┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
│Judeţul │Nr. cerere şi data din │ VIZA ANARZ │
├─────────────────────────┤Registrul electronic de │ prin OARZ judeţeană │
│Centrul Judeţean APIA │înregistrare al cererilor│(doar pt. cod schema TC)│
│ │......... din ...../..../│ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┤ Numele şi prenumele │
│Numele şi prenumele │Semnătura funcţionarului │ ...................... │
│funcţionarului APIA care │care primeşte cererea*; │ Semnătură şi ştampilă │
│primeşte cererea*; ......│ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │
│Număr unic de │Nr. cerere unică de plată│ │
│identificare solicitant │pe suprafaţă pentru anul │ │
│(RUI) RO ............... │(dacă este cazul) │ │
│ │Nr. ............. din │ │
└─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘
┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│01.*) Nume │02.*) Prenume │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├─────────────────────────┼──┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤
│03.*) CNP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┴──┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┤
│04. Cod ţară şi nr. act identitate (altă cetăţenie) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ADRESĂ DOMICILIU: │
├─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤
│05.*) Judeţ │06.*) Localitate │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
├─────────────────────────┼─────────┬────────────────┬───────┬───────┬───────┤
│07.*) Sat/Strada │08.*) Nr.│09.*)Cod poştal │10. Bl.│11. Sc.│12. Ap.│
├─────────────────────────┼─────────┼────────────────┼───────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼─────────┴────────────────┼───────┴───────┴───────┤
│13.*) Telefon │14. Fax │15. E-mail │
├─────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
└─────────────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────┘
PERSOANE JURIDICE sau PFA/ÎI/ÎF:*)
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│16.*) Denumire │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│17.*) Cod unic de identificare (CUI)/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Cod fiscal (CIF) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│18.*) Nume administrator/reprezentant│19.*) Nume administrator/reprezentant │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│20.*) CNP administrator/reprezentant │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼──┼──┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│21.*) Tip de organizare │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┴──┴──┴────────────────────────────────┤
│ADRESĂ SEDIU PJ/PFA/ÎI/ÎF: │
├─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤
│22.*) Judeţ │23.*) Localitate │
├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├─────────────────────────┼─────────┬────────────────┬───────┬───────┬───────┤
│24.*) Sat/Strada │25.*) Nr.│26.*) Cod poştal│27. Bl.│28. Sc.│29. Ap.│
├─────────────────────────┼─────────┼────────────────┼───────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┴─────────┼────────────────┼───────┴───────┴───────┤
│30.*) Telefon │31. Fax │32. E-mail │
├───────────────────────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │
└───────────────────────────────────┴────────────────┴───────────────────────┘
COORDONATE BANCARE:*)
┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│33.*) Banca │34.*) Filiala │
├───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│35.*) Nr. cont IBAN │
├────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
ÎMPUTERNICIT
(pentru cazurile în care cererea este semnată prin împuternicire)
┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│36. Nume │37. Prenume │
├───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────────────────────────┼───┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│38. CNP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
39. Cod ţară, nr. act identitate (altă cetăţenie)
┌───────────────────────────────────┬───┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│40. Nr. şi data │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│împuternicirii/procurii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Notă: Câmpurile notate cu "*)" sunt OBLIGATORIU de completat.
┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│41. Înregistrare în Sistemul │ Forma de organizare │
│Cotelor de Lapte cu cotă de lapte ├────────────────────┬───────────────────┤
│pentru livrări şi/sau vânzări │ PF │ PJ/PFA/II/IF │
│directe (se bifează doar pentru ├────────────────────┼───────────────────┤
│vaci de lapte) │ [] │ [] │
└───────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────┘
42.*) SEDIUL EXPLOATAŢIEI pentru care sc solicită ajutor specific
(se completează pentru fiecare cod de exploataţie ANSVSA pentru care se
solicită ajutor)
┌────┬────────┬───────┬─────────────┬─────────┬────────┬───────┬─────────────┐
│Nr. │ Cod │ Judeţ │ Comună/oraş │ Sat │ Strada │ Nr. │ Cod Siruta │
│crt │ ANSVSA │ │ │ │ │ │ comună/oraş │
├────┼────────┼───────┼─────────────┼─────────┼────────┼───────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼───────┼─────────────┼─────────┼────────┼───────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────┴───────┴─────────────┴─────────┴────────┴───────┴─────────────┘
43. LOCAŢIA UNDE SE ŢIN ANIMALELE ÎN PERTOADA DE REŢINERE
(se completează doar dacă locaţia este diferită de sediul exploataţiei)
┌────┬────────────┬─────────────┬─────────┬────────────┬───────┬─────────────┐
│Nr. │ Judeţ │ Comună/oraş │ Sat │ Strada │ Nr. │ Cod Siruta │
│crt │ │ │ │ │ │ comună/oraş │
├────┼────────────┼─────────────┼─────────┼────────────┼───────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼─────────────┼─────────┼────────────┼───────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴─────────────┴─────────┴────────────┴───────┴─────────────┘
44.*) LISTA CU ANIMALELE PENTRU CARE SE SOLICITĂ AUTORUL SPECIFIC ÎN
ANUL .....
