Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X
HOTARARE nr. 52 din 13 ianuarie 2005 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2005
În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicatã, şi al <>art. 10 alin. (2) din Ordonanţa de urgenţã a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,
Guvernul României adoptã prezenta hotãrâre.
ART. 1 Se aprobã Contractul-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2005, prevãzut în anexa care face parte integrantã din prezenta hotãrâre, denumit în continuare contract-cadru. ART. 2 (1) Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate va elabora, în temeiul <>art. 10 alin. (6) din Ordonanţa de urgenţã a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, ca parte integrantã a acestuia, denumite în continuare norme, cu participarea, în condiţiile legii, a Colegiului Medicilor din România, a Colegiului Medicilor Dentişti din România, a Colegiului Farmaciştilor din România şi a Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, aprobate prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. (2) Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate avizeazã normele proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul organizãrii asistenţei medicale, elaborate de Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi de Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, care se aprobã prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al miniştrilor şi conducãtorilor instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii. ART. 3 Serviciile medicale, medicamentele în tratamentul ambulatoriu şi dispozitivele medicale destinate recuperãrii unor deficienţe organice sau funcţionale se acordã în baza contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã, asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitãţile clinice, paraclinice şi medicinã dentarã, asistenţa medicalã spitaliceascã, asistenţa medicalã de recuperare, de îngrijiri medicale la domiciliu, de servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar, de medicamente în tratamentul ambulatoriu, de dispozitive medicale destinate recuperãrii unor deficienţe organice sau funcţionale, precum şi unitãţile de asistenţã medico-socialã, denumiţi în continuare furnizori, şi casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, denumite în continuare case de asigurãri de sãnãtate. ART. 4 În domeniul asigurãrilor sociale de sãnãtate comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România, împreunã cu Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România elaboreazã criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, care se negociazã cu Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate. Aceste criterii se aprobã prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi au caracter obligatoriu pentru toţi furnizorii care au încheiat contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate. ART. 5 Pe data intrãrii în vigoare a prezentei hotãrâri îşi înceteazã aplicabilitatea <>Hotãrârea Guvernului nr. 1.485/2003 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate, publicatã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 920 din 22 decembrie 2003, cu modificãrile şi completãrile ulterioare.
PRIM-MINISTRU CĂLIN POPESCU-TĂRICEANU
Contrasemneazã: --------------- Ministrul sãnãtãţii, Mircea Cintezã
Ministrul finanţelor publice, Ionel Popescu
Bucureşti, 13 ianuarie 2005. Nr. 52.
ANEXĂ
CONTRACT-CADRU
privind condiţiile acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate pentru anul 2005
CAP. I Dispoziţii generale
ART. 1 (1) Furnizorii şi casele de asigurãri de sãnãtate, aflaţi în relaţie contractualã, au obligaţia sã respecte prevederile contractului-cadru şi ale normelor. (2) Nerespectarea obligaţiilor contractuale de cãtre pãrţi conduce la aplicarea mãsurilor prevãzute în contractul-cadru şi în contractele de furnizare de servicii medicale, respectiv de medicamente în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale destinate recuperãrii unor deficienţe organice sau funcţionale, încheiate între furnizori şi casele de asigurãri de sãnãtate. ART. 2 (1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale sunt prevãzute în norme. (2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevãzute clauze suplimentare, negociate între pãrţile contractuale, în limita prevederilor legale în vigoare. ART. 3 (1) Casele de asigurãri de sãnãtate comunicã termenele de depunere a cererilor însoţite de documentele prevãzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale, prin afişare la sediul instituţiei, publicare pe pagina web a acesteia, anunţ în mass-media. (2) În cazul în care furnizorii de servicii medicale şi de medicamente depun cererile însoţite de documentele prevãzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii contractelor la alte termene decât cele stabilite şi comunicate de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate, şi nu participã la negocierea şi încheierea contractelor în termenul stabilit de cãtre acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfãşura activitate în sistemul de asigurãri sociale de sãnãtate pânã la termenul urmãtor de contractare, cu excepţia situaţiilor ce constituie cazuri de forţã majorã, confirmate de autoritatea publicã competentã, potrivit legii, şi notificate de îndatã casei de asigurãri de sãnãtate. ART. 4 (1) Casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia sã deconteze în limita şi la termenele stabilite în contracte contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale destinate recuperãrii unor deficienţe organice sau funcţionale. (2) Refuzul caselor de asigurãri de sãnãtate de a deconta unele servicii raportate ca realizate conform contractelor se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la acesta, cu precizarea explicitã a temeiului legal care a stat la baza refuzului. (3) Litigiile dintre furnizori şi casele de asigurãri de sãnãtate se soluţioneazã de Comisia Centralã de Arbitraj organizatã conform reglementãrilor legale în vigoare. ART. 5 În cazul în care contractul dintre furnizori şi casele de asigurãri de sãnãtate a încetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurãri de sãnãtate şi, dupã caz, confirmate de Comisia Centralã de Arbitraj, dacã au existat contestaţii, casele de asigurãri de sãnãtate nu vor mai intra în relaţii contractuale cu furnizorii respectivi pânã la urmãtorul termen de contractare, dar nu mai puţin de un an de la data încetãrii contractului. La reluarea relaţiilor contractuale, în cazul în care contractele înceteazã din nou din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurãri de sãnãtate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii respectivi. ART. 6 (1) Organizarea controlului furnizãrii serviciilor medicale, medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi dispozitivelor medicale acordate asiguraţilor în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate se realizeazã de cãtre Ministerul Sãnãtãţii şi/sau Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate împreunã cu Colegiul Medicilor din România, Colegiul Medicilor Dentişti din România, Colegiul Farmaciştilor din România şi Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România. (2) Controlul serviciilor medicale acordate asiguraţilor de cãtre furnizori se efectueazã de cãtre serviciile specializate din structura Ministerului Sãnãtãţii, Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, a caselor de asigurãri de sãnãtate, a direcţiilor de sãnãtate publicã şi a direcţiilor medicale ori structurilor similare organizate conform <>Legii nr. 100/1998 privind asistenţa de sãnãtate publicã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitarã proprie, Colegiul Medicilor din România, Colegiul Medicilor Dentişti din România, Colegiul Farmaciştilor din România, Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, organizate la nivel naţional şi teritorial, precum şi alte instituţii abilitate, dupã caz, conform prevederilor legale în vigoare. ART. 7 (1) Furnizorii au obligaţia de a pune la dispoziţie organelor de control actele de evidenţã a serviciilor furnizate şi documentele justificative privind realizarea serviciilor raportate, în baza cãrora se face decontarea. (2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţie organelor de control actele de evidenţã a serviciilor furnizate şi documentele justificative în baza cãrora se deconteazã serviciile raportate conduce la rezilierea contractului de furnizare de servicii. ART. 8 Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate va elabora norme în vederea recuperãrii, prin grija caselor de asigurãri de sãnãtate, a sumelor aferente serviciilor medicale acordate unei persoane ca urmare a prejudiciilor sau daunelor cauzate sãnãtãţii acesteia de alte persoane. ART. 9 Furnizorii de servicii medicale întocmesc evidenţe distincte pentru accidentele produse în timpul programului de lucru şi pentru bolile profesionale. Pânã la stabilirea caracterului de muncã al accidentului sau a caracterului profesional al bolii, conform prevederilor legale în vigoare, contravaloarea serviciilor medicale şi a medicamentelor acordate persoanelor în cauzã se suportã din bugetul Fondului naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate, urmând ca decontarea sã se realizeze ulterior din contribuţiile de asigurãri pentru accidente de muncã şi boli profesionale, dupã caz. ART. 10 Casele de asigurãri de sãnãtate organizeazã proceduri de licitaţie sau de negociere, dupã caz, pentru serviciile din pachetul de servicii de bazã, potrivit condiţiilor prevãzute în norme. Licitaţia, respectiv negocierea, se organizeazã în vederea contractãrii unor servicii din pachetul de servicii de bazã, între furnizori şi casele de asigurãri de sãnãtate, decontate exclusiv din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate, în scopul utilizãrii eficiente a acestuia. ART. 11 Atribuţiile ce revin, potrivit legii, direcţiilor de sãnãtate publicã judeţene şi a municipiului Bucureşti sunt exercitate de cãtre direcţiile medicale sau de structurile similare organizate conform <>Legii nr. 100/1998 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare, din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitarã proprie. ART. 12 Toate documentele care stau la baza încheierii contractelor şi decontãrii serviciilor medicale, a medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale se certificã prin semnãtura reprezentanţilor legali ai furnizorilor care vor rãspunde de exactitatea şi realitatea datelor transmise şi/sau raportate.
