupã caz, a sectorului municipiului Bucureşti în a cãrei razã teritorialã se aflã locuinţa de domiciliu sau de reşedinţã, cu respectarea termenului prevãzut la art. 16 din ordonanţa de urgenţã.
    ART. 5
    (1) Ajutoarele prevãzute la art. 1 se acordã în funcţie de veniturile nete medii lunare pe membru de familie, respectiv ale persoanei singure, în limitele, procentele şi cuantumurile stabilite la art. 8, 9 şi 11 din ordonanţa de urgenţã.
    (2) La stabilirea venitului net mediu lunar pe membru de familie şi, dupã caz, al persoanei singure se iau în calcul toate veniturile realizate de membrii acesteia în luna anterioarã depunerii cererii, potrivit prevederilor art. 18 alin. (1) din ordonanţa de urgenţã.
    (3) În cererea şi declaraţia pe propria rãspundere solicitantul ajutorului prevãzut la art. 1 are obligaţia de a menţiona bunurile aflate în proprietate, închiriere, concesiune, comodat sau altã formã de deţinere, cuprinse în lista bunurilor ce conduc la excluderea acordãrii ajutorului pentru încãlzirea locuinţei. Persoanele care solicitã ajutorul pentru energie termicã au obligaţia de a completa numãrul de camere ale locuinţei.
    (4) Lista menţionatã la alin. (3) este prevãzutã în anexa nr. 2.
    (5) Pentru informarea solicitanţilor, lista bunurilor ce conduc la excluderea acordãrii ajutorului pentru încãlzirea locuinţei, prevãzutã în anexa nr. 2, se afişeazã într-un loc vizibil la sediul consiliului local al comunei, oraşului, municipiului sau, dupã caz, al sectorului municipiului Bucureşti.
    ART. 6
    (1) Pe baza cererilor şi declaraţiilor pe propria rãspundere completate de cãtre familiile şi persoanele singure, primarul stabileşte dreptul la ajutoarele prevãzute la art. 1, prin dispoziţie scrisã, care se emite o singurã datã, pentru toatã perioada sezonului rece.
    (2) În funcţie de tipul ajutorului acordat, dispoziţia primarului trebuie sã conţinã obligatoriu temeiul legal al aprobãrii dreptului, precum şi urmãtoarele:
    a) pentru ajutorul pentru energie termicã: numele şi prenumele titularului, codul numeric personal, adresa locuinţei pentru care se solicitã dreptul, compensarea procentualã stabilitã în funcţie de venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, valoarea ajutorului maxim lunar, care cuprinde defalcat sumele din bugetul de stat şi din bugetele locale acordate în condiţiile art. 8 alin. (2)-(8) din ordonanţa de urgenţã, şi perioada de acordare a acestuia;
    b) pentru ajutorul pentru gaze naturale: numele şi prenumele titularului, codul numeric personal, adresa locuinţei pentru care se solicitã dreptul, cuantumul maxim al ajutorului calculat în funcţie de venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, inclusiv cel acordat din bugetul local în condiţiile art. 9 alin. (2) din ordonanţa de urgenţã, şi perioada de acordare a acestuia;
    c) pentru ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri: numele şi prenumele titularului, codul numeric personal, adresa locuinţei pentru care se solicitã dreptul, cuantumul ajutorului acordat, inclusiv cel acordat din bugetul local în condiţiile art. 11 alin. (3) din ordonanţa de urgenţã, perioada de acordare a acestuia, precum şi data efectuãrii plãţii.
    (3) Pentru familiile şi persoanele singure care îndeplinesc condiţiile de acordare a ajutoarelor prevãzute la art. 1 pe parcursul sezonului rece, dispoziţia prevãzutã la alin. (1) se emite pentru perioada rãmasã pânã la sfârşitul sezonului rece, cu respectarea prevederilor art. 17 alin. (6) din ordonanţa de urgenţã.
    (4) Pentru familiile şi persoanele singure care nu îndeplinesc condiţiile de acordare a ajutoarelor prevãzute la art. 1, primarii comunicã solicitanţilor dispoziţia motivatã privind respingerea cererii.
    (5) Dispoziţiile primarului prevãzute la alin. (1) şi (2) se comunicã titularilor ajutoarelor prevãzute la art. 1, în termen de maximum 5 zile de la data emiterii, direct, prin intermediul furnizorilor sau prin asociaţiile de proprietari/locatari.
    ART. 7
    (1) În cazul modificãrilor prevãzute la art. 19 alin. (1) din ordonanţa de urgenţã, comunicarea acestora se va face prin depunerea unei noi declaraţii pe propria rãspundere, potrivit prevederilor art. 19 alin. (2) din ordonanţa de urgenţã.
    (2) În situaţia prevãzutã la alin. (1), primarii emit noi dispoziţii pe care le transmit titularilor ajutoarelor prevãzute la art. 1, în termen de 5 zile de la data emiterii, potrivit prevederilor art. 19 alin. (5) din ordonanţa de urgenţã.
    ART. 8
    În aplicarea prevederilor art. 17 alin. (3) din ordonanţa de urgenţã, primarii au obligaţia de a transmite furnizorilor, asociaţiilor de proprietari/locatari şi agenţiilor teritoriale situaţii centralizatoare cuprinzând în mod obligatoriu titularii ajutoarelor prevãzute la art. 1, numãrul dispoziţiei prin care s-a stabilit dreptul, venitul net lunar pe membru de familie şi valoarea ajutorului calculatã în condiţiile art. 8, 9 şi 11 din ordonanţa de urgenţã, în scris şi în format electronic, întocmite potrivit modelelor prevãzute în anexele nr. 3-5. Situaţiile centralizatoare se transmit lunar, actualizate cu beneficiarii care îndeplinesc condiţiile de acordare a ajutorului social pe parcursul sezonului rece.
    ART. 9
    (1) Autoritãţile administraţiei publice locale, în baza art. 8 alin. (8), art. 9 alin. (2) şi art. 11 alin. (3) din ordonanţa de urgenţã, pot aproba din bugetele proprii ajutoare dupã cum urmeazã:
    a) prin majorãri ale gradului de compensare în acelaşi procent pentru toţi beneficiarii de ajutor pentru energie termicã ce se regãsesc în aceeaşi tranşã de venituri;
    b) prin majorãri ale ajutorului pentru gaze naturale şi combustibili solizi sau petrolieri cu acelaşi cuantum pentru toţi beneficiarii care se regãsesc în aceeaşi tranşã de venituri;
    c) prin acordarea de ajutoare pentru familiile şi persoanele singure cu venituri care depãşesc tranşele de venituri prevãzute de ordonanţa de urgenţã.
    (2) În situaţia în care autoritãţile administraţiei publice locale acordã din bugetele proprii ajutoare în condiţiile alin. (1), cuantumul acestora va fi cuprins atât în dispoziţia prevãzutã la art. 6, cât şi în situaţia centralizatoare prevãzutã la art. 8.

    CAP. II
    Stabilirea şi plata ajutorului pentru încãlzirea locuinţei

    SECŢIUNEA 1
    Ajutorul pentru energie termicã

    ART. 10
    (1) Familiile şi persoanele singure cu venituri reduse, care utilizeazã pentru încãlzirea locuinţei energie termicã furnizatã în sistem centralizat, beneficiazã, în condiţiile prevãzute de ordonanţa de urgenţã, de ajutor pentru energie termicã, prin compensarea procentualã a valorii efective a facturii la energie termicã.
    (2) Potrivit prevederilor alin. (1), ajutorul pentru energie termicã se acordã numai pentru energia termicã consumatã în scopul încãlzirii locuinţei şi nu include energia termicã consumatã în scopul preparãrii apei calde menajere.
    ART. 11
    Potrivit prevederilor art. 21 alin. (1) din ordonanţa de urgenţã, cuantumul efectiv al ajutorului pentru energie termicã se calculeazã lunar de cãtre furnizor, dupã cum urmeazã:

    Ajutor efectiv = [C(ps)+C(pl)] x C(id) x P(L),

    unde:
    - C(ps) reprezintã compensarea procentualã prevãzutã la art. 8 din ordonanţa de urgenţã din bugetul de stat;
    - C(pl) reprezintã compensarea procentualã prevãzutã la art. 8 din ordonanţa de urgenţã din bugetul local;
    - C(id) reprezintã consumul defalcat de asociaţia de proprietari/locatari pe consumatori individuali, beneficiari de ajutor pentru energie termicã, respectiv al consumatorului titular de contract individual de furnizare, mãsurat în gigacalorii;
    - P(L) reprezintã preţul local al gigacaloriei pentru energia termicã facturatã populaţiei de cãtre furnizor.
    ART. 12
    (1) Ajutorul pentru energie termicã calculat în condiţiile art. 11 nu poate depãşi, pe toatã perioada sezonului rece, ajutorul maxim lunar stabilit de cãtre primar în condiţiile art. 8 alin. (9) din ordonanţa de urgenţã.
    (2) Ajutorul maxim lunar stabilit de primar se calculeazã astfel:

    Ajutor maxim lunar = [C(ps)+ C(pl)] x C(Lmed) x P(L),

    unde:
    - C(ps) reprezintã compensarea procentualã prevãzutã la art. 8 din ordonanţa de urgenţã din bugetul de stat;
    - C(pl) reprezintã compensarea procentualã prevãzutã la art. 8 din ordonanţa de urgenţã din bugetul local;
    - C(Lmed) reprezintã consumul mediu lunar stabilit pe tip de apartament şi în funcţie de zona de temperaturã, prevãzut în anexa nr. 1 la ordonanţa de urgenţã;
    - P(L) reprezintã preţul local al gigacaloriei pentru energia termicã facturatã populaţiei de cãtre furnizor.
    ART. 13
    (1) Lunar, pânã la data de 3 a lunii, reprezentantul furnizorului de energie termicã împreunã cu reprezentantul asociaţiei de proprietari/locatari, dupã caz, stabilesc consumul general de energie termicã.
    (2) Prin consumul general de energie termicã prevãzut la alin. (1) se înţelege consumul contorizat la data citirii ce urmeazã sã fie facturat.
    (3) În situaţia în care la branşamentul unde se realizeazã citirea sunt racordaţi mai mulţi titulari de contract, defalcarea consumului general de energie termicã se face în funcţie de reglementãrile legale în vigoare.
    (4) La stabilirea consumului general de energie termicã prevãzut la alin. (1) se încheie un proces-verbal constatator, al cãrui model este prevãzut în anexa nr. 6.
    (5) În situaţia asociaţiilor de proprietari/locatari în care existã modalitatea de stabilire a consumului de energie termicã furnizatã în sistem centralizat pe bazã de repartitoare montate de prestatorii autorizaţi de cãtre autoritãţile de reglementare, citirea şi repartizarea consumului general de energie termicã pe consumatori individuali se vor realiza pe baza unor contracte încheiate, în condiţiile legii, de asociaţiile de proprietari/locatari cu aceşti prestatori, cu respectarea termenelor prevãzute de ordonanţa de urgenţã.
    ART. 14
    (1) Pe baza datelor cuprinse în procesul-verbal prevãzut la art. 13 alin. (4), asociaţia de proprietari/locatari defalcã consumul general de energie termicã pe consumatori individuali.
    (2) Modalitatea de defalcare a consumului general de energie termicã pe consumatori individuali se realizeazã în conformitate cu prevederile legale în vigoare.
    (3) Atât consumul general de energie termicã, cât şi cel defalcat pe consumatori individuali vor fi determinate în gigacalorii.
    (4) În termenul prevãzut la art. 20 alin. (4) din ordonanţa de urgenţã, asociaţia de proprietari/locatari transmite furnizorilor de energie termicã situaţia centralizatoare cuprinzând consumurile defalcate pentru beneficiarii de ajutor pentru încãlzirea locuinţei.
    (5) Situaţia centralizatoare cuprinzând consumurile defalcate de asociaţia de proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului pentru încãlzirea locuinţei cu energie termicã se întocmeşte potrivit modelului prevãzut în anexa nr. 7.
    ART. 15
    Pe baza consumului defalcat prevãzut la art. 14, furnizorul calculeazã cuantumul ajutorului pentru energie termicã, astfel:
    a) la nivelul ajutorului efectiv calculat potrivit prevederilor art. 11, dacã valoarea acestuia este mai micã sau egalã cu cuantumul ajutorului maxim stabilit de primar, potrivit prevederilor art. 12 alin. (2);
    b) la nivelul ajutorului maxim calculat potrivit art. 12 alin. (2), dacã valoarea ajutorului efectiv este mai mare decât cuantumul ajutorului maxim stabilit de primar.
    ART. 16
    (1) Furnizorii de energie termicã în sistem centralizat transmit lunar asociaţiilor de proprietari/locatari, precum şi consumatorilor vulnerabili titulari de contracte individuale factura reprezentând consumul de energie termicã, conform prevederilor art. 21 alin. (3) şi (4) din ordonanţa de urgenţã, în care se evidenţiazã ajutorul pentru energie termicã calculat în condiţiile art. 15.
    (2) Pe baza facturilor prevãzute la alin. (1), furnizorul de energie termicã întocmeşte borderoul centralizator cuprinzând beneficiarii ajutorului pentru energie termicã şi cuantumul acestuia pentru perioada de referinţã, potrivit modelului prevãzut în anexa nr. 8.
    ART. 17
    (1) Borderoul centralizator prevãzut la art. 16 alin. (2) reprezintã document de platã, se întocmeşte de furnizor în 3 exemplare şi se transmite primarilor pentru certificare.
    (2) În termen de 5 zile de la primire, primarii certificã şi transmit un exemplar agenţiilor teritoriale, pe baza cãruia acestea achitã la furnizori sumele reprezentând ajutoarele pentru energie termicã. Unul dintre celelalte douã exemplare certificate rãmâne la primar, iar celãlalt se remite furnizorului.

    SECŢIUNEA a 2-a
    Ajutorul pentru gaze naturale

    ART. 18
    În aplicarea prevederilor art. 17 alin. (3) din ordonanţa de urgenţã, primarii au obligaţia de a transmite furnizorilor, asociaţiilor de proprietari/locatari şi agenţiilor teritoriale situaţia centralizatoare privind beneficiarii, venitul net lunar pe membru de familie şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale stabilit în condiţiile art. 9 din ordonanţa de urgenţã, în scris şi în format electronic, conform art. 8.
    ART. 19
    (1) Lunar, pânã la data de 3 a lunii, reprezentantul furnizorului de gaze naturale împreunã cu reprezentantul asociaţiei de proprietari/locatari, dupã caz, stabilesc consumul general de gaze naturale.
    (2) Prin consumul general de gaze naturale prevãzut la alin. (1) se înţelege consumul contorizat la data citirii pentru care urmeazã sã fie emisã factura.
    (3) La stabilirea consumului general de gaze naturale prevãzut la alin. (1) se încheie un proces-verbal constatator, al cãrui model este prevãzut în anexa nr. 9.
    ART. 20
    (1) Pe baza datelor cuprinse în procesul-verbal prevãzut la art. 19 alin. (3), asociaţia de proprietari/locatari defalcã consumul general de gaze naturale pe consumatori individuali, beneficiari de ajutor pentru gaze naturale.
    (2) În termenul prevãzut la art. 20 alin. (4) din ordonanţa de urgenţã, asociaţia de proprietari/locatari transmite furnizorilor de gaze naturale situaţia centralizatoare cuprinzând consumurile defalcate pentru beneficiarii de ajutor pentru gaze naturale.
    (3) Situaţia centralizatoare cuprinzând consumurile defalcate de asociaţia de proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului pentru gaze naturale se întocmeşte potrivit modelului prevãzut în anexa nr. 10.
    (4) Pe baza consumului defalcat prevãzut la alin. (1), furnizorul stabileşte cuantumul ajutorului efectiv, dupã cum urmeazã:
    a) la nivelul cuantumului ajutorului stabilit prin dispoziţie a primarului, dacã valoarea consumului este mai mare sau egalã cu acest nivel;
    b) la valoarea consumului, dacã acesta este mai mic decât cuantumul ajutorului stabilit prin dispoziţie a primarului.
    (5) În situaţia în care modalitatea de facturare practicatã de cãtre furnizorul de gaze naturale conduce la emiterea a mai mult de 5 facturi pentru perioada sezonului rece, cuantumul ajutorului efectiv stabilit potrivit prevederilor alin. (4), însumat pe aceastã perioadã, nu poate depãşi cuantumul însumat al ajutorului pentru gaze naturale stabilit prin dispoziţia primarului pentru aceeaşi perioadã.
    ART. 21
    (1) Furnizorii de gaze naturale transmit lunar asociaţiilor de proprietari/locatari, precum şi consumatorilor vulnerabili titulari de contracte individuale, factura reprezentând consumul de gaze naturale, cu respectarea prevederilor art. 23 alin. (3) şi (4) din ordonanţa de urgenţã, în care se evidenţiazã ajutorul pentru gaze naturale calculat în condiţiile art. 20 alin. (4) şi (5).
    (2) Pe baza facturilor prevãzute la alin. (1), furnizorul de gaze naturale întocmeşte borderoul centralizator cuprinzând beneficiarii ajutorului pentru încãlzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectiv al acestuia, potrivit modelului prevãzut în anexa nr. 11.
    ART. 22
    (1) Borderoul centralizator prevãzut la art. 21 alin. (2) reprezintã document de platã, se întocmeşte de furnizor în 3 exemplare şi se transmite primarilor pentru certificare.
    (2) În termen de 5 zile de la primire, primarii certificã şi transmit un exemplar agenţiilor teritoriale, pe baza cãruia acestea achitã la furnizori sumele reprezentând ajutoarele pentru gaze naturale. Unul dintre celelalte douã exemplare certificate rãmâne la primar, iar celãlalt se remite furnizorului.

