───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A. Informaţii generale
Denumirea zonei de îmbãiere ..............................................
Localizare................................................................
Tipul de apã: dulce [ ] marinã [ ]
Autoritatea responsabilã de supraveghere, inspecţie sanitarã şi control
..........................................................................
Adresa ...................................................................
Telefon .........................., fax .................. e-mail ........
Numele laboratorului de analize ..........................................
Adresa ...................................................................
Telefon ..............., fax ..............., e-mail .....................
Distanţa (km) pânã la locul de prelevare: ................................
Timpul necesar pentru transport (minute):.................................
Numele şi prenumele persoanei responsabile de probe
pe timpul transportului:..................................................
Tip de relief sau activitate umanã din zona de îmbãiere: pãdure [ ]
câmpie [ ] dealuri [ ] mlaştini [ ] fluviu, râu, canal [ ]
zonã agricolã [ ].........................................................
localitate urbanã [ ] localitate ruralã [ ] zonã comercialã [ ]
zonã rezidenţialã [ ] zonã industrialã [ ] ...............................
hotel [ ] port [ ] aeroport [ ] şosea [ ] cale feratã [ ] zona militarã
[ ] zonã de depozitare a deşeurilor [ ]
altele ...................................................................
Mãrimea zonei de îmbãiere: suprafaţa (mp):
lungimea (m):
adâncimea medie (m):
Plaja da [ ] suprafaţa (mp):
lungimea (m):
nu [ ]
Direcţia principalã a curenţilor ...........................,
viteza obişnuitã (m/s): ..................................................
Direcţia principalã a vântului/brizei: ..................., viteza
obişnuitã a vântului sau brizei (km/s): ..................................
Configuraţia ţãrmului: ...................................................
Diguri: da [ ] nu [ ]
Înãlţimea medie a valurilor: .............................................
Precipitaţii (total anual): ................ modele sezoniere: ...........
Temperatura medie a apei: cea mai joasã din an: .................cea mai
ridicatã din an: .........................................................
Temperatura medie a aerului: cea mai joasã din an:.............. cea mai
ridicatã din an: .........................................................
Facilitãţi publice: acces la apa potabilã: da [ ] nu [ ] nr. toalete:
nr. duşuri:
Coşuri de gunoi: da [ ] nu [ ] Sunt protejate de animale sau pãsãri
da [ ] nu [ ]
Existã metode folosite pentru avertizarea publicului faţã de pericole ?
da [ ] nu [ ]
Plãcuţe avertizoare scrise [ ] plãcuţe desenate [ ] steaguri [ ] altele [ ]
Sunt adecvate facilitãţile de mai sus ? da [ ] nu [ ]
Accesibilitatea: drum asfaltat [ ] potecã [ ] fãrã acces [ ]
Existã o parcare corespunzãtoare ? da [ ] nu [ ]
B. Riscuri microbiologice
Ape uzate menajere sau din zootehnie
Calitatea apei de îmbãiere este afectatã sau este posibil a fi afectatã de
deversãrile din:
- sistemele individuale de evacuare a apelor uzate menajere: [ ]
- staţiile de tratare ape uzate menajere [ ]
- evacuãri de ape uzate la distanţe mari de ţãrm [ ]
- activitãţi agricole: [ ]
- activitãţi de acvaculturã: [ ]
- rezervaţii de animale sau pãsãri domestice ori de animale sau pãsãri
sãlbatice: [ ]
- crescãtorii de pãsãri sau animale: [ ]
Evacuãrile sunt: continue: [ ] discontinue: [ ]
Existã posibilitatea ca scurgeri de la toalete, duşuri sau altele sã
contamineze aria? da [ ] nu [ ]
Densitatea îmbãietorilor poate sã afecteze calitatea apei? da [ ] nu [ ]
Ape pluviale
Calitatea apei de îmbãiere este afectatã sau este posibil sã fie afectatã
de deversãri din surse nepunctuale provenind din:
- sistemul pluvial al localitãţii [ ];
- din refularea sistemului de canalizare în cel pluvial: [ ];
- terenuri agricole: [ ];
- drenaj natural: [ ].
Vânturile din larg par sã aducã apã poluatã spre aria de îmbãiere?:
da [ ] nu [ ]
Curenţii din apã par sã aducã apã poluatã spre aria de îmbãiere?:
da [ ] nu [ ]
Valurile par sã aducã apã poluatã spre aria de îmbãiere?: da [ ] nu [ ]
C. Riscuri chimice şi alte pericole
Calitatea apei pare cã este afectatã de:
deversãri din surse industriale [ ] şiroiri din agriculturã [ ] utilizarea
apei pentru navigaţie sau agrement [ ] şiroire pluvialã
din urban [ ] plutesc deşeuri de plastic [ ] sunt pete de ulei [ ] este
prezentã spumã [ ] sunt prezente alge [ ] alte tipuri de deşeuri sau
reziduuri [ ]
Se observã, în larg sau la mal, vânt ce pare cã poate aduce apã poluatã la
nivelul zonei de îmbãiere [ ]
Se observã curenţii ce par cã pot aduce apã poluatã la nivelul apei de
îmbãiere [ ]
Se observã valuri ce par cã pot aduce apã poluatã la nivelul apei de
îmbãiere [ ]
Calitatea nisipului pare sã fie afectatã de: deversãri din surse
industriale [ ] şiroiri din agriculturã [ ]
utilizarea apei pentru navigaţie sau agrement [ ] şiroire pluvialã din
urban [ ] sunt deşeuri de plastic [ ]
sunt deşeuri de cauciuc [ ] sunt pete de ulei [ ] este prezentã spumã [ ]
sunt prezente alge [ ]
Existã alte tipuri de deşeuri sau reziduuri: da [ ]
(descrieţi) ............................................. nu [ ]
Date despre chimia apei sau alte comentarii adiţionale
..........................................................................
D. Informarea
Sunt cunoscute instituţiile şi organismele la care trebuie anunţatã orice
modificare a calitãţii apei de îmbãiere: da [ ] nu [ ]
Este actualizat registrul de evidenţã a probelor prelevate şi analizate şi
a inspecţiilor efectuate: da [ ] nu [ ]
E. Concluzii
Prelevarea de probe:
...................................................
Puncte de prelevare:
...................................................
Frecvenţa şi timpul de prelevare:
...................................................
Parametrii ce trebuie monitorizaţi sau parametrii pentru a cãror analizã
au fost prelevate probele..................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────