CAP. II Dispoziţii generale şi condiţii specifice pentru furnizorii de servicii medicale
SECŢIUNEA 1 Condiţii de eligibilitate
ART. 13 În vederea intrãrii în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de servicii medicale trebuie sã îndeplineascã urmãtoarele condiţii: a) sã fie organizaţi în una dintre structurile aprobate conform prevederilor legale în vigoare; b) sã fie autorizaţi şi acreditaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
SECŢIUNEA a 2-a Documentele necesare încheierii contractelor
ART. 14 Contractul de furnizare de servicii medicale între furnizorul de servicii medicale şi casa de asigurãri de sãnãtate se încheie de cãtre reprezentantul legal pe baza urmãtoarelor documente: a) certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale, actul de înfiinţare sau organizare, dupã caz; b) autorizaţia sanitarã de funcţionare; c) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancã; d) codul numeric personal sau codul fiscal, dupã caz; e) dovada de acreditare a furnizorului; f) autorizaţia de liberã practicã pentru personalul angajat; g) dovada asigurãrii de rãspundere civilã în domeniul medical.
SECŢIUNEA a 3-a Obligaţiile şi drepturile generale ale furnizorilor de servicii medicale, precum şi obligaţiile generale ale caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 15 În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de servicii medicale au urmãtoarele obligaţii: a) sã respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate şi a activitãţii desfãşurate; b) sã informeze asiguraţii despre pachetul de servicii de bazã, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, obligaţiile furnizorului de servicii medicale în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, precum şi obligaţiile asiguratului; c) sã respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora; d) sã factureze lunar, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate, activitatea realizatã conform contractului de furnizare de servicii medicale; factura va fi însoţitã de desfãşurãtoarele privind activitãţile realizate, care cuprind şi codul numeric personal al asiguraţilor care au beneficiat de serviciile medicale raportate, atât pe suport de hârtie, cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate. Desfãşurãtoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi se pun la dispoziţie furnizorilor de servicii medicale de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadã de maximum douã luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la mãsuri mergând pânã la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale; e) sã raporteze caselor de asigurãri de sãnãtate şi direcţiilor de sãnãtate publicã datele necesare pentru urmãrirea desfãşurãrii activitãţii în asistenţa medicalã, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate; f) sã respecte prevederile actelor normative privind raportarea bolilor şi efectuarea vaccinãrilor, confirmate de direcţiile de sãnãtate publicã; g) sã întocmeascã bilet de trimitere cãtre alte specialitãţi sau în vederea internãrii, atunci când este cazul, şi sã ataşeze la acest bilet rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, atunci când acestea au fost necesare pentru a susţine şi/sau a confirma diagnosticul menţionat pe biletul de trimitere, şi data la care au fost efectuate, care completeazã tabloul clinic pentru care se solicitã internarea; medicul va menţiona pe biletul de trimitere cã a anexat rezultatele investigaţiilor paraclinice şi va informa asiguratul asupra obligativitãţii de a le prezenta medicului cãruia urmeazã sã i se adreseze; h) sã completeze corect şi la zi formularele tipizate din sistemul informaţional al Ministerului Sãnãtãţii cu datele corespunzãtoare activitãţii desfãşurate; i) sã respecte dreptul la libera alegere de cãtre asigurat a medicului de familie, a medicului specialist din ambulatoriu şi a unitãţii sanitare; j) sã respecte programul de lucru pe care sã îl afişeze la loc vizibil şi sã îl comunice caselor de asigurãri de sãnãtate şi direcţiilor de sãnãtate publicã; k) sã anunţe casa de asigurãri de sãnãtate despre orice modificare privind condiţiile obligatorii care au stat la baza încheierii contractului şi sã îndeplineascã în permanenţã aceste condiţii pe durata derulãrii contractelor; l) sã respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurãrilor sociale de sãnãtate; furnizorilor li se recomandã participarea la acţiunile de instruire organizate de casele de asigurãri de sãnãtate şi de direcţiile de sãnãtate publicã; m) sã furnizeze tratamentul adecvat şi sã prescrie medicamentele prevãzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementãrilor în vigoare, ca urmare a unui act medical propriu şi numai pentru afecţiuni care intrã în competenţã conform autorizaţiei de liberã practicã; medicamentele prescrise şi investigaţiile paraclinice recomandate trebuie sã fie în concordanţã cu diagnosticul; n) sã nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţã medico-chirurgicalã, ori de câte ori se solicitã; o) sã acorde servicii medicale tuturor asiguraţilor fãrã nici o discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament; p) sã acorde servicii medicale şi sã efectueze analize medicale şi alte investigaţii paraclinice în regim de urgenţã femeii gravide; q) sã afişeze într-un loc vizibil numele casei de asigurãri de sãnãtate cu care se aflã în relaţie contractualã; r) sã elibereze acte medicale, în condiţiile stabilite în norme; s) sã solicite documentele care atestã calitatea de asigurat, în condiţiile prevãzute în norme. ART. 16 În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, furnizorii de servicii medicale au urmãtoarele drepturi: a) sã primeascã contravaloarea serviciilor medicale realizate şi raportate, potrivit contractelor încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate; b) sã fie informaţi permanent şi din timp asupra condiţiilor furnizãrii serviciilor medicale; c) sã cunoascã condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate şi decontate de casele de asigurãri de sãnãtate, precum şi eventualele modificãri ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative; d) sã încaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se deconteazã de casele de asigurãri de sãnãtate, precum şi diferenţa dintre tariful acceptat la platã de sistemul de asigurãri sociale de sãnãtate şi cel practicat pe piaţã pentru unele servicii medicale; e) sã negocieze, în calitate de parte contractantã, pachetul de servicii medicale acordate asiguraţilor, precum şi clauzele suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate, în limita prevederilor legale în vigoare. ART. 17 În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurãri de sãnãtate au urmãtoarele obligaţii: a) sã încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizaţi şi acreditaţi şi sã facã publicã lista acestora pentru informarea asiguraţilor; b) sã controleze furnizarea serviciilor medicale care fac obiectul contractelor încheiate pe baza documentelor justificative corespunzãtoare; c) sã verifice prescrierea medicamentelor şi recomandarea investigaţiilor paraclinice de cãtre furnizorii de servicii medicale, în conformitate cu reglementãrile în vigoare; d) sã deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevãzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate şi raportate, pe baza facturii însoţite de desfãşurãtoarele privind activitatea realizatã, prezentate atât pe suport de hârtie, cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate; e) sã asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra mijloacelor de pãstrare a sãnãtãţii, în vederea reducerii şi evitãrii cauzelor de îmbolnãvire; f) sã utilizeze un sistem informatic unitar şi confidenţial corespunzãtor asigurãrii cel puţin a unei evidenţe primare privind diagnosticul şi terapia aplicatã fiecãrui asigurat; g) sã monitorizeze numãrul serviciilor medicale acordate de cãtre furnizorii cu care se aflã în relaţii contractuale; h) sã informeze permanent furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de contractare.