┌────┬──────────────┬────────┬──────┬──────────────────┬───────────┬─────────┐
│Nr. │ Număr de │ Specia │ Rasa │ Data naşterii │Codul │Cod │
│crt.│ identificare │ │ │ (ziua/luna/anul) │ANSVSA al │ajutor │
│ │ animal │ │ │ │expoziţiei │specific │
│ │ (crotalie) │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼──────┼──────────────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼──────┼──────────────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼──────┼──────────────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼──────┼──────────────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼──────┼──────────────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────┴────────┴──────┴──────────────────┴───────────┴─────────┘
45. ALTE ANIMALE DEŢINUTE ÎN EXPLOATAŢIILE DECLARATE ÎN CERERE
┌────┬───────────────────────┬────────┬──────┬──────────────────┬────────────┐
│Nr. │ Număr de identificare │ Specia │ Rasa │ Data naşterii │ Codul │
│crt.│ animal (crotalie) │ │ │ (ziua/luna/anul) │ ANSVSA al │
│ │ │ │ │ │ expoziţiei │
├────┼───────────────────────┼────────┼──────┼──────────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼────────┼──────┼──────────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼────────┼──────┼──────────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼────────┼──────┼──────────────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
└────┴───────────────────────┴────────┴──────┴──────────────────┴────────────┘
┌──────┬───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│1. │Nr. de vaci de lapte solicitate în cerere │... capete │
├──────┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│2. │Nr. bivoliţe de lapte solicitate în cerere │... capete │
├──────┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│3. │Nr. de taurine rasa carne/metis solicitate │... capete │
│ │în cerere │ │
├──────┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│4. │Nr. total de animale solicitate (4)=(1)+(2)+(3)│... capete │
├──────┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│5. │Nr. total alte animale deţinute în │... capete │
│ │exploataţiile din cerere │ │
└──────┴───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Declar că pentru exploataţiile menţionate în cerere deţin registrul │
│individual al exploataţiei actualizat în conformitate cu prevederile │
│ Regulamentului (UE) nr. 1760/2000 │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬──────┐
│Semnătură │ Ştampilă │ Data │
│administrator/titular/reprezentant legal/persoana fizică/ │ │ │
│împuternicit │ │ │
│Nume şi prenume: │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┴──────┘
┌─────────┬────┬───────────────────────────────────────────┬────────────┬────┐
│*)Solicit│*) │ Documente ataşate │ Bifaţi │Com-│
│ajutor │Bi- │ ├────┬───────┤plet│
│specific │faţi│ │ PF │PJ/PFA/│ │
│pentru: │ │ │ │ II/IF │ │
├─────────┼────┼───────────────────────────────────────────┼────┼───────┼────┤
│Documente│ │Copie BI/CI/paşaport │ [] │ │ │
│comune │ ├───────────────────────────────────────────┼────┼───────┤ │
│ataşate │ │Copie CUI/CIF │ │ [] │ │
│pentru │ ├───────────────────────────────────────────┼────┼───────┤ │
│toate │ │Copie BI/CI/paşaport administrator/ │ │ [] │ │
│catego- │ │reprezentant/titular │ │ │ │
│riile │ ├───────────────────────────────────────────┼────┴───────┤ [] │
│(VL, FB, │ │Copie de pe dovada de înregistrare a │ [] │ │
│TC) │ │solicitantului în Registrul Unic de │ │ │