    SECŢIUNEA a 3-a
    Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri

    ART. 23
    (1) Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri acordat beneficiarilor de ajutor social stabilit în condiţiile Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, se realizeazã în cuantumul şi condiţiile prevãzute la art. 11 alin. (2) şi art. 25 din ordonanţa de urgenţã.
    (2) În cazul în care mai multe familii şi persoane singure beneficiare de ajutor social locuiesc şi gospodãresc împreunã, ajutorul pentru încãlzirea locuinţei cu lemne, cãrbuni şi combustibili petrolieri se acordã pentru fiecare dintre acestea.
    (3) Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri prevãzut la alin. (1) se acordã pe baza listei cu beneficiarii de ajutor social care utilizeazã pentru încãlzirea locuinţei lemne, cãrbuni, combustibili petrolieri, pe baza documentaţiei depuse la stabilirea ajutorului social, întocmitã de serviciul public de asistenţã socialã din subordinea consiliului local sau, dupã caz, de persoana cu atribuţii în domeniul asistenţei sociale din aparatul de specialitate al primarului.
    (4) În termen de 5 zile dupã efectuarea plãţii ajutorului pentru combustibili solizi sau petrolieri, lista prevãzutã la alin. (3) se comunicã şi agenţiilor teritoriale şi va conţine obligatoriu numele şi prenumele titularilor ajutorului, suma reprezentând ajutorul la care au dreptul, suma efectiv plãtitã şi data la care s-a efectuat plata. Lista va fi actualizatã lunar cu beneficiarii care îndeplinesc condiţiile de acordare a ajutorului social pe parcursul sezonului rece.
    ART. 24
    (1) Acordarea ajutorului pentru combustibili solizi sau petrolieri în cazul familiilor şi persoanelor singure, altele decât cele beneficiare de ajutor social stabilit în condiţiile Legii nr. 416/2001, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, se realizeazã diferenţiat, în raport cu venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, în condiţiile prevãzute la art. 11 alin. (1) şi, dupã caz, alin. (3) din ordonanţa de urgenţã.
    (2) Pe baza dispoziţiilor prevãzute la art. 6 alin. (2) lit. c), serviciul public de asistenţã socialã din subordinea consiliului local sau, dupã caz, persoana cu atribuţii în domeniul asistenţei sociale din aparatul de specialitate al primarului întocmeşte lunar situaţia centralizatoare cuprinzând beneficiarii ajutorului pentru încãlzirea locuinţei şi cuantumul aferent, conform art. 8.
    (3) Situaţia centralizatoare prevãzutã la alin. (2) se transmite agenţiilor teritoriale lunar, pânã la data de 15 a fiecãrei luni, pentru luna anterioarã.
    (4) Situaţia centralizatoare prevãzutã la alin. (2) constituie document justificativ de platã şi se redacteazã în sistem electronic, fãrã modificãri manuale sau alte vicii de formã sau de fond.
    ART. 25
    În situaţia în care în aceeaşi gospodãrie locuiesc atât familii sau persoane singure beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, cât şi familii sau persoane singure ale cãror venituri se încadreazã în limitele prevãzute la art. 11 alin. (1) din ordonanţa de urgenţã, ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri se acordã separat pentru fiecare familie sau persoanã singurã din gospodãrie.

    CAP. III
    Dispoziţii finale

    ART. 26
    (1) Agenţiile teritoriale, pe baza situaţiei centralizatoare prevãzute la art. 24 alin. (2), respectiv a borderourilor prevãzute la art. 16 alin. (2) şi art. 21 alin. (2), solicitã Agenţiei Naţionale pentru Prestaţii Sociale creditele bugetare corespunzãtoare ajutoarelor prevãzute la art. 1 alin. (2) suportate din bugetul de stat, conform art. 8 alin. (2)-(5), art. 9 alin. (1) şi art. 11 alin. (1) din ordonanţa de urgenţã.
    (2) Pânã cel târziu la data de 20 a lunii, Agenţia Naţionalã pentru Prestaţii Sociale transmite Ministerului Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale necesarul de credite bugetare centralizat la nivelul întregii ţãri.
    (3) Ministerul Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale transmite lunar Ministerului Finanţelor Publice documentaţia pentru deschiderea de credite bugetare.
    (4) În baza creditelor bugetare deschise, agenţiile teritoriale vireazã sumele alocate cu titlu de ajutoare pentru încãlzirea locuinţei, dupã cum urmeazã:
    a) în conturile de tip angajament scris în pãstrarea unui terţ, escrow, deschise de cãtre producãtorii şi distribuitorii de energie termicã sau gaze naturale;
    b) în bugetele locale ale unitãţilor administrativ-teritoriale în vederea plãţii lunare la beneficiari a ajutorului pentru combustibili solizi sau petrolieri prevãzut la art. 24.
    ART. 27
    În aplicarea prevederilor art. 31 alin. (2) din ordonanţa de urgenţã, primarii transmit, la solicitarea agenţiilor teritoriale, pânã la data de 15 a fiecãrei luni, un raport statistic potrivit modelelor prevãzute în anexele nr. 12-20.
    ART. 28
    Pe baza rapoartelor statistice prevãzute la art. 27, agenţiile teritoriale întocmesc un raport statistic la nivelul judeţului, respectiv al municipiului Bucureşti, pe care îl transmit, prin Agenţia Naţionalã pentru Prestaţii Sociale, Ministerului Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale pânã la data de 25 a fiecãrei luni.
    ART. 29
    (1) În aplicarea art. 30 din ordonanţa de urgenţã, agenţiile teritoriale comunicã primarilor, lunar, pânã la data de 5 a lunii, lista cu beneficiarii pentru care urmeazã sã se efectueze anchetele sociale în cursul respectivei luni.
    (2) În baza listei prevãzute la alin. (1) primarii dispun efectuarea de anchete sociale la domiciliul sau, dupã caz, la reşedinţa solicitantului ajutorului pentru încãlzirea locuinţei, pentru cel puţin 60% din beneficiari.
    (3) Ancheta socialã se realizeazã de personalul serviciului public de asistenţã socialã din subordinea consiliului local sau, dupã caz, de persoanele cu atribuţii în domeniul asistenţei sociale din aparatul de specialitate al primarului. Datele referitoare la familia sau la persoana singurã se înregistreazã în formularul de anchetã socialã, potrivit modelului prevãzut în anexa nr. 21.
    (4) La definitivarea anchetei sociale se pot utiliza şi informaţii de la cel puţin douã persoane care cunosc situaţia materialã, socialã şi civilã a solicitantului de ajutor pentru încãlzirea locuinţei. În acest caz, declaraţiile persoanelor se consemneazã de personalul prevãzut la alin. (3) şi se semneazã de persoanele în cauzã.
    (5) Rãspunderea asupra conţinutului anchetei sociale revine persoanelor care au efectuat şi au semnat ancheta socialã.
    ART. 30
    (1) Dupã efectuarea anchetelor sociale, conform art. 29, primarii au obligaţia de a transmite agenţiilor teritoriale situaţia nominalã privind anchetele sociale efectuate şi rezultatul acestora, la data de 1 a fiecãrei luni, pentru anchetele efectuate în luna anterioarã. Modelul situaţiei este prevãzut în anexa nr. 22.
    (2) În situaţia în care din lista prevãzutã la alin. (1) rezultã cã nu au fost efectuate anchete sociale pentru toţi beneficiarii cuprinşi în lista transmisã de agenţiile teritoriale, aceştia vor fi cuprinşi în lista pentru luna urmãtoare, astfel încât în termenul prevãzut la art. 30 alin. (1) din ordonanţa de urgenţã sã fie acoperit procentul de 60%.
    ART. 31
    În cadrul verificãrilor efectuate de cãtre organele de control ale Ministerului Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale, obligaţia prevãzutã la art. 8 alin. (7) din ordonanţa de urgenţã se considerã îndeplinitã dacã se înregistreazã una dintre urmãtoarele situaţii:
    a) ajutoarele acordate de la bugetul local în condiţiile art. 8 alin. (6) din ordonanţa de urgenţã sunt stabilite la nivelul de minimum 10% din maximul acesteia;
    b) suma totalã reprezentând subvenţii lunare conform art. 7 alin. (2) lit. a) din ordonanţa de urgenţã este mai mare sau egalã cu suma reprezentând 10% din suma totalã care ar fi putut fi acordatã cu titlu de ajutor în condiţiile art. 8 alin. (6) din ordonanţa de urgenţã, pentru beneficiarii care primesc ajutorul pentru energie termicã acordat de la bugetul de stat;
    c) suma totalã cumulatã acordatã cu titlu de ajutor şi subvenţie lunarã conform art. 7 alin. (2) lit. a) din ordonanţa de urgenţã este mai mare sau egalã cu suma reprezentând 10% din suma totalã care ar fi putut fi acordatã cu titlu de ajutor în condiţiile art. 8 alin. (6) din ordonanţa de urgenţã, pentru beneficiarii care primesc ajutorul pentru energie termicã acordat de la bugetul de stat.
    ART. 32
    În aplicarea prezentelor norme metodologice, Ministerul Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale poate emite precizãri sau instrucţiuni care se aprobã prin ordin al ministrului muncii, familiei şi protecţiei sociale.
    ART. 33
    (1) Pentru asigurarea aplicãrii prevederilor Ordinului ministrului economiei şi finanţelor şi al ministrului muncii, familiei şi egalitãţii de şanse nr. 1.849/401/2008 privind monitorizarea plãţii unor drepturi de naturã socialã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, furnizorii de energie termicã şi gaze naturale transmit lunar agenţiei teritoriale, odatã cu borderourile prevãzute la art. 16 alin. (2) şi art. 21 alin. (2), situaţia cu titularii de ajutor pentru încãlzirea locuinţei, în evidenţã, şi pentru care se solicitã decontarea sumelor.
    (2) Situaţia prevãzutã la alin. (1) se întocmeşte potrivit modelului prevãzut în anexa nr. 23 şi se transmite în format electronic într-un limbaj informatic agreat cu agenţiile teritoriale.
    ART. 34
    Anexele nr. 1-23 fac parte integrantã din prezentele norme metodologice.


    ANEXA 1
    la normele metodologice

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [Stema]   MINISTERUL MUNCII,                   AGENŢIA NAŢIONALĂ             │
│ României     FAMILIEI ŞI                             PENTRU                  │
│           PROTECŢIEI SOCIALE                   PRESTAŢII SOCIALE             │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────┐                         CERERE
│CERTIFICARE PRIMAR│           ŞI DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
│      (L.S.)      │
└──────────────────┘        pentru acordarea ajutorului pentru încãlzirea
                                                locuinţei

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A. Date personale ale solicitantului:                                        │
│ -------------------------------------                                        │
│ Numele                                                                       │
│          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele                                                                    │
│          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                                                              │
│Cod numeric personal  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Cetãţenia ?               [] UE      ┐                                        │
│  [] Românã               [] Non-UE   > şi anume (ţara) ...................   │
│                                     ┘                                        │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Starea civilã a                               [] cãsãtorit(ã) [] uniune       │
│solicitantului?                                                  consensualã  │
│                [] necãsãtorit(ã) [] vãduv(ã) [] divorţat(ã)  [] despãrţit(ã) │
│                                                                 în fapt      │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/        Seria       Nr.                                    │
│ doveditor*        └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       │
│                                                                              │
│ Eliberat de                                       La data de                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                                             (zz)(l l)(aaaa)  │
│                                                                              │
│(*) Pentru cetãţenii români:       Pentru cetãţenii strãini sau apatrizi:     │
│---------------------------       ----------------------------------------    │
│BI  - buletin de identitate        PST  - permis de şedere temporarã          │
│CI  - carte de identitate          DI   - document de identitate              │
│CIP - carte de identitate          PSTL - permis de şedere pe termen lung     │
│      provizorie                                                              │
│P   - paşaport                                                                │
│                                                                              │
│                  Pentru cetãţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţianã:           │
│                 -------------------------------------------------            │
│                 CIN - certificat înregistrare                                │
│                 CR  - carte de rezidenţã                                     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Date de contact ale solicitantului:                                          │
│                                                                              │
│ Strada                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.           Bl.         Sc.        Et.      Ap.          Sector            │
│     └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┘    └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┘        └─└─┘      │
│ Localitatea                                                                  │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│ Judeţ                                                                        │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                          │
│ Telefon                                   Mobil                              │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Solicitantul are reşedinţa (locul de şedere obişnuitã) în afara României?    │
│ [] NU                                                                        │
│ [] DA, în localitatea .......................... ţara ...................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã?                                                            │
│                                                                              │
│  [] fãrã studii       [] generale        [] medii      [] superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã?                                                       │
│                                                                              │
│   [] salariat          [] pensionar          [] şomer  [] student            │
│   [] independent       [] elev care urmeazã            [] Da                 │
│   [] lucrãtor agricol     cursurile şcolare            [] Nu                 │
│                        [] lucrãtor ocazional                                 │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã?                     │
│                                                                              │
│ [] Nu   [] Da, din România      Venituri totale realizate în luna            │
│         [] Da, din alte ţãri    anterioarã depunerii cererii                 │
│                                                                └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

[] În nume propriu   [] În calitate de reprezentantb  [] În numele persoanei
                        al familiei mele                 îndreptãţite

                                                 ┌──  [] energie termicã
                                                 │
                                                 │    [] gaze naturale
                                                 │
                                                 └──  [] combustibili solizi
                                                         saun lichizi

