Verificat identitatea solicitantului Înregistrat la nr. .....
Ofiţer de stare civilă delegat, din .......... 20 ......
....................................
L.S.
Semnătură solicitant Semnătură părinte/reprezentant legal
...................... ....................................
Data .................
Eliberat extras multilingv de ........ seria .........nr. .......
Data...................... Am primit extrasul multilingv
Ofiţer de stare civilă delegat,
............................... Semnătura ..................
┌────┬───────────┬───────────────┬────────────────┬──────────┬───────────────────┬────────────────────┐
│Nr. │ Numele şi │ │Seria şi numărul│ Data │Nr. de înregistrare│Semnătura de primire│
│crt.│ prenumele │Numărul actului│ extrasului │eliberării│ a cererii │ sau adresa de │
│ │ │ │ multilingv │ │ │ expediere │
├────┼───────────┼───────────────┼────────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───────────────┼────────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───────────────┼────────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───────────────┼────────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴───────────────┴────────────────┴──────────┴───────────────────┴────────────────────┘