┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ANTETUL ADMINISTRATORULUI/ BROKERULUI DE PENSII PRIVATE/PERSOANEI JURIDICE │
│ SPECIALIZATE │
│ │
│ Nr. certificat/data eliberãrii │
│ │
│ CERTIFICAT DE ABSOLVIRE │
│ Prin prezenta se atestã cã domnul/doamna ..........., cu domiciliul în ... │
│str. ........., legitimat/legitimatã cu BI/CI seria ......... nr. ....... CNP │
│........., a absolvit cursul de agent al fondului de pensii administrat privat│
│organizat de ..........., cu o duratã de ............ zile, în perioada..... .│
│ Domnul/doamna ....... a dobândit cunoştinţele teoretice necesare în vederea │
│desfãşurãrii activitãţii de marketing a fondului de pensii administrat privat.│
│ Data absolvirii .............. │
│ Nota de examen ............. │
│ Administrator/broker de pensii private/persoanã juridicã specializatã │
│..../(denumirea şi sediul social)..... │
│ Reprezentant legal ..../(numele şi prenumele).... │
│ │
│ Semnãtura ...... Ştampila administratorului/brokerului │
│ de pensii private/persoanei juridice │
│ specializate │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ANEXA 2
┌──────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│ DATE DE IDENTIFICARE │ CERERE PENTRU AUTORIZAREA │
│ ALE SOCIETĂŢII │ BROKERULUI DE PENSII PRIVATE │
├──────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│ Subsemnatul/Subsemnata ..../(numele şi prenumele).... │
│în calitate de împuternicit/împuterniciţi .../(numãrul şi data procurii │
│speciale şi autentice/delegaţiei avocaţiale)..... solicit autorizarea ca │
│broker de pensii private pentru fondul de pensii administrat privat .../(denu-│
│mirea brokerului de pensii private)....., având: │
│numãr de înregistrare la oficiul registrului comerţului .............., │
│cod unic de înregistrare fiscalã la oficiul registrului comerţului ........ . │
│ Sediul social ..../(localitatea).... ...../(strada şi numãrul)... │
│ ..../(judeţul).......... ......./(codul poştal)...... │
│ │
│ Date de contact: (telefon, fax, e-mail, web) .............................. │
│ │
│ Sediul secundar*) ..../(localitatea).... ...../(strada şi numãrul)... │
│ ..../(judeţul).......... ...../(codul poştal)...... │
│ │
│ Date de contact: (telefon, fax, e-mail, web) ......................... │
│ Forma de înregistrare: ...../(filialã, sucursalã, reprezentanţã, agenţie, │
│punct de lucru)..... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ANEXA 3
┌──────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│ DATE DE IDENTIFICARE │ CERERE PENTRU AVIZAREA INTERMEDIARULUI │
│ ALE SOCIETĂŢII │ DE PENSII PRIVATE │
├──────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│Subsemnatul/Subsemnata ..../(numele şi prenumele).... │
│în calitate de împuternicit/împuterniciţi .../(numãrul şi data procurii │
│speciale şi autentice/delegaţiei avocaţiale)..... solicit autorizarea ca │
│intermediar de pensii private ......./(denumirea societãţii) ....., având: │
│numãr de înregistrare la oficiul registrului comerţului .............., │
│cod unic de înregistrare fiscalã la oficiul registrului comerţului ........ . │
│Sediul social ..../(localitatea).... ...../(strada şi numãrul)... │
│ ..../(judeţul).......... ......./(codul poştal)...... │
│ │
│Sediul secundar*) ..../(localitatea).... ...../(strada şi numãrul)... │
│ ..../(judeţul)........ ...../(codul poştal)...... │
│ │
│Forma de înregistrare: ...../(filialã, sucursalã, reprezentanţã, agenţie, │
│punct de lucru)..... │
│ │
│Numãrul de telefon: .............. Numãrul de fax: ................ │
│Adresa de e-mail: ................ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ANEXA 4
┌──────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│ DATE DE IDENTIFICARE │ CERERE PENTRU AVIZAREA CONSULTANTULUI │
│ ALE SOCIETĂŢII │ DE PENSII PRIVATE │
├──────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│Subsemnatul/Subsemnata ..../(numele şi prenumele).... │
│în calitate de împuternicit/împuterniciţi .../(numãrul şi data procurii │
│speciale şi autentice/delegaţiei avocaţiale)..... solicit avizarea în calitate│
│de consultant de pensii private pentru .../(denumirea administratorului, │
│brokerului de pensii private, dupã caz, a intermediarului de pensii private)..│
│...., având: │
│numãr de înregistrare la oficiul registrului comerţului .............., │
│cod unic de înregistrare fiscalã la oficiul registrului comerţului ........ . │
│Sediul social ..../(localitatea).... ...../(strada şi numãrul)... │
│ ..../(judeţul).......... ...../(codul poştal)...... │
│ │
│Date de contact: (telefon, fax, e-mail, web) .............................. │
│Prezenta cerere este însoţitã de un numãr de .... documente, totalizând un │
│numãr de ....... file. │
│Semnãtura împuternicitului: ............ │
│Data .................... │
│ │
│ │
│ FALSE DECLARAŢII SAU OMISIUNI INTENŢIONATE ALE UNOR FAPTE POT CONSTITUI │
│ ÎNCĂLCĂRI ALE LEGII PENALE │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ANEXA 5
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ CERERE PENTRU AVIZAREA AGENTULUI │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1. Date despre solicitant │