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. Date personale ale partenerului/persoanei îndreptãţite:                   │
│ ----------------------------------------------------------                   │
│ Numele                                                                       │
│           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│ Prenumele                                                                    │
│           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│                                                                              │
│Cod numeric personal  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Cetãţenia ?               [] UE      ┐                                        │
│  [] Românã               [] Non-UE   > şi anume (ţara) ...................   │
│                                     ┘                                        │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Starea civilã a partenerului/                 [] cãsãtorit(ã) [] uniune       │
│persoanei îndreptãţite?                                          consensualã  │
│                                                                              │
│                [] necãsãtorit(ã) [] vãduv(ã) [] divorţat(ã)  [] despãrţit(ã) │
│                                                                 în fapt      │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/       Seria        Nr.                                    │
│ doveditor*)       └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       │
│                                                                              │
│ Eliberat de                                       La data de                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
│                                                                              │
│(*) Pentru cetãţenii români:       Pentru cetãţenii strãini sau apatrizi:     │
│---------------------------       ----------------------------------------    │
│BI  - buletin de identitate        PST  - permis de şedere temporarã          │
│CI  - carte de identitate          DI   - document de identitate              │
│CIP - carte de identitate          PSTL - permis de şedere pe termen lung     │
│      provizorie                                                              │
│P   - paşaport                                                                │
│                                                                              │
│                  Pentru cetãţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţianã:           │
│                 -------------------------------------------------            │
│                 CIN - certificat înregistrare                                │
│                 CR  - carte de rezidenţã                                     │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Date de contact ale partenerului/persoanei îndreptãţite:                     │
│                                                                              │
│ Strada                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.           Bl.         Sc.        Et.      Ap.          Sector            │
│     └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┘    └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┘        └─└─┘      │
│                                                                              │
│ Localitatea                                                                  │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│ Judeţ                                                                        │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                          │
│                                                                              │
│ Telefon                                   Mobil                              │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Partenerul/persoana îndreptãţitã are reşedinţa (loc de şedere obişnuitã)     │
│ în afara României?                                                           │
│ [] NU                                                                        │
│ [] DA, în localitatea .......................... ţara ...................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã?                                                            │
│                                                                              │
│  [] fãrã studii       [] generale        [] medii      [] superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã?                                                       │
│                                                                              │
│   [] salariat          [] pensionar             [] şomer   [] student        │
│   [] independent       [] elev care urmeazã                                  │
│   [] lucrãtor agricol     cursurile şcolare                [] Da             │
│                        [] lucrãtor ocazional               [] Nu             │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã?                     │
│                                                                              │
│ [] Nu   [] Da, din România      Venituri totale realizate în luna            │
│         [] Da, din alte ţãri    anterioarã depunerii cererii                 │
│                                                                └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 C. Date privind familia
 ------------------------
  (*) Pentru cetãţenii români:       Pentru cetãţenii strãini sau apatrizi:
  ---------------------------       ----------------------------------------
  BI  - buletin de identitate        PST  - permis de şedere temporarã
  CI  - carte de identitate          DI   - document de identitate
  CIP - carte de identitate          PSTL - permis de şedere pe termen lung
        provizorie
  P   - paşaport
                    Pentru cetãţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţianã:
                   -------------------------------------------------
                   CIN - certificat înregistrare
                   CR  - carte de rezidenţã

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     Numele                                                                   │
│ 1.            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│     Prenumele                                                                │
│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│                                                                              │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             │
│                                                                              │
│ Act de identitate/doveditor*)         Seria       Nr                         │
│                              └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                 [] pãrinte         [] partener uniune        │
│Relaţia cu                       [] copil adoptat      consensualã            │
│solicitantul/ [] soţ/soţie       [] copil în        [] copil în plasament     │
│persoana      [] copil natural      curatelã           familial               │
│indreptãţitã? [] copil în tutelã                    [] copil încredinţat în   │
│                                                       vederea adopţiei       │
│              Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã?                                                            │
│                                                                              │
│    [] fãrã studii      [] generale       [] medii      [] superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã?                                                       │
│                                                                              │
│   [] salariat          [] pensionar             [] şomer   [] student        │
│   [] independent       [] elev care urmeazã                                  │
│   [] lucrãtor agricol     cursurile şcolare                [] Da             │
│                        [] lucrãtor ocazional               [] Nu             │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã?                     │
│                                                                              │
│ [] Nu   [] Da, din România      Venituri totale realizate în luna            │
│         [] Da, din alte ţãri    anterioarã depunerii cererii                 │
│                                                                └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Numele                                                                    │
│ 2.          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│    Prenumele                                                                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│                                                                              │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             │
│                                                                              │
│ Act de identitate/doveditor*)         Seria       Nr                         │
│                              └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                 [] pãrinte         [] partener uniune        │
│Relaţia cu                       [] copil adoptat      consensualã            │
│solicitantul/ [] soţ/soţie       [] copil în        [] copil în plasament     │
│persoana      [] copil natural      curatelã           familial               │
│indreptãţitã? [] copil în tutelã                    [] copil încredinţat în   │
│                                                       vederea adopţiei       │
│              Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã?                                                            │
│                                                                              │
│    [] fãrã studii      [] generale       [] medii      [] superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã?                                                       │
│                                                                              │
│   [] salariat          [] pensionar             [] şomer   [] student        │
│   [] independent       [] elev care urmeazã                                  │
│   [] lucrãtor agricol     cursurile şcolare                [] Da             │
│                        [] lucrãtor ocazional               [] Nu             │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã?                     │
│                                                                              │
│ [] Nu   [] Da, din România      Venituri totale realizate în luna            │
│         [] Da, din alte ţãri    anterioarã depunerii cererii                 │
│                                                                └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Numele                                                                    │
│ 3.          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│    Prenumele                                                                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│                                                                              │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             │
│                                                                              │
│ Act de identitate/doveditor*)         Seria       Nr                         │
│                              └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                 [] pãrinte         [] partener uniune        │
│Relaţia cu                       [] copil adoptat      consensualã            │
│solicitantul/ [] soţ/soţie       [] copil în        [] copil în plasament     │
│persoana      [] copil natural      curatelã           familial               │
│indreptãţitã? [] copil în tutelã                    [] copil încredinţat în   │
│                                                       vederea adopţiei       │
│              Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã?                                                            │
│                                                                              │
│    [] fãrã studii      [] generale       [] medii      [] superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã?                                                       │
│                                                                              │
│   [] salariat          [] pensionar             [] şomer   [] student        │
│   [] independent       [] elev care urmeazã                                  │
│   [] lucrãtor agricol     cursurile şcolare                [] Da             │
│                        [] lucrãtor ocazional               [] Nu             │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã?                     │
│                                                                              │
│ [] Nu   [] Da, din România      Venituri totale realizate în luna            │
│         [] Da, din alte ţãri    anterioarã depunerii cererii                 │
│                                                                └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Numele                                                                    │
│ 4.          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│    Prenumele                                                                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│                                                                              │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             │
│                                                                              │
│ Act de identitate/doveditor*)         Seria       Nr                         │
│                              └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                 [] pãrinte         [] partener uniune        │
│Relaţia cu                       [] copil adoptat      consensualã            │
│solicitantul/ [] soţ/soţie       [] copil în        [] copil în plasament     │
│persoana      [] copil natural      curatelã           familial               │
│indreptãţitã? [] copil în tutelã                    [] copil încredinţat în   │
│                                                       vederea adopţiei       │
│              Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã?                                                            │
│                                                                              │
│    [] fãrã studii      [] generale       [] medii      [] superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã?                                                       │
│                                                                              │
│   [] salariat          [] pensionar             [] şomer   [] student        │
│   [] independent       [] elev care urmeazã                                  │
│   [] lucrãtor agricol     cursurile şcolare                [] Da             │
│                        [] lucrãtor ocazional               [] Nu             │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã?                     │
│                                                                              │
│ [] Nu   [] Da, din România      Venituri totale realizate în luna            │
│         [] Da, din alte ţãri    anterioarã depunerii cererii                 │
│                                                                └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Numele                                                                    │
│ 5.          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│    Prenumele                                                                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│                                                                              │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             │
│                                                                              │
│ Act de identitate/doveditor*)         Seria       Nr                         │
│                              └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                 [] pãrinte         [] partener uniune        │
│Relaţia cu                       [] copil adoptat      consensualã            │
│solicitantul/ [] soţ/soţie       [] copil în        [] copil în plasament     │
│persoana      [] copil natural      curatelã           familial               │
│indreptãţitã? [] copil în tutelã                    [] copil încredinţat în   │
│                                                       vederea adopţiei       │
│              Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã?                                                            │
│                                                                              │
│    [] fãrã studii      [] generale       [] medii      [] superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã?                                                       │
│                                                                              │
│   [] salariat          [] pensionar             [] şomer   [] student        │
│   [] independent       [] elev care urmeazã                                  │
│   [] lucrãtor agricol     cursurile şcolare                [] Da             │
│                        [] lucrãtor ocazional               [] Nu             │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã?                     │
│                                                                              │
│ [] Nu   [] Da, din România      Venituri totale realizate în luna            │
│         [] Da, din alte ţãri    anterioarã depunerii cererii                 │
│                                                                └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Numele                                                                    │
│ 6.          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│    Prenumele                                                                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│                                                                              │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             │
│                                                                              │
│ Act de identitate/doveditor*)         Seria       Nr                         │
│                              └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                 [] pãrinte         [] partener uniune        │
│Relaţia cu                       [] copil adoptat      consensualã            │
│solicitantul/ [] soţ/soţie       [] copil în        [] copil în plasament     │
│persoana      [] copil natural      curatelã           familial               │
│indreptãţitã? [] copil în tutelã                    [] copil încredinţat în   │
│                                                       vederea adopţiei       │
│              Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã?                                                            │
│                                                                              │
│    [] fãrã studii      [] generale       [] medii      [] superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã?                                                       │
│                                                                              │
│   [] salariat          [] pensionar             [] şomer   [] student        │
│   [] independent       [] elev care urmeazã                                  │
│   [] lucrãtor agricol     cursurile şcolare                [] Da             │
│                        [] lucrãtor ocazional               [] Nu             │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã?                     │
│                                                                              │
│ [] Nu   [] Da, din România      Venituri totale realizate în luna            │
│         [] Da, din alte ţãri    anterioarã depunerii cererii                 │
│                                                                └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D. Starea locativã a familiei/persoanei îndreptãţite                         │
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐                       │
││ │Casã cu curte     │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │  Tipul de încãlzire   │
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘     al locuinţei      │
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ ┌──────────────────┬─┐│
││ │Casã fãrã curte   │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │Energie termicã în│ ││
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │sistem centralizat│ ││
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ └──────────────────┴─┘│
││ │Apartament la bloc│ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ┌──────────────────┬─┐│
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │Gaze naturale     │ ││
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ └──────────────────┴─┘│
││ │Locuinţã socialã  │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ┌──────────────────┬─┐│
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │Lemne, cãrbuni,   │ ││
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ │combustibili      │ ││
││ │Locuinţã de       │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │petrolieri        │ ││
││ │serviciu          │ │          │ │ │         │ │ │ │ └──────────────────┴─┘│
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘    Regimul juridic    │
│┌──┬─────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐      al locuinţei     │
││  │Locuinţã de      │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ┌─┬───────┐┌─┬───────┐│
││  │necesitate       │ │          │ │ │         │ │ │ │ │ │Propri-││ │  În   ││
│└──┴─────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │ │etate  ││ │închi- ││
│┌──┬──────────────────────────────────────────────────┐ │ │perso- ││ │ riere ││
││  │Instituţionalizat/nu are locuinţã                 │ │ │nalã   ││ │public/││
│└──┴──────────────────────────────────────────────────┘ │ │       ││ │privat ││
│                                                        └─┴───────┘└─┴───────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
 E. Familia/persoana singurã îndreptãţitã deţine în proprietate/folosinţã:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│BUNURI IMOBILE*)                                                              │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Clãdiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu sau    │  │
│  │alte imobile aflate în propietate                                       │  │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│BUNURI MOBILE                                                                 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│MIJLOACE TRANSPORT*)                                                          │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Autoturisme cu o vechime mai micã de 10 ani                             │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│Autoutilitare                                                           │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│Autocamioane şi remorci                                                 │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│Şalupe                                                                  │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│Bãrci cu motor                                                          │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│Scutere de apã                                                          │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│Iahturi                                                                 │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│Autobuze                                                                │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 9│Microbuze                                                               │  │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE AGRICOLE*)                                                            │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│12│Tractor                                                                 │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│13│Combinã autopropulsatã                                                  │  │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ*)                                              │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│14│Presã de ulei                                                           │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│15│Moarã de cereale                                                        │  │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*)                                                 │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│l6│Utilaje de prelucrat lemnul*): drujbã, gater sau alte utilaje de        │  │
│  │prelucrat lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric;             │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│17│Alte utilaje acţionate hidraulic, mecanic sau electric                  │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 1│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei                           │  │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
(*) Se va marca cu X rubrica corespunzãtoare bunului aflat în posesie