SECŢIUNEA a 4-a Condiţii de reziliere şi încetare a contractelor
ART. 18 Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliazã de plin drept printr-o notificare scrisã a casei de asigurãri de sãnãtate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatãrii urmãtoarelor situaţii: a) dacã furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnãrii contractului de furnizare de servicii medicale; b) dacã din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadã mai mare de 30 de zile calendaristice; c) ridicarea de cãtre organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare, expirarea termenului de valabilitate a acesteia sau încetarea acreditãrii furnizorului; d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontãrii de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a activitãţii realizate, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioadã de maximum douã luni consecutive în cadrul unui trimestru; e) nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatatã cu ocazia controlului efectuat de instituţiile abilitate sã efectueze acest control; f) neanunţarea casei de asigurãri de sãnãtate cu privire la orice modificare în legãturã cu condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale în termen de 10 zile lucrãtoare. ART. 19 Contractul de furnizare de servicii medicale înceteazã cu data la care a intervenit una dintre urmãtoarele situaţii: a) furnizorul de servicii medicale se mutã din teritoriul de funcţionare; b) încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare, dupã caz; c) încetarea definitivã a activitãţii casei de asigurãri de sãnãtate; d) acordul de voinţã al pãrţilor; e) denunţarea unilateralã a contractului de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurãri de sãnãtate, printr-o notificare scrisã, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului.
SECŢIUNEA a 5-a Condiţii speciale
ART. 20 Pentru categoriile de persoane prevãzute în legi speciale, care beneficiazã de asistenţã medicalã gratuitã suportatã din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate în condiţiile stabilite de reglementãrile legale în vigoare, casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã integral suma aferentã serviciilor medicale furnizate prevãzute în pachetul de bazã de servicii medicale, care cuprinde atât contravaloarea serviciilor medicale acordate oricãrui asigurat, cât şi suma aferentã contribuţiei personale prevãzute la unele servicii medicale ca obligaţie de platã pentru asigurat, în condiţiile menţionate în norme.
SECŢIUNEA a 6-a Asistenţa medicalã primarã - Condiţii specifice
PARAGRAFUL 1 Condiţii de eligibilitate
ART. 21 (1) Asistenţa medicalã primarã se asigurã numai de cãtre medicul de familie, prin cabinete medicale organizate conform <>Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi prin cabinete medicale care funcţioneazã în structura sau în coordonarea unor unitãţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitarã proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã, autorizaţi şi acreditaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare. (2) La contractare, furnizorul prezintã lista cuprinzând asiguraţii înscrişi la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, şi listele cuprinzând asiguraţii înscrişi la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic. (3) Necesarul de medici de familie şi numãrul minim de asiguraţi de pe listele medicilor de familie pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã între furnizori şi casele de asigurãri de sãnãtate se stabileşte pe localitãţi, de cãtre o comisie paritarã formatã din reprezentanţi ai caselor de asigurãri de sãnãtate şi ai direcţiilor de sãnãtate publicã, respectiv ai direcţiilor medicale ori structurilor similare organizate conform <>Legii nr. 100/1998 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare, din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitarã proprie, cu participarea reprezentanţilor consiliilor judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, cu excepţia cabinetelor medicale care funcţioneazã în structura sau în coordonarea unor unitãţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitarã proprie. (4) În localitãţile urbane numãrul minim de asiguraţi de pe listele medicilor de familie, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, în cazul medicilor nou-veniţi, este de 1.000. Pentru medicii de familie care la data de 31 decembrie 2004 au sub 1.000 de asiguraţi înscrişi pe listele proprii, furnizorii vor încheia contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate respectând numãrul minim de asiguraţi înscrişi. Încadrarea obligatorie în limita de 1.000 de asiguraţi înscrişi se realizeazã pânã la data de 31 decembrie 2005. Medicilor de familie al cãror numãr de asiguraţi înscrişi pe listele proprii scade, timp de 3 luni consecutive, sub numãrul minim pentru care se poate încheia contractul de furnizare de servicii medicale, în situaţia cabinetelor medicale individuale, li se reziliazã contractul în condiţiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale medicii de familie respectivi sunt excluşi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a reanalizãrii fiecãrei situaţii de scãdere a numãrului minim de asiguraţi, de cãtre comisia constituitã conform alin. (3). Asiguraţii de pe listele acestora pot opta pentru alţi medici de familie aduşi la cunoştinţã asiguraţilor de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate. (5) În localitãţile acoperite din punct de vedere numeric cu medici de familie, pentru asigurarea calitãţii asistenţei medicale, medicii de familie vor înscrie în listele proprii un numãr de maximum 2.000 de asiguraţi, în condiţiile stabilite prin norme. ART. 22 (1) Cabinetele medicale din mediul rural pot avea puncte secundare de lucru în localitãţile rurale, în situaţia în care asiguraţii de pe lista proprie a medicilor respectivi au rãspândire mare în teritoriu. Cabinetele medicale din mediul urban pot avea puncte secundare de lucru în localitãţile rurale numai dacã acestea sunt deficitare în ceea ce priveşte existenţa medicilor de familie, pentru perioada în care nu este acoperit necesarul de servicii medicale. Lista localitãţilor rurale în care cabinetele medicale din mediul urban pot avea puncte secundare de lucru se aprobã prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, la propunerea comisiei formate din reprezentanţi ai direcţiilor de sãnãtate publicã şi ai consiliilor judeţene ale Colegiului Medicilor din România, cu avizul caselor de asigurãri de sãnãtate. Autorizaţia sanitarã este obligatorie atât pentru cabinetele medicale, cât şi pentru punctele secundare de lucru ale acestora. (2) Medicul de familie, prin reprezentantul sãu legal, încheie contract cu o singurã casã de asigurãri de sãnãtate, respectiv cu cea în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi are sediul cabinetul medical, sau cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, dupã caz. (3) Casele de asigurãri de sãnãtate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteazã contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor înscrişi, indiferent de casa de asigurãri de sãnãtate la care este luat în evidenţã asiguratul. ART. 23 Medicii de familie acordã asistenţã medicalã pentru asiguraţii înscrişi în lista proprie, potrivit pachetului de servicii medicale de bazã, asigurã asistenţã medicalã pentru situaţii de urgenţã oricãrei persoane care are nevoie de aceste servicii, asigurã asistenţã medicalã persoanelor care nu fac dovada calitãţii de asigurat şi a plãţii contribuţiei la Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate, conform pachetului minimal de servicii medicale, precum şi categoriilor de persoane care se asigurã facultativ pentru sãnãtate, potrivit legii. ART. 24 Pentru acordarea serviciilor medicale contractate cabinetele medicale vor încadra un asistent medical la 1.000 de asiguraţi înscrişi în lista proprie a unui medic de familie. Asistentul medical poate fi încadrat şi cu fracţiune de normã dacã pe lista medicului de familie sunt sub 1.000 de asiguraţi.
