Director,
................
L.S.
Seria ..... nr. .......
Data eliberãrii ....... .......................
(semnãtura titularului)
Director,
................
Seria ........ nr. ......... ........................
Data eliberãrii ............ (semnãtura reprezentantului
persoanei juridice)
┌──────────┐
│ Loc │
│ pentru │
│fotografie│
└──────────┘
Director,
............... Data eliberãrii ...........
L.S.