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│TERENURI/CURSURI DE APĂ**)                                                    │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se aflã locuinţa de domiciliu │  │
│  │şi curtea aferentã, precum şi alte terenuri în intravilan arabile sau cu│  │
│  │potenţial de construcţii ori vânzare, cu o suprafaţã totalã mai mare de │  │
│  │1000 mý în zona urbanã şi 2000 mý în zona ruralã                        │  │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
(**) Se va marca cu X rubrica corespunzãtoare bunului aflat în posesie
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│TERENURI ÎN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES***)                                       │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤
│ 2│Arabil şi fâneaţã                                            │ ha │  │  │  │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 3│Forestier                                                    │ ha │  │  │  │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 4│Vii, livezi, grãdini de legume şi flori                      │ ha │  │  │  │
├──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┤
│TERENURI ÎN ZONA MONTANĂ***)                                                  │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤
│ 5│Forestier                                                    │ ha │  │  │  │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 6│Vii, livezi, grãdini de legume şi flori                      │ ha │  │  │  │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 7│Pãşuni şi fâneţe                                             │ ha │  │  │  │
└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ANIMALE/PĂSĂRI***)                                                            │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤
│ 1│Bovine                                                       │ buc│  │  │  │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 2│Porcine                                                      │ buc│  │  │  │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 3│Ovine/caprine                                                │ buc│  │  │  │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 4│Familii de albine                                            │ buc│  │  │  │
└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘
(***) Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numãrul de animale aflate
      în posesie
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ:    │
│                                                 ┌                            │
│                                                 │ [ ] singurã                │
│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodãreşte  │ [ ] împreunã cu altã(e)    │
│                                                <      persoanã(e) singurã(e) │
│                                                 │ [ ] împreunã cu altã(e)    │
│                                                 │     familie(i)             │
│                                                 └                            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐
│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA:                    │ │ │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┴─┴─┤
│Cod│     Categoria de venituri                                  │   Venitul   │
│   │                                                            │realizat* lei│
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┤
│VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE                                          │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│  1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute din        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor │ │ │ │ │ │ │ │
│   │financiar, consultant fiscal, expert contabil, contabil     │ │ │ │ │ │ │ │
│   │autorizat, consultant de plasament în valori mobiliare,     │ │ │ │ │ │ │ │
│   │arhitect sau a altor profesii reglementate, desfãşurate în  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │mod independent, în condiţiile legii                        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale       │ │ │ │ │ │ │ │
│   │contribuabililor, din prestãri de servicii, precum şi din   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │practicarea unei meserii                                    │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  3│Veniturile din valorificarea sub orice formã a drepturilor  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │de proprietate intelectualã provin din brevete de invenţie, │ │ │ │ │ │ │ │
│   │desene si modele, mostre, mãrci de fabricã şi de comerţ,    │ │ │ │ │ │ │ │
│   │procedee tehnice, know-hovv, din drepturi de autor şi       │ │ │ │ │ │ │ │
│   │drepturi conexe dreptului de autor şi altele asemenea       │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE                                           │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│  4│Salariul obţinut pe bazã de contract de muncã/raport de     │ │ │ │ │ │ │ │
│   │serviciu                                                    │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  5│Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap     │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  6│Salariul asistentului maternal                              │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoaneivârstnice  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │dependente                                                  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoanã       │ │ │ │ │ │ │ │
│   │autorizatã sã desfãşoare o activitate independentã          │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  9│Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar decompletare       │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 10│Indemnizaţiile din activitãţi desfãşurate ca urmare a unei  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │funcţii de demnitate publicã, stabilite potrivit legii      │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 11│Indemnizaţii din activitãţi desfãşurate ca urmare a unei    │ │ │ │ │ │ │ │
│   │funcţii alese în cadrul persoanelor juridice fãrã scop      │ │ │ │ │ │ │ │
│   │patrimonial                                                 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 12│Drepturile de soldã lunarã, indemnizaţiile, primele premiile│ │ │ │ │ │ │ │
│   │sporurile şi alte drepturi ale personalului militar,        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │acordate potrivit legii                                     │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 13│Indemnizaţia lunarã brutã, precum şi suma din profitul net, │ │ │ │ │ │ │ │
│   │cuvenite administratorilor la companii/societãţi naţionale, │ │ │ │ │ │ │ │
│   │societãţi comercialela care statul sau o autoritate a       │ │ │ │ │ │ │ │
│   │administraţiei publice locale este acţionar majoritar,      │ │ │ │ │ │ │ │
│   │precum şi la regiile autonome                               │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 14│Remuneraţia obţinutã de directori în baza unui contract de  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │mandat conform prevederilor legii societãţilor comerciale   │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 15│Remuneraţia primitã de preşedintele asociaţiei de proprie-  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │tari sau de alte persoane, în baza contractului de mandat,  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │potrivit legii privind înfiinţarea organizarea şi           │ │ │ │ │ │ │ │
│   │funcţionarea asociaţiilor de proprietari                    │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societãţilor         │ │ │ │ │ │ │ │
│   │comerciale constituite prin subscripţie publicã             │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 17│Sumele primite de reprezentanţii în adunarea generalã a     │ │ │ │ │ │ │ │
│   │acţionarilor, în consiliul de administraţie, membrii        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │directoratului si ai consiliului de supraveghere, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │
│   │în comisia de cenzori                                       │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 18│Sumele primite de reprezentanţii în organisme tripartite,   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │potrivit legii                                              │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 19│Indemnizaţia lunarã a asociatului unic, la nivelulvalorii   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │înscrise în declaraţia de asigurãri sociale                 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 20│Sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte entitãţi│ │ │ │ │ │ │ │
│   │neplãtitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia primitã pe       │ │ │ │ │ │ │ │
│   │perioada delegãrii şi detaşãrii în altã localitate, în ţarã │ │ │ │ │ │ │ │
│   │şi în strãinãtate în interesul serviciului, pentru          │ │ │ │ │ │ │ │
│   │salariaţii din instituţiile publice                         │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 21│Indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din profitul │ │ │ │ │ │ │ │
│   │net cuvenite administratorilor societãţilor comerciale      │ │ │ │ │ │ │ │
│   │potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea      │ │ │ │ │ │ │ │
│   │generala a acţionarilor                                     │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 22│Sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii stabilite│ │ │ │ │ │ │ │
│   │în baza unor hotãrâri judecãtoreşti rãmase definitive şi    │ │ │ │ │ │ │ │
│   │irevocabile, precum şi actualizarea acestora cu indicele de │ │ │ │ │ │ │ │
│   │inflaţie                                                    │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 23│Indemnizaţiile lunare plãtite conform legii de angajatori pe│ │ │ │ │ │ │ │
│   │perioada de neconcurenţã, stabilite conform contractului    │ │ │ │ │ │ │ │
│   │individual de muncã                                         │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 24│Orice alte sume sau avantaje de naturã salariatã ori        │ │ │ │ │ │ │ │
│   │ asimilate salariilor în vederea impunerii                  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR                                     │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 25│Veniturile în bani şi/sau în naturã, provenind din cedarea  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │folosinţei bunurilor mobile şi imobile, obţinute de câtre   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │proprietar, uzufructuar sau alt deţinãtor legal, altele     │ │ │ │ │ │ │ │
│   │decât veniturile din activitãţi independente                │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN INVESTIŢII                                                       │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 26│dividende                                                   │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 27│venituri impozabile din dobânzi                             │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 28│câştiguri din transferul titlurilor de valoare              │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 29│venituri din operaţiuni de vânzare-cumparare de             │ │ │ │ │ │ │ │
│   │valutã la termen, pe baza de contract, precum şi            │ │ │ │ │ │ │ │
│   │orice alte operaţiuni similare                              │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice              │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII                                                                        │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│PENSII DE STAT                                                                │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 31│pensia pentru limitã de vârstã                              │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 32│pensia anticipatã                                           │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 33│pensia anticipatã parţialã                                  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 34│pensia de invaliditate                                      │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 35│pensia de urmaş                                             │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII AGRICULTORI                                                            │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 36│pensie agricultor                                           │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII MILITARE                                                               │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 37│pensie de serviciu                                          │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 38│pensia de invaliditate                                      │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 39│pensia de urmaş                                             │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 40│pensia I.O.V.R.                                             │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAŢII                                                                  │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau    │ │ │ │ │ │ │ │
│   │parţial capacitatea de muncã ca urmare a participãrii la    │ │ │ │ │ │ │ │
│   │revoluţie şi pt. urmaşii acestora                           │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 42│Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I           │ │ │ │ │ │ │ │
│   │invaliditate/nevãzãtori handicap grav                       │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 43│Indemnizaţia pentru incapacitatea temporara de munca        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 44│Indemnizaţia lunarã pentru activitatea de liber-            │ │ │ │ │ │ │ │
│   │profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi         │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ÎNDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI                         │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 45│Indemnizaţia pentru maternitate                             │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului pânã la             │ │ │ │ │ │ │ │
│   │vârsta de 1, 2 sau 3 ani                                    │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 47│Stimulent lunar/de inserţie                                 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului         │ │ │ │ │ │ │ │
│   │cu handicap                                                 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT                                            │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 49│Indemnizaţia lunara acordatã magistraţilor înlãtu-          │ │ │ │ │ │ │ │
│   │raţi din justiţie din considerente politice                 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 50│Indemnizaţia lunarã acordatã persoanelor persecu-           │ │ │ │ │ │ │ │
│   │tate din motive politice sau etnice                         │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordatã invalizilor         │ │ │ │ │ │ │ │
│   │veteranilor şi vãduvelor de rãzboi                          │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 52│Indemnizaţia lunarã pentru persoanele care au efec-         │ │ │ │ │ │ │ │
│   │tuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a         │ │ │ │ │ │ │ │
│   │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961                    │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 53│Indemnizaţia lunarã pentru pensionarii sistemului           │ │ │ │ │ │ │ │
│   │de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal           │ │ │ │ │ │ │ │
│   │constituite şi recunoscute ca persoane juridice de          │ │ │ │ │ │ │ │
│   │utilitate publicã                                           │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 54│Indemnizaţia lunarã pentru persoanele cu handicap           │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 55│Buget complementar                                          │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 56│Indemnizaţia cuvenitã revoluţionarilor                      │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 57│Indemnizaţia de merit acordatã în temeiul Legii             │ │ │ │ │ │ │ │
│   │nr. 118/2002                                                │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 58│Renta viagerã pentru sportivi                               │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE                                             │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, legumelor│ │ │ │ │ │ │ │
│   │şi zarzavaturilor, în sere şi solarii special destinate     │ │ │ │ │ │ │ │
│   │acestor scopuri şi/sau în sistem irigat                     │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 60│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor         │ │ │ │ │ │ │ │
│   │plantelor decorative şi ciupercilor                         │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 61│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi pomicole  │ │ │ │ │ │ │ │
│   │şi altele asemenea                                          │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 62│Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute     │ │ │ │ │ │ │ │
│   │dupã recoltare, în stare naturalã, de pe terenurile agricole│ │ │ │ │ │ │ │
│   │proprietate privatã sau luate în arendã, cãtre unitãţi      │ │ │ │ │ │ │ │
│   │specializate pentru colectare, unitãţi de procesare         │ │ │ │ │ │ │ │
│   │industrialã sau cãtre alte unitãţi, pentru utilizare ca     │ │ │ │ │ │ │ │
│   │atare                                                       │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC                                   │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 63│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 64│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile       │ │ │ │ │ │ │ │
│   │realizate ca urmare a participãrii la jocuri de noroc,      │ │ │ │ │ │ │ │
│   │inclusiv cele de tip jack-pot                               │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITULUI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL  │
│ ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA                                             │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 65│Venituri din transferul dreptului de proprietate şi al      │ │ │ │ │ │ │ │
│   │dezmembrãmintelor acestuia, altele decãt cele cu titlu de   │ │ │ │ │ │ │ │
│   │moşternire                                                  │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ALTE SURSE                                                      │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 66│Prime de asigurãri suportate de o persoanã fizicã           │ │ │ │ │ │ │ │
│   │independentã sau de orice altã entitate, în cadrul unei     │ │ │ │ │ │ │ │
│   │activitãţi pentru o persoana fizicã în legãturã cu care     │ │ │ │ │ │ │ │
│   │suportatorul nu are o relaţie generatoare de venituri       │ │ │ │ │ │ │ │
│   │din salarii                                                 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 67│Câştiguri primite de la societãţile de asigurãri, ca urmare │ │ │ │ │ │ │ │
│   │a contractului de asigurare încheiat între pãrţi cu         │ │ │ │ │ │ │ │
│   │ocazia tragerilor de amortizare                             │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 68│Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite      │ │ │ │ │ │ │ │
│   │bunuri, servicii şi alte drepturi, primite de persoanele    │ │ │ │ │ │ │ │
│   │fizice pensionari, foşti salariaţi, potrivit clauzelor      │ │ │ │ │ │ │ │
│   │contractului de muncã sau în baza unor legi speciale        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 69│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând          │ │ │ │ │ │ │ │
│   │onorarii din activitatea de arbitraj comercial              │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 70│Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca │ │ │ │ │ │ │ │
│   │fiind impozabile                                            │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE                                            │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 71│Venituri obţinute din strãinãtate                           │ │ │ │ │ │ │ │
│   │                                                            │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALOCAŢII                                                                     │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 72│Alocaţia de stat pentru copii                               │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 73│Alocaţia lunarã de plasament                                │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 74│Alocaţie de întreţinere                                     │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ BURSE*)                                                                      │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 75│pentru elevi                                                │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 76│pentru studenţi                                             │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a          │
│ sprijinului financiar prevãzut de H.G. nr. 1488/2004                         │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ AJUTOARE                                                                     │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 77│Ajutorul bãnesc lunar pentru persoanele care au devenit     │ │ │ │ │ │ │ │
│   │incapabile de muncã în perioada efectuãrii unei pedepse     │ │ │ │ │ │ │ │
│   │privative de libertate                                      │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALTE SURSE DE VENIT                                                          │
├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 78│Depozite bancare                                            │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 79│Rentã viagerã agricolã                                      │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 80│Alte venituri                                               │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 81│Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor         │ │ │ │ │ │ │ │
│   │bunuri mobile şi imobile (conform HCL)**)                   │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI                                  │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE                           │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
-------
    *) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totalã a
       acestora.
    **) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent.


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│G. Solicitantul declarã pe proprie rãspundere cã datele şi informaţiile       │
│prezentate sunt complete şi corespund realitãţii şi se obligã sã aducã în     │
│scris, la cunoştinţa autoritãţilor, orice modificare a situaţiei mai sus      │
│prezentate care poate conduce la încetarea drepturilor.                       │
│                                                                              │
│                                                                              │
│ Data.................         Numele solicitantului....................      │
│                                                                              │
│                                                                              │
│ Semnãtura solicitantului ..............................................      │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┐
│                    Terenuri                      │ Familii cu  │ Familii cu │
│                                                  │ 1-3 persoane│   peste 3  │
│                                                  │             │   persoane │
├──────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┤
│1. Terenuri de împrejmuire a locuinţei şi curtea aferentã (teren intravilan),│
│care depãşesc 1.000 mý în zona urbanã şi 2.000 mý în zona ruralã             │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Terenuri în zona colinarã şi de şes                                       │
├──────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┤
│- arabil şi fâneaţã                               │    2,00 ha  │   3,00 ha  │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│- forestier                                       │    2,00 ha  │   3,00 ha  │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│- vii, livezi, grãdini de legume şi flori         │    1,00 ha  │   1,50 ha  │
├──────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┤
│3. Terenuri în zona montanã                                                  │
├──────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┤
│- forestier                                       │    2,00 ha  │   3,00 ha  │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│- vii, livezi                                     │    1,50 ha  │   2,00 ha  │
├──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│- pãşuni şi fâneţe                                │    4,00 ha  │   5,00 ha  │
└──────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┘

    ROMÂNIA
    Judeţul/Municipiul Bucureşti ...................
                             (codul şi denumirea)
    Primarul comunei/oraşului/municipiului/sectorului
    municipiului Bucureşti ..........................
                             (codul şi denumirea)

                                    SITUAŢIA
                       privind beneficiarii şi cuantumul
                       ajutoarelor pentru energie termicã
                          luna ........./anul .......

┌────┬─────────┬──────┬────────┬──────────┬───────┬────────┬───────┬───────────┐
│Nr. │         │      │        │  Numãrul │ Venit │Valoarea│Numãrul│ Compensare│
│crt.│ Titular │ CNP  │ Adresa │de membri │ lunar/│ maximã │dispo- ├─────┬─────┤
│    │         │      │        │în familie│ membru│a aju-  │ziţiei │Buget│Buget│
│    │         │      │        │          │   de  │torului │prima- │ de  │local│
│    │         │      │        │          │familie│        │ rului │stat │     │
├────┼─────────┼──────┼────────┼──────────┼───────┼────────┼───────┼─────┼─────┤
├────┼─────────┼──────┼────────┼──────────┼───────┼────────┼───────┼─────┼─────┤
├────┼─────────┼──────┼────────┼──────────┼───────┼────────┼───────┼─────┼─────┤
├────┼─────────┼──────┼────────┼──────────┼───────┼────────┼───────┼─────┼─────┤
├────┼─────────┼──────┼────────┼──────────┼───────┼────────┼───────┼─────┼─────┤
└────┴─────────┴──────┴────────┴──────────┴───────┴────────┴───────┴─────┴─────┘

                                   Primar,
                                  ..........

    ROMÂNIA
    Judeţul/Municipiul Bucureşti ...................
                             (codul şi denumirea)
    Primarul comunei/oraşului/municipiului/sectorului
    municipiului Bucureşti ..........................
                             (codul şi denumirea)

                                    SITUAŢIA
                       privind beneficiarii şi cuantumul
                       ajutoarelor pentru gaze naturale
                          luna ........./anul .......

┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────┬───────┬───────┬───────────┐
│Nr. │           │        │             │  Numãrul │ Venit │Numãrul│ Cuantumul │
│crt.│  Titular  │  CNP   │   Adresa    │de membri │ lunar/│dispo- │ lunar al  │
│    │           │        │             │în familie│ membru│ziţiei │ajutorului │
│    │           │        │             │          │   de  │prima- │ stabilit  │
│    │           │        │             │          │familie│ rului │   prin    │
│    │           │        │             │          │       │       │dispoziţia │
│    │           │        │             │          │       │       │primarului │
│    │           │        │             │          │       │       ├─────┬─────┤
│    │           │        │             │          │       │       │Buget│Buget│
│    │           │        │             │          │       │       │ de  │local│
│    │           │        │             │          │       │       │stat │     │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────┼───────┼───────┼─────┼─────┤
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────┼───────┼───────┼─────┼─────┤
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────┼───────┼───────┼─────┼─────┤
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────┼───────┼───────┼─────┼─────┤
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────┼───────┼───────┼─────┼─────┤
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────┴───────┼───────┼─────┼─────┤
│                                                   TOTAL: │       │     │     │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┘

                                   Primar,
                                  ..........