PARAGRAFUL 2 Programul de lucru
ART. 25 Furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã acordã servicii medicale în cadrul programului stabilit de cãtre aceştia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare. Pentru asigurarea de servicii medicale 24 de ore din 24, inclusiv sâmbãta, duminica şi sãrbãtorile legale, în afara programului de lucru se acordã servicii medicale de cãtre medicii de familie în centrele de permanenţã înfiinţate şi organizate conform prevederilor legale în vigoare. În situaţia în care nu sunt îndeplinite condiţiile de organizare a unui centru de permanenţã, continuitatea acordãrii asistenţei medicale primare se asigurã de cãtre medicii de familie care domiciliazã în localitãţile rurale respective, conform prevederilor legale în vigoare. ART. 26 (1) Programul de activitate sãptãmânal al fiecãrui medic de familie, organizat în funcţie de condiţiile specifice din zonã, trebuie sã asigure în medie pe zi minimum 5 ore la cabinetul medical şi douã ore la domiciliul asiguraţilor, conform graficului de vizite la domiciliu. Acolo unde îşi desfãşoarã activitatea cel puţin 2 medici de familie, acordarea asistenţei medicale se va asigura atât dimineaţa, cât şi dupã-amiaza. În cazul în care numãrul asiguraţilor înscrişi pe lista proprie este mai mare decât numãrul mediu de asiguraţi stabilit la nivel naţional, respectiv de 2.000, programul total de lucru se prelungeşte corespunzãtor, în funcţie de numãrul de asiguraţi înscrişi pe listã, în condiţiile prevãzute prin norme. (2) Asistenţa medicalã în afara programului de lucru este asiguratã, dupã caz, de: a) medicii de familie asociaţi din mai multe localitãţi în centre de permanenţã care acordã asistenţã medicalã conform prevederilor legale în vigoare; b) medicii de familie din mediul rural, care domiciliazã în localitatea respectivã, în zonele în care nu existã posibilitatea asocierii medicilor în vederea organizãrii unui centru de permanenţã, precum localitãţi izolate, greu accesibile, cu un numãr mic de locuitori şi cu numãr redus de medici, conform unui program stabilit de comun acord de medicul respectiv cu direcţia de sãnãtate publicã judeţeanã; c) serviciile medicale specializate publice de urgenţã şi transport sanitar sau unitãţile specializate pentru transport medical, solicitate direct ori prin intermediul autoritãţilor administraţiei publice locale în zonele rurale, dacã nu este organizat centru de permanenţã sau dacã nu existã medic de familie care domiciliazã în localitatea respectivã, în condiţiile prevãzute la lit. b). (3) Pentru accesul pacienţilor la asistenţa medicalã în afara programului de lucru, medicul de familie are obligaţia sã afişeze la cabinetul medical numãrul de telefon şi adresa centrului de permanenţã la care se poate apela, precum şi programul fiecãruia dintre medicii asociaţi, iar în situaţia în care nu este organizat centru de permanenţã, pentru urgenţe medicale se afişeazã numãrul de telefon la care poate fi apelat serviciul medical specializat public de urgenţã şi transport sanitar sau unitatea specializatã pentru transport medical. (4) Modalitatea de decontare a serviciilor prevãzute la alin. (2) se stabileşte prin norme. ART. 27 Pentru perioadele de absenţã a medicilor de familie se organizeazã preluarea activitãţii medicale de cãtre un alt medic de familie. Condiţiile de înlocuire se stabilesc prin norme.
PARAGRAFUL 3 Medicii de familie nou-intraţi în sistemul asigurãrilor sociale de sãnãtate
ART. 28 Medicul de familie nou-venit într-o localitate beneficiazã lunar, în baza unei convenţii de furnizare de servicii medicale, similarã contractului de furnizare de servicii medicale, încheiatã între reprezentantul legal al cabinetului medical şi casa de asigurãri de sãnãtate, pentru o perioadã de maximum 3 luni, perioadã consideratã necesarã pentru întocmirea listelor cu asiguraţii înscrişi, de un venit care este format din: a) o sumã echivalentã cu media dintre salariul maxim şi cel minim prevãzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplicã ajustãrile prevãzute în norme; b) o sumã necesarã pentru cheltuielile de administrare şi funcţionare a cabinetului medical, stabilitã conform normelor. ART. 29 Medicul de familie nou-venit într-o localitate, într-un cabinet medical deja existent în care şi-a desfãşurat activitatea un medic de familie al cãrui contract de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate a încetat ca urmare a decesului sau a retragerii definitive din activitate a acestuia, poate încheia contract cu casa de asigurãri de sãnãtate în baza listei de asiguraţi a medicului care a funcţionat anterior în cabinetul respectiv, în condiţiile stabilite în norme. ART. 30 În localitãţile deficitare din punct de vedere al existenţei medicului de familie, casele de asigurãri de sãnãtate pot încheia contracte cu medicii de medicinã generalã pentru o perioadã determinatã.
PARAGRAFUL 4 Obligaţiile furnizorilor şi ale caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 31 În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã au urmãtoarele obligaţii: a) sã asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de bazã toate activitãţile care sunt cuprinse în baremul de activitãţi practice obligatorii din curricula de pregãtire în specialitatea medicinã de familie şi în concordanţã cu competenţele obţinute. De asemenea, au obligaţia de a interpreta investigaţiile necesare în stabilirea diagnosticului; b) sã actualizeze lista proprie cuprinzând asiguraţii înscrişi ori de câte ori apar modificãri în cuprinsul acesteia, în funcţie de mişcarea lunarã a asiguraţilor, şi sã comunice aceste modificãri caselor de asigurãri de sãnãtate; sã actualizeze lista proprie în funcţie de comunicãrile transmise de casele de asigurãri de sãnãtate; sã comunice caselor de asigurãri de sãnãtate datele de identificare a persoanelor cãrora li s-au acordat serviciile medicale prevãzute în pachetul minimal de servicii medicale; c) sã înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrişi pe lista unui medic de familie o datã cu prima consultaţie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, dupã caz, de reşedinţã a acestuia. Nou-nãscutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacã pãrinţii nu au altã opţiune exprimatã în scris, imediat dupã naşterea copilului; d) sã înscrie pe lista proprie gravidele neînscrise pe lista unui medic de familie la prima consultaţie, în localitatea de domiciliu sau, dupã caz, de reşedinţã a acestora ori la solicitarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţã medicalã comunitarã; e) sã nu refuze înscrierea pe lista de asiguraţi a copiilor, la solicitarea pãrinţilor, aparţinãtorilor legali sau la anunţarea de cãtre casa de asigurãri de sãnãtate cu care au încheiat contract de furnizare de servicii medicale ori de primãrie, precum şi la solicitarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţã medicalã comunitarã sau a direcţiilor de protecţie a copilului pentru copiii aflaţi în dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive; f) sã respecte dreptul asiguratului de a-şi schimba medicul de familie dupã expirarea a cel puţin 3 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situaţia în care nu se respectã aceastã obligaţie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurãri de sãnãtate cu care furnizorul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreşte sã plece, prin eliminarea asiguratului de pe listã; g) sã solicite asiguraţilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atestã calitatea de asigurat; h) sã participe la activitatea de asigurare a asistenţei medicale continue, organizatã conform reglementãrilor legale în vigoare, în condiţiile stabilite prin norme; i) sã prescrie medicamente cu sau fãrã contribuţia personalã a asiguraţilor, precum şi investigaţii paraclinice numai ca o consecinţã a actului medical propriu. Medicul de familie refuzã transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fãrã contribuţia personalã a asiguraţilor şi investigaţii paraclinice care sunt urmare a unor acte medicale prestate de alţi medici. Excepţie fac situaţiile în care pacientul urmeazã o schemã de tratament pentru o perioadã mai mare de 30 de zile calendaristice, stabilitã şi iniţiatã de medicul de specialitate aflat în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate, comunicatã numai prin scrisoare medicalã. ART. 32 În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã, casele de asigurãri de sãnãtate au urmãtoarele obligaţii: a) sã comunice medicilor de familie, în vederea actualizãrii listelor proprii, persoanele care nu mai îndeplinesc condiţiile de a fi înscrise pe lista medicilor de familie respectivi; b) sã facã publice valorile definitive ale punctelor rezultate în urma regularizãrii trimestriale atât prin afişare la sediul caselor de asigurãri de sãnãtate, cât şi pe pagina electronicã a acestora, începând cu ziua urmãtoare transmiterii acestora de cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate; c) sã ţinã evidenţa distinctã a asiguraţilor de pe listele medicilor de familie cu care au încheiate contracte de furnizare de servicii medicale, în funcţie de casele de asigurãri de sãnãtate la care aceştia se aflã în evidenţã; pentru asiguraţii care se aflã în evidenţa Casei Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi a Casei Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate judeţene sau a municipiului Bucureşti, confirmarea calitãţii de asigurat se face de cãtre Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi de Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, pe bazã de tabel centralizator transmis lunar atât pe suport de hârtie, cât şi în format electronic. Pentru asiguraţii care se aflã în evidenţa caselor de asigurãri de sãnãtate judeţene sau a municipiului Bucureşti şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie aflaţi în relaţie contractualã cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, confirmarea calitãţii de asigurat se face de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate judeţene sau a municipiului Bucureşti, pe bazã de tabel centralizator transmis atât pe suport de hârtie, cât şi în format electronic; d) sã informeze asiguraţii despre obligativitatea efectuãrii controlului medical anual prin toate mijloacele de care dispun.
