1. Date despre consumator: Numele/prenumele ................ cod...........
2. Data admiterii: (semnarea acordului) ................. Program integrat
de asistenţã: .................................................................
3. Data de începere a planului: ...........................................
4. Prezentarea problemelor pe arii:
Nr. 1 (istoric personal şi de consum, semne de intoxicaţie/sevraj)
Nr. 2 (medical)
Nr. 3. (psihologic/motivaţie)
Nr. 4 (social/familial)
Nr. 5 (juridic)
PUNCTE TARI PUNCTE SLABE
5. Scop: ...................................................................
6. Obiective: Data la care se aşteaptã sã fie
atinse obiectivele
1. ...................................... ................................
2. ...................................... ................................
3. ...................................... ................................
4. ...................................... ................................
5. ...................................... ................................
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Numãrul Data Metode (Servicii) Cantitatea Frecvenţa Durata
obiectivului
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1.
2.
3.
4.
5.
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ Posesorul acestui card are acces la │
│ STEMA serviciile de asistenţã medicalã, SIGLA │
│ ROMÂNIEI psihologicã şi socialã, cu respectarea │
│ prevederile legale în vigoare. │
│ │
│ │
│ Cardul nu este transmisibil. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Legenda:
Fond verde
Culoarea caracterelor: ALB
Sigla ANA