    ROMÂNIA
    Judeţul/Municipiul Bucureşti ...................
                             (codul şi denumirea)
    Primarul comunei/oraşului/municipiului/sectorului
    municipiului Bucureşti ..........................
                             (codul şi denumirea)

                                    SITUAŢIA
                       privind beneficiarii şi cuantumul
               ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi
                          luna ........./anul .......

┌────┬───────────┬─────────┬─────────────┬───────┬──────────┬───────┬──────────┐
│Nr. │           │         │             │Numãrul│  Numãrul │ Venit │ Cuantumul│
│crt.│  Titular  │   CNP   │   Adresa    │dispo- │de membri │ lunar/│ lunar al │
│    │           │         │             │ziţiei │în familie│ membru│ajutorului│
│    │           │         │             │prima- │          │   de  │ stabilit │
│    │           │         │             │ rului │          │familie│   prin   │
│    │           │         │             │       │          │       │dispoziţia│
│    │           │         │             │       │          │       │primarului│
├────┼───────────┼─────────┼─────────────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤
├────┼───────────┼─────────┼─────────────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤
├────┼───────────┼─────────┼─────────────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤
├────┼───────────┼─────────┼─────────────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤
├────┼───────────┼─────────┼─────────────┼───────┼──────────┼───────┼──────────┤
├────┴───────────┴─────────┴─────────────┴───────┴──────────┴───────┼──────────┤
│                                                            TOTAL: │          │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘

                                   Primar,
                                  ..........

    Denumirea titularului de contract ..................
    Adresa titularului de contract .....................
    Codul titularului de contract ......................

┌────┬────┬──────┬────────────┬─────────┬───────────┬──────────────┬───────────┐
│Nr. │Nr. │ Nr.  │Beneficiarul│         │  Numãrul  │   Valoarea   │  Consumul │
│crt.│apt.│camere│ ajutorului │  CNP    │dispoziţiei│  ajutorului  │  defalcat │
│    │    │      │            │         │primarului │maxim stabilit│     pe    │
│    │    │      │            │         │           │     prin     │apartamente│
│    │    │      │            │         │           │ dispoziţie a │   (Gcal)  │
│    │    │      │            │         │           │  primarului  │           │
├────┼────┼──────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────────┼───────────┤
│ 0  │    │      │      1     │    2    │     3     │       4      │      5    │
├────┼────┼──────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────────┼───────────┤
│ .  │    │      │            │         │           │              │           │
│ .  │    │      │            │         │           │              │           │
│ .  │    │      │            │         │           │              │           │
│ .  │    │      │            │         │           │              │           │
├────┴────┴──────┴────────────┴─────────┴───────────┴──────────────┼───────────┤
│TOTAL:                                                            │           │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘

    Valorile din coloana 7 reprezintã consumul de energie termicã pentru
    încãlzire alocat prin defalcarea consumului general stabilit în baza
    procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru încãlzirea locuinţei.

    Reprezentantul titularului de contract      Preluat de furnizor
    Numele şi prenumele ..................      Numele şi prenumele ............
    Data şi semnãtura ....................      Funcţia ........................
    Ştampila (dupã caz) ..................      Data şi semnãtura ..............

                             BORDEROU CENTRALIZATOR
           cuprinzând beneficiarii ajutorului pentru energie termicã
             şi cuantumul acestuia pentru perioada ................
                                                                        ( CERTIFICARE
                                                                             PRIMAR   )
    Denumirea furnizorului .................
    Adresa furnizorului ....................

                                        Anexã la factura nr. ......./...........


    Denumirea titularului         Adresa titularului           Codul titularului
    de contract .........         de contract ...........      de contract ...........

┌────┬────┬───────┬───────┬──────┬───────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────┬─────────┬─────────┐
│Nr. │Nr. │Numãrul│       │      │Compensare │Consumul │         │Valoarea│Valoarea │Cuantumul│Suma de  │
│crt.│apt.│dispo- │Benefi-│      │     (%)   │  repar- │ Preţul  │ ajuto- │ ajuto-  │ ajuto-  │ platã   │
│    │    │ziţiei │ciarul │ CNP  ├─────┬─────┤ tizat de│energiei │ rului  │ rului   │ rului   │ pentru  │
│    │    │prima- │ajuto- │      │Buget│Buget│asociaţia│ termice │efectiv │ maxim   │ pentru  │benefi-  │
│    │    │ rului │rului  │      │  de │local│ de pro- │facturate│        │stabilit │încãlzire│ ciarii  │
│    │    │       │       │      │ stat│     │prietari/│ popula- │        │prin dis-│         │ ajuto-  │
│    │    │       │       │      │     │     │locatari │  ţiei   │        │ poziţia │         │ rului   │
│    │    │       │       │      │     │     │         │         │        │  prima- │         │ pentru  │
│    │    │       │       │      │     │     │         │         │        │  rului  │         │încãlzire│
├────┼────┼───────┼───────┼──────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│  0 │  1 │   2   │   3   │   4  │   5 │  6  │    7    │    8    │9=(5+6)x│   10    │ 11=min. │12=(7x8)-│
│    │    │       │       │      │     │     │         │         │  x7x8  │         │  (9,10) │  -11    │
├────┼────┼───────┼───────┼──────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│  . │    │       │       │      │     │     │         │         │        │         │         │         │
│  . │    │       │       │      │     │     │         │         │        │         │         │         │
│  . │    │       │       │      │     │     │         │         │        │         │         │         │
├────┴────┴───────┴───────┴──────┴─────┴─────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│                                      TOTAL:│         │         │        │         │         │         │
└────────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴────────┴─────────┴─────────┴─────────┘

    Valoarea efectivã a ajutorului pentru încãlzirea locuinţei nu poate depãşi valoarea maximã stabilitã
    prin dispoziţie a primarului, în condiţiile Ordonanţei de urgenţã a Guvernului nr. 70/2011 privind
    mãsurile de protecţie socialã în perioada sezonului rece.

                                       Semnãtura şi ştampila furnizorului
                                        ................................

    Denumirea titularului de contract (client) ....................
    Adresa titularului de contract (client) .......................
    Codul titularului de contract (client) ........................


┌────┬──────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────┐
│Nr. │ Beneficiarul │           │   Numãrul   │ Cuantumul  │  Consumul  │
│crt.│  ajutorului  │    CNP    │ dispoziţiei │ ajutorului │  defalcat  │
│    │     de       │           │ primarului  │ stabilit   │     pe     │
│    │  încãlzire   │           │             │   prin     │apartamente │
│    │              │           │             │ dispoziţie │   (NMC)    │
│    │              │           │             │     a      │            │
│    │              │           │             │ primarului │            │
├────┼──────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│ 0  │        1     │     2     │      3      │      4     │      5     │
├────┼──────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│ .  │              │           │             │            │            │
│ .  │              │           │             │            │            │
│ .  │              │           │             │            │            │
│ .  │              │           │             │            │            │
├────┴──────────────┴───────────┴─────────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL:                                       │            │            │
└─────────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

    Valorile din coloana 5 reprezintã consumul de gaze naturale pentru
    încãlzire alocat prin defalcarea consumului general de asociaţia de
    proprietari/locatari pe beneficiarii ajutorului pentru încãlzirea
    locuinţei.

    Reprezentantul titularului de contract (client)     Preluat de furnizor
    Numele şi prenumele ..........................      Numele şi prenumele .............
    Data şi semnãtura ............................      Funcţia .........................
    Ştampila (dupã caz) ..........................      Data şi semnãtura ...............

    Denumirea furnizorului .................
    Adresa furnizorului ....................

                                      Anexã la factura nr. ........../...........

    Denumirea titularului           Adresa titularului               Codul titularului
    de contract ...............     de contract ................     de contract ..........
            (client)                         (client)                     (client)

┌────┬────────────┬────────┬───────────┬──────────┬─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬─────────┐
│Nr. │Beneficiarul│        │  Numãrul  │ Consumul │         │          │Cuantumul │Cuantumul │Suma de  │
│crt.│ ajutorului │  CNP   │dispoziţiei│repartizat│         │          │ajutorului│ efectiv  │ platã   │
│    │            │        │primarului │   de     │ Preţul  │ Valoarea │stabilit  │   al     │ pentru  │
│    │            │        │           │asociaţia │ gazelor │consumului│  prin    │ajutorului│benefici-│
│    │            │        │           │ de prop- │naturale │          │dispoziţie│ pentru   │arii aju-│
│    │            │        │           │ rietari/ │(lei/NMC)│          │    a     │încãlzire │ torului │
│    │            │        │           │ locatari │         │          │primarului│          │ pentru  │
│    │            │        │           │          │         │          │          │          │încãlzire│
├────┼────────────┼────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│  0 │      1     │    2   │     3     │     4    │    5    │6 = 4 x 5 │     7    │ 8 = min. │9 = 6 - 8│
│    │            │        │           │          │         │          │          │  (6, 7)  │         │
├────┼────────────┼────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│ .  │            │        │           │          │         │          │          │          │         │
│ .  │            │        │           │          │         │          │          │          │         │
│ .  │            │        │           │          │         │          │          │          │         │
├────┴────────────┴────────┴───────────┴──────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│                                          TOTAL: │         │          │          │          │         │
└─────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴──────────┴─────────┘

    Valoarea efectivã a ajutorului pentru încãlzirea locuinţei nu poate depãşi cuantumul ajutorului
    stabilit prin dispoziţie a primarului, în condiţiile Ordonanţei de urgenţã a Guvernului nr. 70/2011
    privind mãsurile de protecţie socialã în perioada sezonului rece.

                                 Semnãtura şi ştampila furnizorului
                                  .................................

┌───────────┬─────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ Venit net │         │    Buget de stat    │    Buget local      │
│mediu lunar│ Numãrul ├──────────┬──────────┼──────────┬──────────┤
│ pe membru │   de    │Procentul │Numãrul de│Procentul │Numãrul de│
│de familie │  luni   │    de    │ persoane │    de    │ persoane │
│   (lei)   │         │compensare│  singure │compensare│  singure │
├───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│           │ 5 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│ pânã la   │ 4 luni  │   100%   │          │    7%    │          │
│   155     ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 3 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 2 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 1 lunã  │          │          │          │          │
├───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│           │ 5 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 4 luni  │    90%   │          │   14%    │          │
│ 155,1-210 ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 3 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 2 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 1 lunã  │          │          │          │          │
├───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│           │ 5 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 4 luni  │    80%   │          │   20%    │          │
│ 210,1-260 ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 3 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 2 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 1 lunã  │          │          │          │          │
├───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│           │ 5 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 4 luni  │    70%   │          │   27%    │          │
│ 260,1-310 ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 3 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 2 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 1 lunã  │          │          │          │          │
├───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│           │ 5 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 4 luni  │    60%   │          │   33%    │          │
│ 310,1-355 ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 3 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 2 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 1 lunã  │          │          │          │          │
├───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│           │ 5 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 4 luni  │    50%   │          │   40%    │          │
│ 355,1-425 ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 3 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 2 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 1 lunã  │          │          │          │          │
├───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│           │ 5 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 4 luni  │    40%   │          │   46%    │          │
│ 425,1-480 ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 3 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 2 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 1 lunã  │          │          │          │          │
├───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│           │ 5 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 4 luni  │    30%   │          │   53%    │          │
│ 480,1-540 ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 3 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 2 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 1 lunã  │          │          │          │          │
├───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│           │ 5 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 4 luni  │    20%   │          │   59%    │          │
│ 540,1-615 ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 3 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 2 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 1 lunã  │          │          │          │          │
├───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│           │ 5 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 4 luni  │    15%   │          │   61%    │          │
│ 615,1-786 ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 3 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 2 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 1 lunã  │          │          │          │          │
├───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│           │ 5 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 4 luni  │    10%   │          │   63%    │          │
│ 786,1-1082├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 3 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 2 luni  │          │          │          │          │
│           ├─────────┤          ├──────────┤          ├──────────┤
│           │ 1 lunã  │          │          │          │          │
├───────────┴─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│                     │          │     0    │          │     0    │
│                     │          ├──────────┤          ├──────────┤
│                     │          │     0    │          │     0    │
│   TOTAL:            │          ├──────────┤          ├──────────┤
│                     │          │     0    │          │     0    │
│                     │          ├──────────┤          ├──────────┤
│                     │          │     0    │          │     0    │
│                     │          ├──────────┤          ├──────────┤
│                     │          │     0    │          │     0    │
├─────────────────────┴──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│    TOTAL GENERAL:              │     0    │          │     0    │
└────────────────────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┘

┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│                     │                   La data de                          │
│                     ├─────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────┬──────┤
│                     │   31    │   30    │    31   │   31   │ 28 (29) │  31  │
│                     │octombrie│noiembrie│decembrie│ianuarie│februarie│martie│
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────┤
│Numãrul total de     │         │         │         │        │         │      │
│cereri depuse        │         │         │         │        │         │      │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────┤
│Numãrul total al     │         │         │         │        │         │      │
│ajutoarelor de       │         │         │         │        │         │      │
│la bugetul de stat   │         │         │         │        │         │      │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────┤
│Numãrul total al     │         │         │         │        │         │      │
│ajutoarelor de       │         │         │         │        │         │      │
│la bugetul local     │         │         │         │        │         │      │
└─────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴─────────┴──────┘

┌───────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│ Venit net │        │                  Buget de stat               │                    Buget local               │
│mediu lunar│Numãrul ├─────┬─────┬──────────────────────────────────┼─────┬─────┬──────────────────────────────────┤
│ pe membru │  de    │Pro- │Total│             Familii cu           │Pro- │Total│             Familii cu           │
│de familie │ luni   │cent │fami-├──────┬──────┬──────┬──────┬──────┤cent │fami-├──────┬──────┬──────┬──────┬──────┤
│   (lei)   │        │com- │lii  │  2   │  3   │  4   │  5   │ > 5  │com- │lii  │  2   │  3   │  4   │  5   │ > 5  │
│           │        │pen- │     │membri│membri│membri│membri│membri│pen- │     │membri│membri│membri│membri│membri│
│           │        │sare │     │      │      │      │      │      │sare │     │      │      │      │      │      │
├───────────┼────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │5 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ pânã la   │4 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│   155     ├────────┤ 90% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤  7% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │3 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │2 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │1 lunã  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
├───────────┼────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │5 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ 155,1-210 │4 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤ 80% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 14% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │3 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │2 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │1 lunã  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
├───────────┼────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │5 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ 210,1-260 │4 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤ 70% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 20% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │3 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │2 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │1 lunã  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
├───────────┼────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │5 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ 260,1-310 │4 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤ 60% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 27% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │3 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │2 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │1 lunã  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
├───────────┼────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │5 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ 310,1-355 │4 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤ 50% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 33% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │3 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │2 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │1 lunã  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
├───────────┼────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │5 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ 355,1-425 │4 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤ 40% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 40% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │3 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │2 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │1 lunã  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
├───────────┼────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │5 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ 425,1-480 │4 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤ 30% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 46% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │3 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │2 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │1 lunã  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
├───────────┼────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │5 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ 480,1-540 │4 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤ 20% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 53% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │3 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │2 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │1 lunã  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
├───────────┼────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │5 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ 540,1-615 │4 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤ 10% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 59% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │3 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │2 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │1 lunã  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
├───────────┼────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │5 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ 615,1-786 │4 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤  5% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤ 61% ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │3 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │2 luni  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
│           ├────────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│           │1 lunã  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │      │      │      │      │      │
├───────────┴────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│                    │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │
│                    │     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ TOTAL:             │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │
│                    │     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│                    │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │
│                    │     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│                    │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │
│                    │     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤     ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│                    │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │
├────────────────────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│TOTAL GENERAL:      │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │     │  0  │   0  │   0  │   0  │   0  │   0  │
└────────────────────┴─────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│                     │                   La data de                          │
│                     ├─────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────┬──────┤
│                     │   31    │   30    │    31   │   31   │ 28 (29) │  31  │
│                     │octombrie│noiembrie│decembrie│ianuarie│februarie│martie│
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────┤
│Numãrul total de     │         │         │         │        │         │      │
│cereri depuse        │         │         │         │        │         │      │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────┤
│Numãrul total al     │         │         │         │        │         │      │
│ajutoarelor de       │         │         │         │        │         │      │
│la bugetul de stat   │         │         │         │        │         │      │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────┤
│Numãrul total al     │         │         │         │        │         │      │
│ajutoarelor de       │         │         │         │        │         │      │
│la bugetul local     │         │         │         │        │         │      │
└─────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴─────────┴──────┘