PARAGRAFUL 5 Decontarea serviciilor medicale
ART. 33 Modalitãţile de platã a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicalã primarã sunt: a) tarif pe persoanã asiguratã - per capita; b) tarif pe serviciu medical. ART. 34 Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicalã primarã se face prin: a) plata prin tarif pe persoanã asiguratã; suma cuvenitã se stabileşte în raport cu numãrul de puncte calculat în funcţie de numãrul asiguraţilor înscrişi pe lista proprie - conform structurii pe grupe de vârstã, ajustat în condiţiile prevãzute prin norme, numãrul de puncte aferent fiecãrei grupe de vârstã -, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfãşoarã activitatea, de gradul profesional şi cu valoarea unui punct, stabilite prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfãşoarã activitatea se aprobã prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Numãrul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare asigurat corespunde asigurãrii de cãtre furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenţã şi activitãţi de suport. Serviciile medicale care se asigurã prin plata per capita şi condiţiile în care acestea se acordã se stabilesc prin norme. Valoarea definitivã a punctului este unicã pe ţarã şi se calculeazã de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate prin regularizare trimestrialã, conform normelor, pânã la data de 25 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru; aceastã valoare nu poate fi mai micã decât valoarea minimã garantatã pentru un punct prevãzutã în norme şi asiguratã pe durata valabilitãţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat; b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit în funcţie de numãrul de servicii medicale şi de valoarea unui punct. Numãrul de puncte aferent fiecãrui serviciu medical, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct şi nivelul valorii minime garantate pentru un punct se stabilesc prin norme. Valoarea definitivã a unui punct este unicã pe ţarã şi se calculeazã de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate prin regularizare trimestrialã, conform normelor, pânã la data de 25 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru. Aceastã valoare nu poate fi mai micã decât valoarea minimã garantatã pentru un punct, prevãzutã în norme şi asiguratã pe durata valabilitãţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat. ART. 35 Casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia sã deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecãrei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicalã primarã şi casele de asigurãri de sãnãtate, la valoarea minimã garantatã pentru un punct per capita, respectiv la valoarea minimã garantatã pentru un punct pe serviciu, iar regularizarea trimestrialã la valoarea definitivã, pânã la data de 30 a lunii urmãtoare încheierii trimestrului. Furnizorii vor depune lunar în primele 3 zile lucrãtoare ale fiecãrei luni urmãtoare celei pentru care se face plata documentele necesare decontãrii serviciilor, potrivit normelor. ART. 36 Raportarea eronatã a unor servicii medicale se regularizeazã conform normelor, la regularizare avându-se în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
PARAGRAFUL 6 Sancţiuni, condiţii de reziliere şi încetare a contractelor
ART. 37 (1) Asiguraţii în vârstã de peste 18 ani au dreptul şi obligaţia de a efectua un control medical anual pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în ceea ce priveşte morbiditatea şi mortalitatea, control care se va efectua în luna de naştere a fiecãrui asigurat înscris pe lista medicului de familie. Pentru cadrele didactice controlul medical anual se efectueazã la începutul anului şcolar. Excepţie fac situaţiile în care asiguratul nu se prezintã la control din motive obiective, pe care trebuie sã le justifice în scris medicului de familie, situaţie în care asiguratul va fi reprogramat. Casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia sã informeze public asiguraţii despre obligativitatea efectuãrii acestui control. Neefectuarea acestor controale medicale din cauza medicului de familie, în proporţie de peste 20% din totalul programãrilor şi/sau reprogramãrilor pe trimestru, atrage diminuarea cu 10% a veniturilor medicului de familie pentru trimestrul respectiv, în condiţiile stabilite prin norme. (2) În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurãri de sãnãtate constatã nerespectarea programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea minimã garantatã a punctului per capita în luna respectivã medicilor de familie la care se înregistreazã aceste situaţii, dupã cum urmeazã: a) la prima constatare cu 10%; b) la a doua constatare cu 15%; c) la a treia constatare cu 20%. (3) În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurãri de sãnãtate, împreunã cu reprezentanţi ai consiliilor judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, constatã abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fãrã contribuţia personalã din partea asiguratului şi/sau recomandãri de investigaţii paraclinice nejustificate, se va diminua valoarea minimã garantatã a punctului per capita în luna respectivã medicilor de familie la care se înregistreazã aceastã situaţie, conform prevederilor alin. (2) lit. a), b) şi c) pentru fiecare dintre situaţiile de mai sus. (4) Sumele obţinute ca disponibil din aceste diminuãri, în condiţiile alin. (1)-(3), la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate, se vor folosi la reîntregirea sumei alocate asistenţei medicale primare. (5) Pentru cazurile prevãzute la alin. (2) şi (3), casele de asigurãri de sãnãtate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic de familie. ART. 38 Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliazã de plin drept printr-o notificare scrisã a casei de asigurãri de sãnãtate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatãrii situaţiilor prevãzute la art. 18, precum şi în urmãtoarele situaţii: a) în cazul în care numãrul asiguraţilor înscrişi la un medic de familie scade sub numãrul minim stabilit conform art. 21 alin. (3); b) o datã cu prima constatare dupã aplicarea de 3 ori în cursul unui an a mãsurii de diminuare a valorii definitive a punctului per capita pentru nerespectarea programului de lucru stabilit, abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente şi/sau recomandãri nejustificate de investigaţii paraclinice. ART. 39 Contractul de furnizare de servicii medicale înceteazã cu data la care a intervenit una dintre situaţiile prevãzute la art. 19, precum şi în urmãtoarele situaţii: a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual; b) medicul titular al cabinetului medical individual renunţã sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România.