│ │ │Identificare - RUI - al APIA │ │ │
│ │ ├───────────────────────────────────────────┼────┬───────┤ │
│ │ │În caz de reprezentare: delegaţia de │ │ [] │ │
│ │ │împuternicire şi copii CI/BI titular de │ │ │ │
│ │ │cerere şi împuternicit │ │ │ │
│ │ ├───────────────────────────────────────────┼────┼───────┤ │
│ │ │În caz de reprezentare: procură notarială │ [] │ │ │
│ │ │de împuternicire şi copii CI/BI titular de │ │ │ │
│ │ │cerere şi împuternicit │ │ │ │
│ │ ├───────────────────────────────────────────┼────┴───────┤ │
│ │ │Dovadă cont bancar activ │ [] │ │
├─────────┼────┼───────────────────────────────────────────┼────────────┼────┤
│VACI DE │ [] │Copie de pe dovada de înregistrare a │ [] │ │
│LAPTE │ │beneficiarilor în sisiemul de administrare │ │ │
│Cod : VL │ │a cotelor de lapte │ │ │
│documente│ ├───────────────────────────────────────────┼────────────┤ [] │
│specifice│ │Copie de pe paşaportul fiecărui animal din │ [] │ │
│ │ │lista vacilor de lapte, pentru care se │ │ │
│ │ │solicită ajutor specific │ │ │
├─────────┼────┼───────────────────────────────────────────┼────────────┤ │
│BIVOLIŢE │ │Copie de pe paşaportul fiecărui animal din │ [] │ │
│DE LAPTE │ │lista bivoliţelor de lapie, pentru care se │ │ │
│Cod: FB │ [] │solicită ajutor specific │ │ │
│documente│ │ │ │ │
│specifice│ │ │ │ │
├─────────┼────┼───────────────────────────────────────────┼────────────┼────┤
│TAURINE │ │Copie de pe paşaportul fiecărui animal din │ [] │ │
│DIN RASE │ │lista taurinelor din rase de carne şi │ │ │
│DE CARNE │ │metişii acestora, pentru care se solicită │ │ │
│ŞI │ │ajutor specific │ │ │
│METIŞII │ ├───────────────────────────────────────────┴────────────┤ │
│ACESTORA │ │TC.1. Pentru vaci din rase de carne: │ │
│Cod: TC │ ├───────────────────────────────────────────┬────────────┤ │
│documente│ │TC.1.1.- Vaci de carne - copia │ [] │ │
│specifice│ │certificatului de origine │ │ │
│ │ ├───────────────────────────────────────────┴────────────┤ │
│ │ │TC.2. Pentru tineret mascul şi/sau femei din rase de │ │
│ │ │carne şi metişii acestora: │ │
│ │ ├───────────────────────────────────────────┬────────────┤ [] │
│ │ │TC.2.1. - Tineret din rase de carne - copia│ [] │ │
│ │ │certificatului de origine al mamei şi copia│ │ │
│ │ │buletinului de însămânţări artificiale din │ │ │
│ │ │care să reiasă că tatăl este rasă de carne/│ │ │
│ │ │adeverinţei de montă naturală │ │ │
│ │ ├───────────────────────────────────────────┼────────────┤ │
│ │ │Copia documentului care atestă ieşirea din │ [] │ │
│ │ │efectiv, după caz │ │ │
│ │ ├───────────────────────────────────────────┼────────────┤ │
│ │ │TC.2.2.- Tineret metis - copia documentului│ [] │ │
│ │ │din care să reiasă faptul că unul din │ │ │
│ │ │părinţi este rasă de carne, respectiv, │ │ │
│ │ │copia certificatului de origine al mamei │ │ │
│ │ │sau copia buletinului de însămânţări │ │ │
│ │ │artificiale/adeverinţei de montă naturală │ │ │
│ │ ├───────────────────────────────────────────┼────────────┤ │
│ │ │Copia documentului care atestă ieşirea din │ [] │ │
│ │ │efectiv, după caz │ │ │
└─────────┴────┴───────────────────────────────────────────┴────────────┴────┘
CÂMPURILE NOTATE CU "*" SUNT OBLIGATORII.
┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬──────┐
│Semnătură │ Ştampilă │ Data │
│administrator/titular/reprezentant legal/persoana fizică/ │ │ │
│împuternicit │ │ │
│Nume şi prenume: │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┴──────┘