┌───────────┬──────────┬────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Venit net │          │                      BUGET DE STAT                     │                    BUGET DE STAT                       │
│mediu lunar│   Plãţi  ├─────┬─────┬────────────────────────────────────────────┼─────┬─────┬────────────────────────────────────────────┤
│ pe membru │  pentru  │Pro- │Total│             Plãţi în luna                  │Pro- │Total│             Plãţi în luna                  │
│de familie │   luna   │cent │ din ├────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┤cent │ din ├────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┤
│   (lei)   │          │com- │care │De- │Ia- │Fe- │Mar-│Apri│Mai │Iu- │Iu- │Au- │com- │care │De- │Ia- │Fe- │Mar-│Apri│Mai │Iu- │Iu- │Au- │
│           │          │pen- │     │cem-│nua-│bru-│tie │lie │    │nie │lie │gust│pen- │     │cem-│nua-│bru-│tie │lie │    │nie │lie │gust│
│           │          │sare │     │brie│rie │arie│    │    │    │    │    │    │sare │     │brie│rie │arie│    │    │    │    │    │    │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ pânã la   │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│   155     ├──────────┤ 100%├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤  7% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 155,1-210 ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤ 90% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 14% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 210,1-260 ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤ 80% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 20% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 260,1-310 ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤ 70% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 27% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 310,1-355 ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤ 60% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 33% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 355,1-425 ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤ 50% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 40% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 425,1-480 ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤ 40% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 46% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 480,1-540 ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤ 30% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 53% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 540,1-615 ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤ 20% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 59% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 615,1-786 ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤ 15% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 61% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 786,1-1082├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤ 10% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 63% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ TOTAL     ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┴──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│TOTAL GENERAL         │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
└──────────────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

┌───────────┬──────────┬────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Venit net │          │                      BUGET DE STAT                     │                    BUGET DE STAT                       │
│mediu lunar│   Plãţi  ├─────┬─────┬────────────────────────────────────────────┼─────┬─────┬────────────────────────────────────────────┤
│ pe membru │  pentru  │Pro- │Total│             Plãţi în luna                  │Pro- │Total│             Plãţi în luna                  │
│de familie │   luna   │cent │ din ├────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┤cent │ din ├────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┤
│   (lei)   │          │com- │care │De- │Ia- │Fe- │Mar-│Apri│Mai │Iu- │Iu- │Au- │com- │care │De- │Ia- │Fe- │Mar-│Apri│Mai │Iu- │Iu- │Au- │
│           │          │pen- │     │cem-│nua-│bru-│tie │lie │    │nie │lie │gust│pen- │     │cem-│nua-│bru-│tie │lie │    │nie │lie │gust│
│           │          │sare │     │brie│rie │arie│    │    │    │    │    │    │sare │     │brie│rie │arie│    │    │    │    │    │    │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│ pânã la   │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│   155     ├──────────┤ 90% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤  7% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 155,1-210 ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤ 80% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 14% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 210,1-260 ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤ 70% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 20% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 260,1-310 ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤ 60% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 27% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 310,1-355 ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤ 50% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 33% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 355,1-425 ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤ 40% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 40% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 425,1-480 ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤ 30% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 46% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 480,1-540 ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤ 20% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 53% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 540,1-615 ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤ 15% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 59% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ 615,1-786 ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤  5% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤ 61% ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┼──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │noiembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│ TOTAL     ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │decembrie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │ianuarie  │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │februarie │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
│           ├──────────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤     ├─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│           │martie    │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
├───────────┴──────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│TOTAL GENERAL         │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │     │  0  │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │  0 │
└──────────────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

┌─────────┬──────┬───────┬─────┬───────────────────────────────────────────────┐
│Venitul  │Cuan- │Numãrul│Total│           Numãrul de beneficiari              │
│net mediu│tumul │  de   │     ├────────┬──────────────────────────────────────┤
│lunar pe │ajuto-│ luni  │     │Persoanã│              Familii cu              │
│membru de│rului │       │     │singurã ├──────┬───────┬──────┬────────┬───────┤
│ familie │      │       │     │        │  2   │   3   │  4   │    5   │  > 5  │
│ (lei)   │      │       │     │        │membri│membri │membri│ membri │ membri│
├─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │5 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │4 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│  pânã   │  262 ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│  la 155 │      │3 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │2 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │1 lunã │     │        │      │       │      │        │       │
├─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │5 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │4 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│155,1-210│  162 ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │3 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │2 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │1 lunã │     │        │      │       │      │        │       │
├─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │5 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │4 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│210,1-260│  137 ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │3 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │2 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │1 lunã │     │        │      │       │      │        │       │
├─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │5 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │4 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│260,1-310│  112 ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │3 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │2 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │1 lunã │     │        │      │       │      │        │       │
├─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │5 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │4 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│310,1-355│   87 ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │3 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │2 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │1 lunã │     │        │      │       │      │        │       │
├─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │5 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │4 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│355,1-425│   62 ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │3 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │2 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │1 lunã │     │        │      │       │      │        │       │
├─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │5 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │4 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│425,1-480│   44 ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │3 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │2 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │1 lunã │     │        │      │       │      │        │       │
├─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │5 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │4 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│480,1-540│   31 ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │3 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │2 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │1 lunã │     │        │      │       │      │        │       │
├─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │5 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │4 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│540,1-615│   19 ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │3 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │2 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │1 lunã │     │        │      │       │      │        │       │
├─────────┴──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│                │5 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│                ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│                │4 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│    TOTAL:      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│                │3 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│                ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│                │2 luni │     │        │      │       │      │        │       │
│                ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│                │1 lunã │     │        │      │       │      │        │       │
├────────────────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│ TOTAL GENERAL: │   0   │  0  │   0    │  0   │   0   │  0   │   0    │   0   │
└────────────────┴───────┴─────┴────────┴──────┴───────┴──────┴────────┴───────┘
┌──────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│                      │                     La data de                        │
│                      ├─────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────┬──────┤
│                      │    31   │   30    │   31    │   31   │ 28(29)  │  31  │
│                      │octombrie│noiembrie│decembrie│ianuarie│februarie│martie│
├──────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────┤
│Numãrul total de      │         │         │         │        │         │      │
│cereri depuse         │         │         │         │        │         │      │
├──────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────┤
│Numãrul total al      │         │         │         │        │         │      │
│ajutoarelor           │         │         │         │        │         │      │
└──────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴─────────┴──────┘

┌─────────┬─────┬─────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│  Venit  │Cuan-│  Plãţi  │                                                    │
│net mediu│tum  │  pentru ├────┬───────────────────────────────────────────────┤
│lunar pe │aju- │  luna   │To- │                Plãţi în luna                  │
│membru de│tor  │         │tal ├──────┬─────┬──────┬────┬─────┬───┬───┬───┬────┤
│ familie │     │         │din │Decem-│Ianu-│Febru-│Mar-│Apri-│Mai│Iu-│Iu-│Au- │
│ (lei)   │     │         │care│brie  │arie │arie  │tie │lie  │   │nie│lie│gust│
├─────────┼─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│ pânã    │ 262 ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│ la 155  │     │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├─────────┼─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│155,1-210│ 162 ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├─────────┼─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│210,1-260│ 137 ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├─────────┼─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│260,1-310│ 112 ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├─────────┼─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│310,1-355│  87 ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├─────────┼─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│355,1-425│  62 ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├─────────┼─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│425,1-480│  44 ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├─────────┼─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│480,1-540│  31 ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├─────────┼─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│540,1-615│  19 ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├─────────┴─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│               │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│               ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│               │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│     TOTAL     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│               │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│               ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│               │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│               ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│               │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├───────────────┴─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│            TOTAL GENERAL│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
└─────────────────────────┴────┴──────┴─────┴──────┴────┴─────┴───┴───┴───┴────┘

┌─────────┬──────┬───────┬─────────────────────────────────────────────────────┐
│Venitul  │Cuan- │Numãrul│                 Numãrul de beneficiari              │
│net mediu│tumul │  de   ├─────┬────────┬──────────────────────────────────────┤
│lunar pe │ajuto-│ luni  │To-  │Persoanã│              Familii cu              │
│membru de│rului │       │tal, │singurã ├──────┬───────┬──────┬────────┬───────┤
│ familie │pentru│       │din  │        │  2   │   3   │  4   │    5   │  > 5  │
│ (lei)   │încãl-│       │care │        │membri│membri │membri│ membri │ membri│
│         │zire  │       │     │        │      │       │      │        │       │
├─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │5 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │4 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│  pânã   │   54 ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│  la 155 │      │3 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │2 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │1 lunã │  0  │        │      │       │      │        │       │
├─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │5 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │4 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│155,1-210│   48 ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │3 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │2 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │1 lunã │  0  │        │      │       │      │        │       │
├─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │5 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │4 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│210,1-260│   44 ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │3 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │2 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │1 lunã │  0  │        │      │       │      │        │       │
├─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │5 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │4 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│260,1-310│   39 ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │3 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │2 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │1 lunã │  0  │        │      │       │      │        │       │
├─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │5 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │4 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│310,1-355│   34 ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │3 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │2 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │1 lunã │  0  │        │      │       │      │        │       │
├─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │5 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │4 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│355,1-425│   30 ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │3 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │2 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │1 lunã │  0  │        │      │       │      │        │       │
├─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │5 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │4 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│425,1-480│   26 ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │3 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │2 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │1 lunã │  0  │        │      │       │      │        │       │
├─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │5 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │4 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│480,1-540│   20 ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │3 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │2 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │1 lunã │  0  │        │      │       │      │        │       │
├─────────┼──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │5 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │4 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│540,1-615│   16 ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │3 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │2 luni │  0  │        │      │       │      │        │       │
│         │      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│         │      │1 lunã │  0  │        │      │       │      │        │       │
├─────────┴──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│                │5 luni │  0  │   0    │  0   │   0   │  0   │   0    │   0   │
│                ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│                │4 luni │  0  │   0    │  0   │   0   │  0   │   0    │   0   │
│    TOTAL:      ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│                │3 luni │  0  │   0    │  0   │   0   │  0   │   0    │   0   │
│                ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│                │2 luni │  0  │   0    │  0   │   0   │  0   │   0    │   0   │
│                ├───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│                │1 lunã │  0  │   0    │  0   │   0   │  0   │   0    │   0   │
├────────────────┴───────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│ TOTAL GENERAL:         │  0  │   0    │  0   │   0   │  0   │   0    │   0   │
└────────────────────────┴─────┴────────┴──────┴───────┴──────┴────────┴───────┘
┌──────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│                      │                     La data de                        │
│                      ├─────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────┬──────┤
│                      │    31   │   30    │   31    │   31   │ 28(29)  │  31  │
│                      │octombrie│noiembrie│decembrie│ianuarie│februarie│martie│
├──────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────┤
│Numãrul total de      │         │         │         │        │         │      │
│cereri depuse         │         │         │         │        │         │      │
├──────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────┤
│Numãrul total al      │         │         │         │        │         │      │
│ajutoarelor aprobate  │         │         │         │        │         │      │
└──────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴─────────┴──────┘

┌─────────┬─────┬─────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│  Venit  │Cuan-│  Plãţi  │                                                    │
│net mediu│tum  │  pentru ├────┬───────────────────────────────────────────────┤
│lunar pe │aju- │  luna   │To- │                Plãţi în luna                  │
│membru de│tor  │         │tal ├──────┬─────┬──────┬────┬─────┬───┬───┬───┬────┤
│ familie │     │         │din │Decem-│Ianu-│Febru-│Mar-│Apri-│Mai│Iu-│Iu-│Au- │
│ (lei)   │     │         │care│brie  │arie │arie  │tie │lie  │   │nie│lie│gust│
├─────────┼─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│ pânã    │  54 ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│ la 155  │     │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├─────────┼─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│155,1-210│  48 ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├─────────┼─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│210,1-260│  44 ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├─────────┼─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│260,1-310│  39 ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├─────────┼─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│310,1-355│  34 ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├─────────┼─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│355,1-425│  30 ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├─────────┼─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│425,1-480│  26 ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├─────────┼─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│480,1-540│  20 ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├─────────┼─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│540,1-615│  16 ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│         │     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│         │     │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├─────────┴─────┼─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│               │noiembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│               ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│               │decembrie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│     TOTAL     ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│               │ianuarie │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│               ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│               │februarie│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
│               ├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│               │martie   │  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
├───────────────┴─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼────┼─────┼───┼───┼───┼────┤
│            TOTAL GENERAL│  0 │  0   │  0  │  0   │  0 │  0  │ 0 │ 0 │ 0 │ 0  │
└─────────────────────────┴────┴──────┴─────┴──────┴────┴─────┴───┴───┴───┴────┘

┌───────┬─────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│       │Numã-│noiembrie   │ decembrie  │  ianuarie  │  februarie │   martie   │
│       │rul  ├──────┬─────┼──────┬─────┼──────┬─────┼──────┬─────┼──────┬─────┤
│ Tipul │aju- │Numã- │Numã-│Numã- │Numã-│Numã- │Numã-│Numã- │Numã-│Numã- │Numã-│
│   de  │toa- │rul   │rul  │rul   │rul  │rul   │rul  │rul   │rul  │rul   │rul  │
│familie│relor│aju-  │aju- │aju-  │aju- │aju-  │aju- │aju-  │aju- │aju-  │aju- │
│       │apro-│toa-  │toa- │toa-  │toa- │toa-  │toa- │toa-  │toa- │toa-  │toa- │
│       │bate │relor │relor│relor │relor│relor │relor│relor │relor│relor │relor│
│       │la   │apro- │înce-│apro- │înce-│apro- │înce-│apro- │înce-│apro- │înce-│
│       │înce-│bate  │tate │bate  │tate │bate  │tate │bate  │tate │bate  │tate │
│       │putul│în    │în   │în    │în   │în    │în   │în    │în   │în    │în   │
│       │sezo-│luna  │luna │luna  │luna │luna  │luna │luna  │luna │luna  │luna │
│       │nului│cu-   │cu-  │cu-   │cu-  │cu-   │cu-  │cu-   │cu-  │cu-   │cu-  │
│       │rece │rentã │rentã│rentã │rentã│rentã │rentã│rentã │rentã│rentã │rentã│
├───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│persoa-│     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
│nã sin-│     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
│gurã   │     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
├───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│familii│     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
│cu 2   │     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
│membri │     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
├───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│familii│     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
│cu 3   │     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
│membri │     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
├───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│familii│     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
│cu 4   │     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
│membri │     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
├───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│familii│     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
│cu 5   │     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
│membri │     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
├───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│familii│     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
│cu > 5 │     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
│membri │     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
├───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│ TOTAL:│     │      │     │      │     │      │     │      │     │      │     │
└───────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┘
┌───────┬────────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────┬───────┐
│       │La începutul│În luna  │În luna  │În luna │În luna  │În luna│
│ PLĂŢI │  sezonului │noiembrie│decembrie│ianuarie│februarie│martie │
│       │    rece    │         │         │        │         │       │
│       ├────────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────┤
└───────┴────────────┴─────────┴─────────┴────────┴─────────┴───────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [Stema]                                                                      │
│ României    CONSILIUL LOCAL ...............................................  │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┐
│CERTIFICARE PRIMAR│                     ANCHETA SOCIALĂ
│      (L.S.)      │        pentru acordarea ajutorului pentru încãlzirea
└──────────────────┘                       locuinţei

