┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Direcţia pentru Agriculturã şi Dezvoltare Ruralã a Judeţului .............../Municipiului Bucureşti │
├───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numãr ........... data ........................│Se aprobã cantitatea de motorinã de ............. litri │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Verificat │Director executiv (nume, prenume) ......................│
│Reprezentant DADR: │Semnãtura ...................... │
│Nume, prenume/Semnãtura .......................│Ştampila │
└───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘
Subsemnatul:
a) persoana juridicã ..............., cu sediul în localitatea ............., înscrisã în
Registrul înscrisã la Registrul comerţului sub nr. ............., cod CAEN ................,
reprezentatã de director/preşedinte ............., contabil-şef/director economic .........,
cod numeric personal (CNP) .......................;
sau
b) persoana fizicã ..........., domiciliatã în localitatea ............., judeţul .........,
str. ................. nr. .........., deţinãtoare a B.I./C.I. seria ...... nr. ...........,
eliberat/eliberatã la data de ............. de .............., CNP ........................,
solicit sprijin financiar pentru cantitatea de ......... litri motorinã, fundamentatã
astfel:
┌────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│Suprafaţa de teren aflatã în│Cantitatea de motorinã solicitatã│Cantitatea totalã de motorinã│
│exploatare în anul 2008 (ha)│ (litri/ha) │ (litri) │
├────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ (1) │ (2) │ (3 = 1x2) │
├────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ ................. │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ TOTAL: │ │ X │
└────────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
Anexez la prezenta cerere urmãtoarele documente*):
......................................
Solicit eliberarea unui numãr de ........ adeverinţe pentru întreaga cantitate de motorinã
aprobatã.
Cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul în declaraţii, declar pe
propria rãspundere exactitatea datelor prezentate.
Solicit ca adeverinţa/adeverinţele sã fie ridicatã/ridicate de la Direcţia pentru Agriculturã
şi Dezvoltare Ruralã a Judeţului ...................../ Municipiului Bucureşti, astfel:
a) personal;
b) de cãtre prestatorul de servicii .............., împuternicit de primar ................ .
Prezenta cerere s-a întocmit în douã exemplare şi, dupã aprobare, un exemplar rãmâne la
beneficiar şi un exemplar la Direcţia pentru Agriculturã şi Dezvoltare Ruralã a Judeţului
..................../Municipiului Bucureşti.
Beneficiar,
.....................
(semnãtura şi ştampila, dupã caz)
___________
*) Se înscriu toate documentele depuse, indicându-se distinct tipul documentului, numãrul şi
data acestuia. Documentele depuse în copie se certificã de cãtre reprezentantul împuternicit cu
verificarea şi avizarea cererii.
Primãria ........................, reprezentatã de ....................,
în calitate de primar, şi ............., în calitate de secretar al comunei/
oraşului/municipiului, împuterniceşte prestatorul de servicii:
a) persoana juridicã ......................, cu sediul în localitatea
......................., judeţul ............................, înscrisã la
registrul comerţului sub nr. ......., cod CAEN .......................,
reprezentatã de director/preşedinte ..................................,
contabil-şef/director economic ...................., cod numeric personal
(CNP) ...............;
sau
b) persoana fizicã ......................., domiciliatã în localitatea
......................, judeţul .................., str. ..................
nr. ......., deţinãtoare a B.I./C.I. seria ....... nr. ...............,
eliberat/eliberatã la data de ................... de .............,
CNP ..................,
pentru a ridica adeverinţele de la Direcţia pentru Agriculturã şi
Dezvoltare Ruralã ......................, în numele beneficiarilor prevãzuţi
în Lista beneficiarilor sprijinului financiar pentru motorinã anexatã, şi
pentru a achiziţiona cantitatea de motorinã care se cuvine beneficiarilor
prevãzuţi în aceastã listã.
Prestatorul de servicii ......................... se obligã sã ridice
adeverinţele, sã cumpere motorinã în numele beneficiarului, sã o pãstreze şi/
sau sã o predea acestuia.
Prestatorul de servicii va achiziţiona în numele beneficiarului motorinã la
un preţ care reflectã reducerea accizei.
Prezenta împuternicire s-a întocmit în 4 exemplare, dintre care un exemplar
rãmâne la primãrie, un exemplar la direcţia pentru agriculturã şi dezvoltare
ruralã, un exemplar la furnizor şi un exemplar la prestatorul de servicii.
Primar, Secretar,
..................... ........................
(semnãtura şi ştampila) (semnãtura)
Prestator de servicii,
..................................
(semnãtura şi ştampila, dupã caz)
Se adevereşte prin prezenta cã:
a) persoana juridicã ............., cu sediul în localitatea .............,
judeţul ................., înscrisã la registrul comerţului sub nr. ........,
cod CAEN .............., reprezentatã de director/preşedinte ...............,
contabil-şef/director economic .................., cod numeric personal (CNP)
.............................;
sau
b) persoana fizicã .............., domiciliatã în localitatea ............,
judeţul ................, str. ..................... nr. ....., deţinãtoare a
B.I./C.I. seria ..... nr. .........., eliberat/eliberatã la data de .........
de .................., CNP ......................,
beneficiazã de prevederile Hotãrârii Guvernului .............. pentru a
achiziţiona o cantitate de ........ litri motorinã.
Director executiv, Director executiv adjunct,
............................... ...............................
(nume, prenume, semnãtura şi ştampila) (nume, prenume şi semnãtura)
┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │ Beneficiarul │
│crt.│ (numele, prenumele, domiciliul, seria şi numãrul actului de identitate) │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1. │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2. │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3. │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4. │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│... │ │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Prezenta listã s-a întocmit ca anexã la Împuternicirea nr. ........... din
..........., în vederea ridicãrii adeverinţelor, în 4 exemplare, dintre care
un exemplar rãmâne la primãrie, un exemplar la direcţia pentru agriculturã şi
dezvoltare ruralã, un exemplar la furnizor şi un exemplar la prestatorul de
servicii (dupã caz).
Primar, Prestator de servicii,
.......................... .............................................
(nume, prenume şi semnãtura) (nume, prenume, semnãtura şi ştampila, dupã caz)
┌─────┬───────────────────────┬──────────┬───────────────┬──────────┬────────────────────┬──────────────────┬────────────┐
│ Nr. │ │ Cererea │ Nr./Data │ Motorina │ │ Datele de │ Semnãtura │
│crt./│ Beneficiarul │ avizatã │ adeverinţei │ aprobatã │Valoarea sprijinului│ identificare a │ persoanei │
│Data │(nume, prenume, adresã)│(nr./data)│(adeverinţelor)│ (litri) │financiar (mii lei) │ persoanei care │ care preia │
│ │ │ │ eliberate │ │ │preia adeverinţele│adeverinţele│
├─────┼───────────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────┼────────────────────┼──────────────────┼────────────┤
│ (1) │ (2) │ (3) │ (4) │ (5) │ (6) │ (7) │ (8) │
├─────┼───────────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────┼────────────────────┼──────────────────┼────────────┤
├─────┼───────────────────────┼──────────┼───────────────┼──────────┼────────────────────┼──────────────────┼────────────┤
└─────┴───────────────────────┴──────────┴───────────────┴──────────┴────────────────────┴──────────────────┴────────────┘