SECŢIUNEA a 7-a Asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitãţile clinice, paraclinice şi de asistenţã medicalã stomatologicã - condiţii specifice
PARAGRAFUL 1 Condiţii de eligibilitate
ART. 40 Asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate se asigurã de medici de specialitate, medici dentişti şi dentişti, împreunã cu personal mediu sanitar şi alte categorii de personal şi cu personalul sanitar din serviciile conexe actului medical şi se acordã prin: a) cabinete medicale organizate conform <>Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 , republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare; b) unitãţi sanitare ambulatorii de specialitate, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitarã proprie; c) ambulatorii de specialitate din structura spitalelor autorizate şi acreditate, inclusiv ale celor din reţeaua ministerelor şi instituţiilor centrale din domeniul apãrãrii, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autoritãţii judecãtoreşti şi din reţeaua Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului; d) laboratoare medicale de radiologie şi imagisticã medicalã, de analize medicale, explorãri funcţionale, pentru servicii medicale paraclinice, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare; e) centre de diagnostic şi tratament şi centre medicale - unitãţi medicale cu personalitate juridicã, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare; f) centre de referinţã de diagnostic imagistic, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, pentru servicii medicale de înaltã performanţã. ART. 41 (1) Furnizorii de servicii medicale de specialitate încheie contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate pentru specialitãţile clinice în baza specialitãţilor confirmate prin ordin al ministrului sãnãtãţii. Cabinetele medicale în care îşi desfãşoarã activitatea medicii care au obţinut competenţa de acupuncturã, fitoterapie, homeopatie şi planificare familialã şi care sunt certificaţi de Ministerul Sãnãtãţii şi lucreazã exclusiv în aceste activitãţi încheie contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate în baza competenţelor de mai sus. Furnizorii de servicii de medicinã dentarã încheie contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate pentru furnizarea de servicii de medicinã dentarã, în condiţiile stabilite prin norme. (2) Numãrul necesar de medici de specialitate, pe fiecare specialitate clinicã şi pentru medicina dentarã, pe judeţe, pentru care se încheie contractul, se stabileşte de cãtre o comisie formatã din reprezentanţi ai caselor de asigurãri de sãnãtate şi ai direcţiilor de sãnãtate publicã, respectiv ai direcţiilor medicale ori structurilor similare organizate conform <>Legii nr. 100/1998 , cu modificãrile şi completãrile ulterioare, din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitarã proprie, cu consultarea reprezentanţilor consiliilor judeţene ale Colegiului Medicilor din România şi ai Colegiului Medicilor Dentişti din România, respectiv al municipiului Bucureşti, pânã la aprobarea normativelor elaborate de Ministerul Sãnãtãţii, Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate, cu consultarea Colegiului Medicilor din România şi Colegiului Medicilor Dentişti din România. (3) Serviciile publice conexe actului medical, furnizate în cabinetele de liberã practicã organizate conform <>Ordonanţei de urgenţã a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberã practicã pentru servicii publice conexe actului medical, aprobatã cu modificãri prin <>Legea nr. 598/2001 , se contracteazã de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate. (4) Furnizorii de servicii medicale pentru specialitãţile paraclinice încheie contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate în baza specialitãţii obţinute şi confirmate prin ordin al ministrului sãnãtãţii pentru medicii de specialitate pe care îi reprezintã. ART. 42 (1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorii de servicii medicale de specialitate prevãzuţi la art. 40 şi casa de asigurãri de sãnãtate se încheie în baza documentelor prevãzute la art. 14; în cazul furnizorilor de servicii medicale paraclinice, contractul se încheie şi pe baza documentelor necesare pentru încadrarea laboratoarelor medicale în criteriile de selecţie prevãzute în normele de aplicare a contractului-cadru. (2) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice şi de medicinã dentarã încheie contract cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi are sediul furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice încheie un singur contract cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi are sediul, filiale sau puncte de lucru furnizorul de servicii medicale şi/sau cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. (3) Casele de asigurãri de sãnãtate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteazã contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurãri de sãnãtate la care este luat în evidenţã asiguratul. (4) Fiecare medic de specialitate care acordã servicii medicale de specialitate într-o unitate sanitarã ambulatorie de specialitate, organizatã conform <>Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 , republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, îşi desfãşoarã activitatea în baza unui singur contract încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate, cu posibilitatea, pentru specialitãţile clinice, de a-şi majora programul de activitate în condiţiile prevãzute la art. 45 alin. (2). ART. 43 Medicii de specialitate din ambulatoriile de specialitate acordã urmãtoarele tipuri de servicii medicale: examen clinic, investigaţii paraclinice şi tratamente profilactice şi curative. ART. 44 Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform <>Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 , republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, poate angaja medici, medici dentişti, personal mediu sanitar şi alte categorii de personal, în condiţiile prevãzute de aceeaşi ordonanţã, achitând lunar toate obligaţiile prevãzute de lege pentru personalul angajat. În situaţia în care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru sãptãmânal de minimum 35 de ore al medicului de specialitate, încadrarea personalului mediu sanitar pe bazã de contract individual de muncã este obligatorie.
PARAGRAFUL 2 Programul de lucru
ART. 45 (1) Cabinetele medicale de specialitate din specialitãţile clinice îşi stabilesc programul de activitate astfel încât sã asigure accesul asiguraţilor pe o duratã de minimum 35 de ore pe sãptãmânã, repartizarea acestora pe zile fiind stabilitã prin negociere cu casele de asigurãri de sãnãtate. (2) În situaţia în care necesarul de servicii medicale de o anumitã specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicul poate sã acorde servicii medicale în cadrul unui program majorat cu maximum 17,5 ore pe sãptãmânã. În situaţia în care programul majorat nu acoperã volumul de servicii medicale necesare, medicul va întocmi liste de aşteptare pentru asiguraţi. (3) În cabinetele de medicinã dentarã şi în laboratoarele medicale medicii îşi vor stabili programul de activitate în funcţie de volumul serviciilor de medicinã dentarã şi al serviciilor medicale paraclinice contractate. (4) Serviciile medicale din specialitãţile clinice şi de medicinã dentarã se acordã conform programãrilor, excepţie fãcând situaţiile de urgenţã medico-chirurgicalã. (5) Medicul de specialitate care are contract de muncã sau integrare clinicã într-o secţie a unui spital aflat în relaţie contractualã cu o casã de asigurãri de sãnãtate poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate în cadrul unui program de activitate stabilit în afara celui din spital şi care, pentru specialitãţile clinice, sã nu depãşeascã maximum 17,5 ore pe sãptãmânã, dupã cum urmeazã: a) într-un cabinet organizat conform <>Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 , republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare; b) în ambulatoriul de specialitate al spitalului, în condiţiile reglementãrilor legale în vigoare, în cazul în care casa de asigurãri de sãnãtate nu are încheiat, pentru specialitatea respectivã în localitatea în care funcţioneazã spitalul, nici un alt contract cu un furnizor de servicii medicale ambulatorii de specialitate, organizat conform legii. Fac excepţie situaţiile în care cererea de servicii medicale pentru anumite specialitãţi nu este acoperitã. În acest sens, comisia constituitã conform art. 41 alin. (2) poate propune spre aprobare situaţiile concrete privind specialitãţile neacoperite Ministerului Sãnãtãţii, cu consultarea Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, în vederea respectãrii obligaţiei de asigurare a valorii minime garantate pentru un punct. (6) Acordarea serviciilor medicale în cazurile prevãzute la alin. (5) lit. a) şi b) se face în baza unui singur contract de furnizare de servicii medicale ambulatorii de specialitate, iar nerespectarea acestei prevederi atrage mãsuri mergând pânã la rezilierea contractului încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate. (7) Medicul de specialitate care are contract de muncã sau integrare clinicã pentru activitate desfãşuratã exclusiv în cabinete medicale de specialitate fãrã personalitate juridicã, care se aflã în structura spitalelor, poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate în afara programului de activitate din ambulatoriul de specialitate al spitalului, în condiţiile prevãzute la alin. (2) sau la alin. (5).
PARAGRAFUL 3 Drepturile şi obligaţiile furnizorilor, precum şi obligaţiile caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 46 În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate sunt obligaţi: a) sã acorde servicii de asistenţã medicalã ambulatorie de specialitate asiguraţilor numai pe baza biletului de trimitere, cu excepţia urgenţelor şi afecţiunilor confirmate, care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, precum şi a serviciilor de acupuncturã, fitoterapie, homeopatie şi planificare familialã. Lista cuprinzând afecţiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate se stabileşte prin norme; b) sã informeze medicul de familie, prin scrisoare medicalã expediatã direct, despre diagnosticul şi tratamentele recomandate; sã transmitã rezultatul investigaţiilor paraclinice medicului de familie la care este înscris asiguratul; c) sã întocmeascã liste de aşteptare pentru serviciile medicale programabile. ART. 47 În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate au dreptul sã încaseze contravaloarea serviciilor medicale pentru care asiguratul nu are bilet de trimitere, cu excepţia afecţiunilor confirmate, care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, a urgenţelor şi a serviciilor de acupuncturã, fitoterapie, homeopatie şi planificare familialã, prevãzute în norme. ART. 48 În relaţiile cu furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate casele de asigurãri de sãnãtate sunt obligate sã facã publicã valoarea definitivã a punctului, rezultatã în urma regularizãrii trimestriale, atât prin afişare la sediul caselor de asigurãri de sãnãtate, cât şi pe pagina electronicã a acestora, începând cu ziua urmãtoare transmiterii acesteia de cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate.