 Efectuatã la data de                  pentru acordarea ajutorului pentru
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘    încãlzirea locuinţei
                      (z z l l a a)
 Urmare a cererii                   la data               a [] Dlui   [] Dnei
 înregistratã sub nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   de   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A. Date personale ale solicitantului:                                        │
│ -------------------------------------                                        │
│ Numele                                                                       │
│          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele                                                                    │
│          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                                                              │
│Cod numeric personal  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Cetãţenia ?               [] UE      ┐                                        │
│  [] Românã               [] Non-UE   > şi anume (ţara) ...................   │
│                                     ┘                                        │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Starea civilã a                               [] cãsãtorit(ã) [] uniune       │
│solicitantului?                                                  consensualã  │
│                [] necãsãtorit(ã) [] vãduv(ã) [] divorţat(ã)  [] despãrţit(ã) │
│                                                                 în fapt      │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/        Seria       Nr.                                    │
│ doveditor*        └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       │
│                                                                              │
│ Eliberat de                                       La data de                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
│                                                                              │
│(*) Pentru cetãţenii români:      *Pentru cetãţenii strãini sau apatrizi:     │
│---------------------------       ----------------------------------------    │
│BI  - buletin de identitate        PST  - permis de şedere temporarã          │
│CI  - carte de identitate          DI   - document de identitate              │
│CIP - carte de identitate          PSTL - permis de şedere pe termen lung     │
│      provizorie                                                              │
│P   - paşaport                                                                │
│                                                                              │
│                 *Pentru cetãţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţianã:           │
│                 -------------------------------------------------            │
│                 CIN - certificat înregistrare                                │
│                 CR  - carte de rezidenţã                                     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Date de contact ale solicitantului:                                          │
│                                                                              │
│ Strada                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                                                              │
│ Nr.           Bl.         Sc.        Et.      Ap.          Sector            │
│     └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┘    └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┘        └─└─┘      │
│                                                                              │
│ Localitatea                                                                  │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│ Judeţ                                                                        │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                          │
│                                                                              │
│ Telefon                                   Mobil                              │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Solicitantul are reşedinţa (locul de şedere obişnuitã) în afara României?    │
│ [] NU                                                                        │
│ [] DA, în localitatea .......................... ţara ...................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã?                                                            │
│                                                                              │
│  [] fãrã studii       [] generale        [] medii      [] superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã?                                                       │
│                                                                              │
│   [] salariat          [] pensionar          [] şomer  [] student            │
│   [] independent       [] elev care urmeazã            [] lucrãtor ocazional │
│   [] lucrãtor agricol     cursurile şcolare                                  │
│                                                                              │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã?                     │
│                                                                              │
│ [] Nu   [] Da, din România      Venituri totale realizate în luna            │
│         [] Da, din alte ţãri    anterioarã depunerii cererii                 │
│                                                                └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. Date personale ale partenerului/persoanei îndreptãţite:                   │
│ ----------------------------------------------------------                   │
│ Numele                                                                       │
│           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│ Prenumele                                                                    │
│           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│                                                                              │
│Cod numeric personal  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Cetãţenia ?               [] UE      ┐                                        │
│  [] Românã               [] Non-UE   > şi anume (ţara) ...................   │
│                                     ┘                                        │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Starea civilã a partenerului/                 [] cãsãtorit(ã) [] uniune       │
│persoanei îndreptãţite?                                          consensualã  │
│                                                                              │
│                [] necãsãtorit(ã) [] vãduv(ã) [] divorţat(ã)  [] despãrţit(ã) │
│                                                                 în fapt      │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/       Seria        Nr.                                    │
│ doveditor*)       └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                       │
│                                                                              │
│ Eliberat de                                       La data de                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
│                                                                              │
│(*) Pentru cetãţenii români:      *Pentru cetãţenii strãini sau apatrizi:     │
│---------------------------       ----------------------------------------    │
│BI  - buletin de identitate        PST  - permis de şedere temporarã          │
│CI  - carte de identitate          DI   - document de identitate              │
│CIP - carte de identitate          PSTL - permis de şedere pe termen lung     │
│      provizorie                                                              │
│P   - paşaport                                                                │
│                                                                              │
│                 *Pentru cetãţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţianã:           │
│                 -------------------------------------------------            │
│                 CIN - certificat înregistrare                                │
│                 CR  - carte de rezidenţã                                     │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Date de contact ale partenerului/persoanei îndreptãţite:                     │
│                                                                              │
│ Strada                                                                       │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                                                              │
│ Nr.           Bl.         Sc.        Et.      Ap.          Sector            │
│     └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┘    └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┘        └─└─┘      │
│                                                                              │
│ Localitatea                                                                  │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│ Judeţ                                                                        │
│       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                          │
│ Telefon                                   Mobil                              │
│        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Partenerul/persoana îndreptãţitã are reşedinţa (loc de şedere obişnuitã)     │
│ în afara României?                                                           │
│ [] NU                                                                        │
│ [] DA, în localitatea .......................... ţara ...................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã?                                                            │
│                                                                              │
│  [] fãrã studii       [] generale        [] medii      [] superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã?                                                       │
│                                                                              │
│   [] salariat          [] pensionar             [] şomer   [] student        │
│   [] independent       [] elev care urmeazã                                  │
│   [] lucrãtor agricol     cursurile şcolare                [] Da             │
│                        [] lucrãtor ocazional               [] Nu             │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã?                     │
│                                                                              │
│ [] Nu   [] Da, din România      Venituri totale realizate în luna            │
│         [] Da, din alte ţãri    anterioarã depunerii cererii                 │
│                                                                └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 C. Date privind familia
 ------------------------
  (*) Pentru cetãţenii români:      *Pentru cetãţenii strãini sau apatrizi:
  ---------------------------       ----------------------------------------
  BI  - buletin de identitate        PST  - permis de şedere temporarã
  CI  - carte de identitate          DI   - document de identitate
  CIP - carte de identitate          PSTL - permis de şedere pe termen lung
        provizorie
  P   - paşaport
                   *Pentru cetãţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţianã:
                   -------------------------------------------------
                   CIN - certificat înregistrare
                   CR  - carte de rezidenţã

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     Numele                                                                   │
│ 1.            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│     Prenumele                                                                │
│               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│                                                                              │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             │
│                                                                              │
│ Act de identitate/doveditor*)         Seria       Nr                         │
│                              └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                 [] pãrinte         [] partener uniune        │
│Relaţia cu                       [] copil adoptat      consensualã            │
│solicitantul/ [] soţ/soţie       [] copil în        [] copil în plasament     │
│persoana      [] copil natural      curatelã           familial               │
│indreptãţitã? [] copil în tutelã                    [] copil încredinţat în   │
│                                                       vederea adopţiei       │
│              Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã?                                                            │
│                                                                              │
│    [] fãrã studii      [] generale       [] medii      [] superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã?                                                       │
│                                                                              │
│   [] salariat          [] pensionar             [] şomer   [] student        │
│   [] independent       [] elev care urmeazã                                  │
│   [] lucrãtor agricol     cursurile şcolare                [] Da             │
│                        [] lucrãtor ocazional               [] Nu             │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã?                     │
│                                                                              │
│ [] Nu   [] Da, din România      Venituri totale realizate în luna            │
│         [] Da, din alte ţãri    anterioarã depunerii cererii                 │
│                                                                └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Numele                                                                    │
│ 2.          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│    Prenumele                                                                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│                                                                              │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             │
│                                                                              │
│ Act de identitate/doveditor*)         Seria       Nr                         │
│                              └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                 [] pãrinte         [] partener uniune        │
│Relaţia cu                       [] copil adoptat      consensualã            │
│solicitantul/ [] soţ/soţie       [] copil în        [] copil în plasament     │
│persoana      [] copil natural      curatelã           familial               │
│indreptãţitã? [] copil în tutelã                    [] copil încredinţat în   │
│                                                       vederea adopţiei       │
│              Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã?                                                            │
│                                                                              │
│    [] fãrã studii      [] generale       [] medii      [] superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã?                                                       │
│                                                                              │
│   [] salariat          [] pensionar             [] şomer   [] student        │
│   [] independent       [] elev care urmeazã                                  │
│   [] lucrãtor agricol     cursurile şcolare                [] Da             │
│                        [] lucrãtor ocazional               [] Nu             │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã?                     │
│                                                                              │
│ [] Nu   [] Da, din România      Venituri totale realizate în luna            │
│         [] Da, din alte ţãri    anterioarã depunerii cererii                 │
│                                                                └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Numele                                                                    │
│ 3.          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│    Prenumele                                                                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│                                                                              │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             │
│                                                                              │
│ Act de identitate/doveditor*)         Seria       Nr                         │
│                              └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                 [] pãrinte         [] partener uniune        │
│Relaţia cu                       [] copil adoptat      consensualã            │
│solicitantul/ [] soţ/soţie       [] copil în        [] copil în plasament     │
│persoana      [] copil natural      curatelã           familial               │
│indreptãţitã? [] copil în tutelã                    [] copil încredinţat în   │
│                                                       vederea adopţiei       │
│              Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã?                                                            │
│                                                                              │
│    [] fãrã studii      [] generale       [] medii      [] superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã?                                                       │
│                                                                              │
│   [] salariat          [] pensionar             [] şomer   [] student        │
│   [] independent       [] elev care urmeazã                                  │
│   [] lucrãtor agricol     cursurile şcolare                [] Da             │
│                        [] lucrãtor ocazional               [] Nu             │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã?                     │
│                                                                              │
│ [] Nu   [] Da, din România      Venituri totale realizate în luna            │
│         [] Da, din alte ţãri    anterioarã depunerii cererii                 │
│                                                                └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Numele                                                                    │
│ 4.          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│    Prenumele                                                                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│                                                                              │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             │
│                                                                              │
│ Act de identitate/doveditor*)         Seria       Nr                         │
│                              └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                 [] pãrinte         [] partener uniune        │
│Relaţia cu                       [] copil adoptat      consensualã            │
│solicitantul/ [] soţ/soţie       [] copil în        [] copil în plasament     │
│persoana      [] copil natural      curatelã           familial               │
│indreptãţitã? [] copil în tutelã                    [] copil încredinţat în   │
│                                                       vederea adopţiei       │
│              Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã?                                                            │
│                                                                              │
│    [] fãrã studii      [] generale       [] medii      [] superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã?                                                       │
│                                                                              │
│   [] salariat          [] pensionar             [] şomer   [] student        │
│   [] independent       [] elev care urmeazã                                  │
│   [] lucrãtor agricol     cursurile şcolare                [] Da             │
│                        [] lucrãtor ocazional               [] Nu             │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã?                     │
│                                                                              │
│ [] Nu   [] Da, din România      Venituri totale realizate în luna            │
│         [] Da, din alte ţãri    anterioarã depunerii cererii                 │
│                                                                └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Numele                                                                    │
│ 5.          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│    Prenumele                                                                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│                                                                              │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             │
│                                                                              │
│ Act de identitate/doveditor*)         Seria       Nr                         │
│                              └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                 [] pãrinte         [] partener uniune        │
│Relaţia cu                       [] copil adoptat      consensualã            │
│solicitantul/ [] soţ/soţie       [] copil în        [] copil în plasament     │
│persoana      [] copil natural      curatelã           familial               │
│indreptãţitã? [] copil în tutelã                    [] copil încredinţat în   │
│                                                       vederea adopţiei       │
│              Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã?                                                            │
│                                                                              │
│    [] fãrã studii      [] generale       [] medii      [] superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã?                                                       │
│                                                                              │
│   [] salariat          [] pensionar             [] şomer   [] student        │
│   [] independent       [] elev care urmeazã                                  │
│   [] lucrãtor agricol     cursurile şcolare                [] Da             │
│                        [] lucrãtor ocazional               [] Nu             │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã?                     │
│                                                                              │
│ [] Nu   [] Da, din România      Venituri totale realizate în luna            │
│         [] Da, din alte ţãri    anterioarã depunerii cererii                 │
│                                                                └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Numele                                                                    │
│ 6.          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│    Prenumele                                                                 │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│                                                                              │
│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             │
│                                                                              │
│ Act de identitate/doveditor*)         Seria       Nr                         │
│                              └─┴─┴─┘       └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                 [] pãrinte         [] partener uniune        │
│Relaţia cu                       [] copil adoptat      consensualã            │
│solicitantul/ [] soţ/soţie       [] copil în        [] copil în plasament     │
│persoana      [] copil natural      curatelã           familial               │
│indreptãţitã? [] copil în tutelã                    [] copil încredinţat în   │
│                                                       vederea adopţiei       │
│              Altele ........................................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia şcolarã?                                                            │
│                                                                              │
│    [] fãrã studii      [] generale       [] medii      [] superioare         │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situaţia profesionalã?                                                       │
│                                                                              │
│   [] salariat          [] pensionar             [] şomer   [] student        │
│   [] independent       [] elev care urmeazã                                  │
│   [] lucrãtor agricol     cursurile şcolare                [] Da             │
│                        [] lucrãtor ocazional               [] Nu             │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a locuit în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã a lucrat în afara ţãrii în ultimii 2 ani?                               │
│                                                                              │
│                   ┌ În perioada .............     Ţara .............         │
│ [] Nu       []Da <                                                           │
│                   └ În perioada .............     Ţara .............         │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacã beneficiazã de unele drepturi de asistenţã socialã?                     │
│                                                                              │
│ [] Nu   [] Da, din România      Venituri totale realizate în luna            │
│         [] Da, din alte ţãri    anterioarã depunerii cererii                 │
│                                                                └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE                         │
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐                       │
││ │Casã cu curte     │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │  Tipul de încãlzire   │
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘     al locuinţei      │
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ ┌──────────────────┬─┐│
││ │Casã fãrã curte   │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │Energie termicã în│ ││
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │sistem centralizat│ ││
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ └──────────────────┴─┘│
││ │Apartament la bloc│ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ┌──────────────────┬─┐│
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │Gaze naturale     │ ││
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ └──────────────────┴─┘│
││ │Locuinţã socialã  │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ┌──────────────────┬─┐│
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │Lemne, cãrbuni,   │ ││
│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ │combustibili      │ ││
││ │Locuinţã de       │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │petrolieri        │ ││
││ │serviciu          │ │          │ │ │         │ │ │ │ └──────────────────┴─┘│
│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘    Regimul juridic    │
│┌──┬─────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐      al locuinţei     │
││  │Locuinţã de      │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ┌─┬───────┐┌─┬───────┐│
││  │necesitate       │ │          │ │ │         │ │ │ │ │ │Propri-││ │  În   ││
│└──┴─────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │ │etate  ││ │închi- ││
│┌──┬──────────────────────────────────────────────────┐ │ │perso- ││ │ riere ││
││  │Instituţionalizat/nu are locuinţã                 │ │ │nalã   ││ │public/││
│└──┴──────────────────────────────────────────────────┘ │ │       ││ │privat ││
│                                                        └─┴───────┘└─┴───────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 E. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢĂ:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│BUNURI IMOBILE*)                                                              │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Clãdiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu sau    │  │
│  │alte imobile aflate în propietate                                       │  │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│BUNURI MOBILE                                                                 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│MIJLOACE TRANSPORT*)                                                          │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Autoturisme cu o vechime mai micã de 10 ani                             │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│Autoutilitare                                                           │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│Autocamioane şi remorci                                                 │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│Şalupe                                                                  │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│Bãrci cu motor                                                          │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│Scutere de apã                                                          │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│Iahturi                                                                 │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│Autobuze                                                                │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 9│Microbuze                                                               │  │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE AGRICOLE*)                                                            │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│12│Tractor                                                                 │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│13│Combinã autopropulsatã                                                  │  │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ*)                                              │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│14│Presã de ulei                                                           │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│15│Moarã de cereale                                                        │  │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*)                                                 │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│l6│Utilaje de prelucrat lemnul*): drujbã, gater sau alte utilaje de        │  │
│  │prelucrat lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric;             │  │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│17│Alte utilaje acţionate hidraulic, mecanic sau electric                  │  │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
│ 1│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei                           │  │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│TERENURI/CURSURI DE APĂ**)                                                    │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se aflã locuinţa de domiciliu │  │
│  │şi curtea aferentã, precum şi alte terenuri în intravilan arabile sau cu│  │
│  │potenţial de construcţii ori vânzare, cu o suprafaţã totalã mai mare de │  │
│  │1000 mý în zona urbanã şi 2000 mý în zona ruralã                        │  │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│TERENURI ÎN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES***)                                       │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤
│ 2│Arabil şi fâneaţã                                            │ ha │  │  │  │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 3│Forestier                                                    │ ha │  │  │  │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 4│Vii, livezi, grãdini de legume şi flori                      │ ha │  │  │  │
├──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┤
│TERENURI ÎN ZONA MONTANĂ***)                                                  │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤
│ 5│Forestier                                                    │ ha │  │  │  │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 6│Vii, livezi, grãdini de legume şi flori                      │ ha │  │  │  │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 7│Pãşuni şi fâneţe                                             │ ha │  │  │  │
└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ANIMALE/PĂSĂRI***)                                                            │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤
│ 1│Bovine                                                       │ buc│  │  │  │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 2│Porcine                                                      │ buc│  │  │  │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 3│Ovine/caprine                                                │ buc│  │  │  │
├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤
│ 4│Familii de albine                                            │ buc│  │  │  │
└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘
------------
 *) Se va marca cu X rubrica corespunzãtoare bunului aflat în posesie
 **) Se va marca cu X rubrica corespunzãtoare bunului aflat în posesie
 ***) Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numãrul de animale aflate
 în posesie