│ Societatea de administrare a fondului de pensii administrat privat │
│ Societatea Comercialã ......... - S.A, având codul unic de înregistrare fis- │
│calã nr. ........, Decizia de autorizare nr. ........ din data ........, cu │
│sediul în ........., telefon ............, fax ................, e-mail ...., │
│reprezentatã legal de ........., având funcţia de ........., telefon ........,│
│fax ............, e-mail ......., solicit avizarea în vederea desfãşurãrii │
│activitãţii de marketing a fondului de pensii administrat privat a: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Broker de pensii private │
│ Societatea Comercialã ......... - S.A./S.R.L., având codul unic de înregis- │
│trare fiscalã nr. ...., Decizia de autorizare nr. ......... din data ........,│
│cu sediul în ....., telefon ....., fax ......., e-mail ........., reprezentatã│
│legal de ......, având funcţia de ......., telefon ......, fax ............, │
│e-mail ......, solicit avizarea în vederea desfãşurãrii activitãţii de │
│marketing a fondului de pensii administrat privat a: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Intermediar de pensii private │
│ Societatea Comercialã ........ - S.A./S.R.L., având codul unic de înregis- │
│trare fiscalã nr. ......, Decizia de avizare nr. ......... din data .........,│
│cu sediul în ......, telefon ......, fax ....., e-mail ........., reprezentatã│
│legal de ........., având funcţia de ......, telefon ...., fax ............., │
│e-mail ........., solicit avizarea în vederea desfãşurãrii activitãţii de │
│marketing a fondului de pensii administrat privat a: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Consultant de pensii private │
│ Societatea Comercialã ........ - S.R.L, având codul unic de înregistrare │
│fiscalã nr. ......, Decizia de avizare nr. ....... din data ......., cu sediul│
│în ......, telefon ......, fax ......., e-mail ......., reprezentatã legal de │
│......, având funcţia de ......, telefon ....., fax .........., e-mail ....., │
│solicit avizarea în vederea desfãşurãrii activitãţii de marketing a fondului │
│de pensii administrat privat a: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2. Date despre agent *) │
│ Numele şi prenumele agentului ................................... │
│ Domiciliul ...................................................... │
│ Codul numeric personal .......................................... │
│ Contract de mandat nr. .......... din data ...................... │
│ Date de contact (telefon, fax, e-mail) .......................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3. Informaţii suplimentare care ar putea fi considerate relevante pentru │
│activitatea agentului ......................................... . │
│Subsemnatul, cunoscând prevederile Codului penal privind falsul în declaraţii,│
│declar pe propria rãspundere, sub sancţiunea legii, cã toate rãspunsurile sunt│
│complete şi conforme cu realitatea şi cã nu existã alte fapte relevante asupra│
│cãrora Comisia ar trebui informatã. │
│ Reprezentantul legal al administratorului ............................... │
│ Reprezentantul legal al brokerului de pensii private .................... │
│ Reprezentantul legal al intermediarului de pensii private ............... │
│ Reprezentantul legal al consultantului de pensii private ................ │
│ Numele şi prenumele ..................................................... │
│ Semnãtura şi ştampila ................................................... │
│ NOTĂ: │
│ Comisia va pãstra confidenţialitatea informaţiilor cuprinse în prezenta │
│ cerere, cu excepţia cazurilor prevãzute de lege. │
│ │
│ FALSE DECLARAŢII SAU OMISIUNI INTENŢIONATE ALE UNOR FAPTE POT CONSTITUI │
│ ÎNCĂLCĂRI ALE LEGII PENALE │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ANEXA 6
┌──────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│ DATE DE IDENTIFICARE │ CERERE PENTRU AVIZAREA PERSOANEI │
│ │ JURIDICE AUTORIZATE │
├──────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│ Subsemnatul/Subsemnata ..../(numele şi prenumele).... │
│în calitate de împuternicit/împuterniciţi .../(numãrul şi data procurii │
│speciale şi autentice/delegaţiei avocaţiale)..... solicit autorizarea ca │
│persoanã juridicã specializatã, ...................având: │
│numãr de înregistrare la oficiul registrului comerţului .............., │
│cod unic de înregistrare fiscalã la oficiul registrului comerţului ........ . │
│ Sediul social ..../(localitatea).... ...../(strada şi numãrul)... │
│ ..../(judeţul)........ ...../(codul poştal)...... │
│ │
│ Date de contact: (telefon, fax, e-mail, web) .............................. │
│ Prezenta cerere este însoţitã de un numãr de .... documente, totalizând un │
│numãr de ....... file. │
│ Semnãtura împuternicitului: ............ │
│ Data .................... │
│ │
│ │
│ FALSE DECLARAŢII SAU OMISIUNI INTENŢIONATE ALE UNOR FAPTE POT CONSTITUI │
│ ÎNCĂLCĂRI ALE LEGII PENALE │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