PARAGRAFUL 4 Decontarea serviciilor medicale
ART. 49 Modalitatea de platã a furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicalã de specialitate din ambulatoriul de specialitate este tariful pe serviciu medical sau plata pe bazã de sumã fixã negociatã. ART. 50 (1) Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate se face prin: a) plata prin tarif exprimat în puncte pentru specialitãţile clinice, stabilitã în funcţie de numãrul de puncte aferent fiecãrui serviciu medical, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfãşoarã activitatea, gradul profesional al medicilor şi de valoarea unui punct, stabilitã în condiţiile prevãzute în norme. Numãrul de puncte aferent fiecãrui serviciu medical şi condiţiile de acordare a serviciilor medicale se stabilesc în norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfãşoarã activitatea se aprobã prin ordin al ministrului sãnãtãţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate. Valoarea definitivã a punctului este unicã pe ţarã, se calculeazã de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate prin regularizare trimestrialã, conform normelor, pânã la data de 25 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru, şi nu poate fi mai micã decât valoarea minimã garantatã pentru un punct, stabilitã în norme şi valabilã pentru anul 2005; b) plata prin tarif exprimat în lei pentru serviciile medicale acordate în specialitãţile paraclinice şi de medicinã dentarã. Suma cuvenitã se stabileşte în funcţie de numãrul de servicii medicale şi de tarifele aferente acestora. Tarifele serviciilor medicale şi condiţiile în care acestea se acordã sunt prevãzute în norme; c) plata pe bazã de sumã fixã negociatã pe pachet de servicii medicale. Suma fixã negociatã se stabileşte în funcţie de numãrul de servicii medicale estimat ca necesar pentru asiguraţi, indiferent de casa de asigurãri de sãnãtate la care este luat în evidenţã asiguratul. Condiţiile acordãrii şi decontãrii acestor servicii sunt prevãzute în norme. (2) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã serviciile medicale ambulatorii de specialitate, în condiţiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii din cabinetele medicale şcolare/studenţeşti pentru elevi, respectiv studenţi, medicii din cabinetele medicale de unitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitarã proprie din domeniul apãrãrii, ordinii publice, siguranţei naţionale, pentru asiguraţii care nu sunt înscrişi în lista unui medic de familie, medicii din instituţiile aflate în coordonarea Autoritãţii Naţionale pentru Persoanele cu Handicap, în situaţia în care persoanele instituţionalizate nu sunt incluse pe lista unui medic de familie, medicii din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate pentru copiii încredinţaţi ori daţi în plasament, dacã nu sunt înscrişi pe lista unui medic de familie, medicii din alte instituţii de ocrotire socialã, dacã persoanele instituţionalizate nu sunt înscrise pe lista unui medic de familie, medicii din unitãţile de asistenţã medico-socialã, precum şi pe bazã de scrisoare medicalã de la medicii de specialitate din spitale, în situaţia în care este necesar un tratament ambulatoriu înainte de internarea în spital sau atunci când este necesar un astfel de tratament dupã externare, cu excepţia urgenţelor şi afecţiunilor confirmate, care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, precum şi a serviciilor de acupuncturã, fitoterapie, homeopatie şi planificare familialã, situaţie în care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective actele doveditoare care atestã calitatea de asigurat. (3) Persoanele care se prezintã la medicul de specialitate fãrã bilet de trimitere, cu excepţia urgenţelor medico-chirurgicale, a afecţiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate şi a serviciilor de medicinã dentarã, precum şi a serviciilor de acupuncturã, fitoterapie, homeopatie şi planificare familialã, plãtesc contravaloarea serviciilor medicale la tarifele stabilite de fiecare furnizor, afişate la loc vizibil. (4) Trimiterea asiguratului de cãtre un medic de specialitate aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate cãtre un alt medic din ambulatoriul de specialitate aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate se face pe baza biletului de trimitere numai pentru situaţia în care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului respectiv. ART. 51 (1) Casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia sã deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecãrei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate şi casele de asigurãri de sãnãtate. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunarã se face la valoarea minimã garantatã, iar regularizarea trimestrialã, la valoarea definitivã, pânã la data de 30 a lunii urmãtoare încheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori în primele 3 zile lucrãtoare ale lunii urmãtoare trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor. (2) Casele de asigurãri de sãnãtate care au încheiat contracte cu centrele de referinţã vor vira acestora, în primele 5 zile ale lunii curente, 30% din valoarea lunarã a contractului, urmând ca diferenţa sã se vireze în primele 10 zile ale lunii urmãtoare, pe bazã de facturã, cu condiţia asigurãrii continuitãţii furnizãrii serviciilor medicale prevãzute în pachetul de servicii medicale, precum şi a asigurãrii calitãţii serviciilor furnizate şi satisfacerii tuturor solicitãrilor de servicii medicale, în condiţiile prevãzute prin norme. Facturile emise de centrele de referinţã de diagnostic imagistic vor fi însoţite de listele cuprinzând persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale efectiv prestate, de numãrul de servicii medicale, în condiţiile stabilite prin norme. ART. 52 Raportarea eronatã a unor servicii medicale se regularizeazã conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
PARAGRAFUL 5 Sancţiuni, condiţii de reziliere şi încetare a contractului
ART. 53 (1) În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurãri de sãnãtate constatã nerespectarea programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea minimã garantatã a punctului în luna respectivã pentru medicii din ambulatoriul de specialitate pentru specialitãţile clinice la care se înregistreazã aceste situaţii sau, dupã caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicinã dentarã ori paraclinice aferente lunii respective, dupã cum urmeazã: a) la prima constatare cu 10%; b) la a doua constatare cu 15%; c) la a treia constatare cu 20%. În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurãri de sãnãtate constatã abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fãrã contribuţia personalã din partea asiguratului şi/sau recomandãri de investigaţii paraclinice nejustificate, se va diminua valoarea minimã garantatã a punctului în luna respectivã pentru medicii la care se înregistreazã aceastã situaţie sau, dupã caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicinã dentarã aferente lunii respective, conform prevederilor lit. a), b) şi c), pentru fiecare dintre situaţiile de mai sus. (2) Sumele obţinute ca disponibil din aceste diminuãri, în condiţiile alin. (1), la nivelul caselor de asigurãri de sãnãtate, se vor folosi la reîntregirea sumelor alocate cu destinaţie iniţialã. (3) Pentru cazurile prevãzute la alin. (1), casele de asigurãri de sãnãtate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic/furnizor, dupã caz. ART. 54 Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate se reziliazã de plin drept printr-o notificare scrisã de casele de asigurãri de sãnãtate în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data primei constatãri dupã aplicarea de 3 ori a mãsurii de diminuare a valorii definitive a punctului sau a contravalorii serviciilor de medicinã dentarã/paraclinice pentru nerespectarea programului de lucru stabilit, abuzuri ori prescrieri nejustificate de medicamente şi/sau recomandãri nejustificate de investigaţii paraclinice, precum şi în situaţiile prevãzute la art. 18. ART. 55 Contractul de furnizare de servicii medicale înceteazã cu data la care a intervenit una dintre situaţiile prevãzute la art. 19, precum şi în urmãtoarele situaţii: a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual; b) medicul titular al cabinetului medical individual renunţã sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau, dupã caz, al Colegiului Medicilor Dentişti din România.