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ:    │
│                                                 ┌                            │
│                                                 │ [ ] singurã                │
│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodãreşte  │ [ ] împreunã cu altã(e)    │
│                                                <      persoanã(e) singurã(e) │
│                                                 │ [ ] împreunã cu altã(e)    │
│                                                 │     familie(i)             │
│                                                 └                            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐
│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA:                    │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┘
┌───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│Cod│                       Categoria de venituri                  │  Venitul  │
│   │                                                              │ realizat*)│
│   │                                                              │    lei    │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE                                          │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│  1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute din exerci-  │ │ │ │ │ │ │
│   │tarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor finan-  │ │ │ │ │ │ │
│   │ciar, consultant fiscal, expert contabil, contabil autorizat, │ │ │ │ │ │ │
│   │consultant de plasament în valori mobiliare, arhitect sau a   │ │ │ │ │ │ │
│   │altor profesii reglementate, desfãşurate în mod independent,  │ │ │ │ │ │ │
│   │în condiţiile legii                                           │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale         │ │ │ │ │ │ │
│   │contribuabililor, din prestãri de servicii, precum şi din     │ │ │ │ │ │ │
│   │practicarea unei meserii                                      │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  3│Veniturile din valorificarea sub orice formã a drepturilor de │ │ │ │ │ │ │
│   │proprietate intelectualã provin din brevete de invenţie,      │ │ │ │ │ │ │
│   │desene şi modele, mostre, mãrci de fabricã şi de comerţ,      │ │ │ │ │ │ │
│   │procedee tehnice, know-how, din drepturi de autor şi drepturi │ │ │ │ │ │ │
│   │conexe dreptului de autor şi altele asemenea                  │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE                                           │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│  4│Salariul obţinut pe bazã de contract de muncã/raport de       │ │ │ │ │ │ │
│   │serviciu                                                      │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  5│Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap       │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  6│Salariul asistentului maternal                                │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice   │ │ │ │ │ │ │
│   │dependente                                                    │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoanã         │ │ │ │ │ │ │
│   │autorizatã sã desfãşoare o activitate independentã            │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  9│Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare        │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 10│indemnizaţiile din activitãţi desfãşurate ca urmare a unei    │ │ │ │ │ │ │
│   │funcţii de demnitate publicã, stabilite potrivite legii       │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 11│indemnizaţii din activitãţi desfãşurate ca urmare a unei      │ │ │ │ │ │ │
│   │funcţii alese în cadrul persoanelor juridice fãrã scop        │ │ │ │ │ │ │
│   │patrimonial                                                   │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 12│drepturile de soldã lunarã, indemnizaţiile, primele, premiile,│ │ │ │ │ │ │
│   │sporurile şi alte drepturi ale personalului militar, acordate │ │ │ │ │ │ │
│   │potrivit legii                                                │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 13│indemnizaţia lunarã brutã, precum şi suma din profitul net,   │ │ │ │ │ │ │
│   │cuvenite administratorilor la companii/societãţi naţionale,   │ │ │ │ │ │ │
│   │societãţi comerciale la care statul sau o autoritate a        │ │ │ │ │ │ │
│   │administraţiei publice locale este acţionar majoritar, precum │ │ │ │ │ │ │
│   │şi la regiile autonome                                        │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 14│remuneraţia obţinutã de directori în baza unui contract de    │ │ │ │ │ │ │
│   │mandat conform prevederilor legii societãţilor comerciale     │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 15│remuneraţia primitã de preşedintele asociaţiei de proprietari │ │ │ │ │ │ │
│   │sau de alte persoane, în baza contractului de mandat, potrivit│ │ │ │ │ │ │
│   │legii privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea        │ │ │ │ │ │ │
│   │asociaţiilor de proprietari                                   │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 16│sumele primite de membrii fondatori ai societãţilor comerciale│ │ │ │ │ │ │
│   │constituite prin subscripţie publicã                          │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 17│sumele primite de reprezentanţii în adunarea generalã a       │ │ │ │ │ │ │
│   │acţionarilor, în consiliul de administraţie, membrii directo- │ │ │ │ │ │ │
│   │ratului şi ai consiliului de supraveghere, precum şi în       │ │ │ │ │ │ │
│   │comisia de cenzori                                            │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 18│sumele primite de reprezentanţii în organisme tripartite,     │ │ │ │ │ │ │
│   │potrivit legii                                                │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 19│indemnizaţia lunarã a asociatului unic, la nivelul valorii    │ │ │ │ │ │ │
│   │înscrise în declaraţia de asigurãri sociale                   │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 20│sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte entitãţi  │ │ │ │ │ │ │
│   │neplãtitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori    │ │ │ │ │ │ │
│   │nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia primitã pe perioada│ │ │ │ │ │ │
│   │delegãrii şi detaşãrii în altã localitate, în ţarã şi în      │ │ │ │ │ │ │
│   │strãinãtate, în interesul serviciului, pentru salariaţii din  │ │ │ │ │ │ │
│   │instituţiile publice                                          │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 21│indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din profitul   │ │ │ │ │ │ │
│   │net cuvenite administratorilor societãţilor comerciale        │ │ │ │ │ │ │
│   │potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea        │ │ │ │ │ │ │
│   │generalã a acţionarilor                                       │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 22│sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii stabilite  │ │ │ │ │ │ │
│   │în baza unor hotãrâri judecãtoreşti rãmase definitive şi      │ │ │ │ │ │ │
│   │irevocabile, precum şi actualizarea acestora cu indicele de   │ │ │ │ │ │ │
│   │inflaţie                                                      │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 23│indemnizaţiile lunare plãtite conform legii de angajatori pe  │ │ │ │ │ │ │
│   │perioada de neconcurenţã, stabilite conform contractului      │ │ │ │ │ │ │
│   │individual de muncã                                           │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 24│orice alte sume sau avantaje de naturã salarialã ori asimilate│ │ │ │ │ │ │
│   │salariilor în vederea impunerii                               │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR                                     │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 25│veniturile, în bani şi/sau în naturã, provenind din cedarea   │ │ │ │ │ │ │
│   │folosinţei bunurilor mobile şi imobile, obţinute de cãtre     │ │ │ │ │ │ │
│   │proprietar, uzufructuar sau alt deţinãtor legal, altele decât │ │ │ │ │ │ │
│   │veniturile din activitãţi independente                        │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN INVESTIŢII                                                       │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 26│dividende                                                     │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 27│venituri impozabile din dozânzi                               │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 28│câştiguri din transferul titlurilor de valoare                │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 29│venituri din operaţiuni de vânzare-cumpãrare de valutã la     │ │ │ │ │ │ │
│   │termen, pe bazã de contract, precum şi orice alte operaţiuni  │ │ │ │ │ │ │
│   │similare                                                      │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice                │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PENSII                                                                        │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│PENSII DE STAT                                                                │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 31│pensia pentru limitã de vârstã                                │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 32│pensia anticipatã                                             │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 33│pensia anticipatã parţialã                                    │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 34│pensia de invaliditate                                        │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 35│pensia de urmaş                                               │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PENSII AGRICULTORI                                                            │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 36│pensie agricultor                                             │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PENSII MILITARE                                                               │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 37│pensie de serviciu                                            │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 38│pensia de invaliditate                                        │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 39│pensia de urmaş                                               │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 40│pensia I.O.V.R.                                               │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│INDEMNIZAŢII                                                                  │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau      │ │ │ │ │ │ │
│   │parţial capacitatea de muncã ca urmare a participãrii la      │ │ │ │ │ │ │
│   │revoluţie şi pentru urmaşii acestora                          │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 42│Indemnizaţia de insoţitor pt. pensionarii gr. I invaliditate/ │ │ │ │ │ │ │
│   │nevãzãtori handicap grav                                      │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 43│Indemnizaţia pentru incapacitate temporarã de muncã           │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 44│Indemnizaţia lunarã pentru activitatea de liber-profesionist  │ │ │ │ │ │ │
│   │a artiştilor interpreţi sau executanţi                        │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI                         │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 45│Indemnizaţia pentru maternitate                               │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului pânã la vârsta de     │ │ │ │ │ │ │
│   │1, 2 sau 3 ani                                                │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 47│Stimulent lunar/de inserţie                                   │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu        │ │ │ │ │ │ │
│   │handicap                                                      │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT                                            │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 49│Indemnizaţia lunarã acordatã magistraţilor înlãturaţi din     │ │ │ │ │ │ │
│   │justiţie din considerente politice                            │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 50│Indemnizaţia lunarã acordatã persoanelor persecutate din      │ │ │ │ │ │ │
│   │motive politice sau etnice                                    │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordatã invalizilor,          │ │ │ │ │ │ │
│   │veteranilor şi vãduvelor de rãzboi                            │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 52│Indemnizaţia lunarã pentru persoanele care au efectuat        │ │ │ │ │ │ │
│   │stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului    │ │ │ │ │ │ │
│   │Muncii în perioada 1950-1961                                  │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 53│Indemnizaţia lunarã pentru pensionarii sistemului de pensii,  │ │ │ │ │ │ │
│   │membrii ai uniunilor de creaţie, legal constituite şi         │ │ │ │ │ │ │
│   │recunoscute ca persoane juridice de utilitate publicã         │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 54│Indemnizaţia lunarã pentru persoanele cu handicap             │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 55│Buget complementar                                            │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 56│Indemnizaţia cuvenitã revoluţionarilor                        │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 57│Indemnizaţia de merit acordatã în temeiul Legii nr. 118/2002  │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 58│Renta viagerã pentru sportivi                                 │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN ACTIVITãŢI AGRICOLE                                              │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, legumelor  │ │ │ │ │ │ │
│   │şi zarzavaturilor, în sere şi solarii special destinate       │ │ │ │ │ │ │
│   │acestor scopuri şi/sau în sistem irigat                       │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 60│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor, plantelor│ │ │ │ │ │ │
│   │decorative şi ciupercilor                                     │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 61│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi pomicole şi │ │ │ │ │ │ │
│   │altele asemenea                                               │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 62│Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute dupã  │ │ │ │ │ │ │
│   │recoltare, în stare naturalã, de pe terenurile agricole       │ │ │ │ │ │ │
│   │proprietate privatã sau luate în arendã, cãtre unitãţi        │ │ │ │ │ │ │
│   │specializate pentru colectare, unitãţi de procesare           │ │ │ │ │ │ │
│   │industrialã sau cãtre alte unitãţi, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC                                    │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 63│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri    │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 64│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile         │ │ │ │ │ │ │
│   │realizate ca urmare a participãrii la jocuri de noroc,        │ │ │ │ │ │ │
│   │inclusiv cele de tip jack-pot                                 │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ŞI │
│AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA                                                 │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 65│Venituri din transferul dreptului de proprietate şi al        │ │ │ │ │ │ │
│   │dezmembrãmintelor acestuia, altele decât cele cu titlu de     │ │ │ │ │ │ │
│   │moştenire                                                     │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI DIN ALTE SURSE                                                       │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 66│Prime de asigurãri suportate de o persoanã fizicã independentã│ │ │ │ │ │ │
│   │sau de orice altã entitate, în cadrul unei activitãţi pentru  │ │ │ │ │ │ │
│   │o persoanã fizicã în legaturã cu care suportatorul nu are o   │ │ │ │ │ │ │
│   │relaţie generatoare de venituri din salarii                   │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 67│Câştiguri primite de la societãţile de asigurãri, ca urmare a │ │ │ │ │ │ │
│   │contractului de asigurare încheiat intre pãrţi cu ocazia      │ │ │ │ │ │ │
│   │tragerilor de amortizare                                      │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 68│Venituri, sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite       │ │ │ │ │ │ │
│   │bunuri, servicii şi alte drepturi, primite de persoanele      │ │ │ │ │ │ │
│   │fizice pensionari, foşti salariaţi, potrivit clauzelor        │ │ │ │ │ │ │
│   │contractului de muncã sau în baza unor legi speciale          │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 69│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând onorarii   │ │ │ │ │ │ │
│   │din activitatea de arbitraj comercial                         │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 70│Venituri din alte surse sau orice venituri identificate ca    │ │ │ │ │ │ │
│   │fiind impozabile                                              │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE                                             │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 71│Venituri obţinute din strãinãtate                             │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ALOCAŢII                                                                      │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 72│Alocaţia de stat pentru copii                                 │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 73│Alocaţia lunarã de plasament                                  │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 74│Alocaţia de întreţinere                                       │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│BURSE*)                                                                       │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 75│pentru elevi                                                  │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 76│pentru studenţi                                               │ │ │ │ │ │ │
├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│--------                                                                      │
│   *) Cu excepţia burselor de studii şi a burselor sociale precum şi          │
│sprijinului financiar prevãzut de H.G. nr. 1488/2004                          │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│AJUTOARE                                                                      │
├──┬───────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│77│Ajutorul bãnesc lunar pentru persoanele care au devenit        │ │ │ │ │ │ │
│  │incapabile de muncã în perioada efectuãrii unei pedepse        │ │ │ │ │ │ │
│  │privative de libertate                                         │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ALTE SURSE DE VENIT                                                           │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 78│Depozite bancare                                              │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 79│Rentã viagerã agricolã                                        │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 80│Alte venituri                                                 │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 81│Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor bunuri    │ │ │ │ │ │ │
│   │mobile şi imobile (conform HGL**)                             │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI                                     │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE                              │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
--------
    *) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totalã a
       acestora.
    **) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ G. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU             │
│    PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE                                                    │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ H. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU               │
│    PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE                                                    │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. ALTE ASPECTE                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ J. CONCLUZII                                                                 │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│ Se propune    [] acordarea   ...............                                 │
│               [] neacordarea ...............                                 │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│ MOTIVAŢIA:                                                                   │
│                                                                              │
│ AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂ                           ÎNTOCMIT ............        │
│                                                                              │
│ SOLICITANT ..........                                                        │
│                                                                              │
│ SEMNĂTURA ...........                           SEMNĂTURA ...........        │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