SECŢIUNEA a 8-a Servicii medicale în unitãţi sanitare cu paturi
A. SPITALE
PARAGRAFUL 1 Condiţii de eligibilitate
ART. 56 (1) Asistenţa medicalã spitaliceascã se acordã în unitãţi sanitare cu paturi, autorizate/acreditate conform legii. (2) Casele de asigurãri de sãnãtate încheie contracte cu spitalele numai pentru secţiile care au încadrare cu personal medical de specialitate şi dotare tehnicã necesarã. (3) Asistenţa medicalã spitaliceascã se acordã în regim de: a) spitalizare continuã; b) spitalizare de o zi; c) spitalizare de zi. (4) Asistenţa medicalã spitaliceascã se asigurã cu respectarea urmãtoarelor criterii: a) urgenţe medico-chirurgicale şi situaţiile în care este pusã în pericol viaţa pacientului sau au acest potenţial, care necesitã supraveghere medicalã continuã; b) diagnosticul nu poate fi stabilit în ambulatoriu; c) tratamentul nu poate fi aplicat în condiţiile asistenţei medicale ambulatorii, pacientul este nedeplasabil sau necesitã izolare; d) alte situaţii bine justificate de cãtre medicul care face internarea şi avizate de medicul şef de secţie. (5) Pentru monitorizarea respectãrii criteriilor de internare, la încheierea contractului spitalul va prezenta o listã de servicii medicale care nu pot fi efectuate în ambulatoriu şi impun internarea. ART. 57 Reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã îşi are sediul sau cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Spitalele din reţeaua apãrãrii, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autoritãţii judecãtoreşti şi din reţeaua Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti numai cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, avându-se în vedere la contractare şi decontare întreaga activitate desfãşuratã pentru asiguraţi, indiferent de casa de asigurãri de sãnãtate la care este luat în evidenţã asiguratul. ART. 58 (1) Serviciile medicale spitaliceşti sunt preventive, curative, de recuperare şi paliative şi cuprind: a) consultaţii; b) investigaţii; c) stabilirea diagnosticului; d) tratamente medicale şi chirurgicale; e) îngrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masã. (2) În unitãţile sanitare ambulatorii autorizate de Ministerul Sãnãtãţii se pot acorda în regim ambulatoriu servicii medicale de tip spitalicesc pentru asiguraţii care nu necesitã internare, suportate din fondurile aferente asistenţei medicale spitaliceşti, prin tarif pe serviciu medical stabilit prin norme. ART. 59 Serviciile medicale spitaliceşti se acordã asiguraţilor pe baza recomandãrii de internare din partea medicului de familie, a medicului de specialitate din unitãţi sanitare ambulatorii sau a medicilor din unitãţile de asistenţã medico-socialã, aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate. Excepţie fac urgenţele medico-chirurgicale şi bolile cu potenţial endemo-epidemic, care necesitã izolare şi tratament, şi internãrile obligatorii pentru bolnavii psihici prevãzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, precum şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecãrii sau al urmãririi penale. ART. 60 (1) Modalitãţile de contractare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a serviciilor medicale se stabilesc prin norme. (2) Valoarea totalã contractatã de casele de asigurãri de sãnãtate cu spitalele se constituie din urmãtoarele sume, dupã caz: a) suma aferentã serviciilor medicale spitaliceşti a cãror platã se face pe bazã de tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitãţi, finanţatã din fondul alocat pentru asistenţa medicalã spitaliceascã; b) suma aferentã serviciilor medicale spitaliceşti a cãror platã se face pe baza indicatorilor specifici stabiliţi prin norme pentru spitalele/secţiile pentru care nu se încadreazã în prevederile lit. a), finanţatã din fondul alocat pentru asistenţa medicalã spitaliceascã; c) suma aferentã programelor naţionale de sãnãtate pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, finanţatã din fondul alocat pentru programele naţionale de sãnãtate, care face obiectul unui contract distinct; d) sume pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sãnãtate mintalã - staţionar de zi, cabinete de planificare familialã, cabinete medicale de boli infecţioase, care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, stabilite în raport cu cheltuielile de personal, cheltuielile de întreţinere şi funcţionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenţã, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate pentru specialitãţile clinice; e) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicalã, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitãţile clinice; f) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: structuri de primire urgenţe - unitate de primire urgenţe, compartiment de primire urgenţe, modul de urgenţã, camera de gardã -, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenţã, care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, stabilite în raport cu cheltuielile de personal şi cheltuielile de întreţinere şi funcţionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenţã, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicalã spitaliceascã; g) sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, conform prevederilor legale în vigoare, pentru situaţiile în care în zona respectivã nu sunt organizate laboratoare pentru investigaţii paraclinice sau acestea existã, dar nu se aflã în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate sau cele existente şi aflate în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate nu pot asigura în întregime necesarul de investigaţii paraclinice, sume finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti; h) sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi stomatologii rezidenţi din anii 3-7, sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, medicii dentişti şi farmaciştii stagiari, precum şi sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru personalul din activitatea de cercetare care a încheiat contracte individuale de muncã cu spitalele, acordate în condiţiile <>Ordonanţei de urgenţã a Guvernului nr. 58/2001 privind organizarea şi finanţarea rezidenţiatului, stagiaturii şi activitãţii de cercetare medicalã în sectorul sanitar, aprobatã cu modificãri şi completãri prin <>Legea nr. 41/2002 , cu modificãrile ulterioare, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicalã spitaliceascã; i) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicalã spitaliceascã, în condiţiile prevãzute prin norme; j) sume pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizeazã servicii medico-sanitare în unitãţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor <>art. 2 din Hotãrârea Guvernului nr. 261/2000 pentru reorganizarea instituţiilor, secţiilor de spital şi a celorlalte unitãţi de protecţie specialã a copilului în cadrul serviciilor publice specializate din subordinea consiliilor judeţene sau a consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucureşti, cu completãrile ulterioare, încadrat la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unitãţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicalã spitaliceascã; k) sume pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM, dupã caz, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicalã spitaliceascã. (3) În vederea contractãrii sumelor prevãzute la alin. (2) lit. d), f), h) şi j) furnizorii vor prezenta statele de funcţii aferente structurilor menţionate.
PARAGRAFUL 2 Obligaţiile şi drepturile spitalelor, precum şi obligaţiile caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 61 (1) În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate unitãţile sanitare cu paturi sunt obligate: a) sã informeze medicul de familie al asiguratului sau, dupã caz, medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, prin scrisoare medicalã transmisã direct, despre diagnosticul stabilit, controalele, investigaţiile, tratamentele efectuate şi alte informaţii referitoare la starea de sãnãtate a asiguratului; b) sã respecte destinaţia sumelor contractate prin acte adiţionale; c) sã întocmeascã liste de aşteptare pentru serviciile medicale programabile, pentru eficientizarea serviciilor medicale; d) sã prezinte casei de asigurãri de sãnãtate, în vederea contractãrii, indicatorii specifici stabiliţi prin norme; e) sã ţinã evidenţa distinctã a pacienţilor internaţi în urma unor accidente rutiere şi vãtãmãri corporale prin agresiune, precum şi a pacienţilor cetãţeni strãini internaţi, proveniţi din ţãri cu care România a încheiat acorduri bilaterale pentru asistenţã medicalã; f) sã transmitã instituţiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform Clasificãrii internaţionale a maladiilor - varianta 10, pe baza reglementãrilor în vigoare. (2) În situaţia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acordã serviciile medicale de urgenţã necesare, având obligaţia sã evalueze situaţia medicalã a pacientului şi sã externeze pacientul dacã starea de sãnãtate a acestuia nu mai reprezintã urgenţã; la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de cãtre acesta; spitalul are obligaţia de a anunţa casa de asigurãri de sãnãtate cu care a încheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienţi, lunar, printr-un centralizator separat, cu justificarea medicalã a internãrii de urgenţã; în aceastã situaţie casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã spitalului contravaloarea serviciilor medicale în condiţiile stabilite prin norme. ART. 62 În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate unitãţile sanitare cu paturi au dreptul sã primeascã contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate şi validate de casele de asigurãri de sãnãtate, potrivit contractelor şi actelor adiţionale încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate. ART. 63 În relaţiile contractuale cu unitãţile sanitare cu paturi casele de asigurãri de sãnãtate au urmãtoarele obligaţii: a) sã deconteze, în primele 10 zile ale lunii urmãtoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor în luna precedentã, în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare lunã casele de asigurãri de sãnãtate vor efectua pânã la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare; b) sã ţinã evidenţa internãrilor pe asigurat, în funcţie de casa de asigurãri de sãnãtate la care este luat în evidenţã asiguratul.
PARAGRAFUL 3 Decontarea serviciilor medicale
ART. 64 (1) Modalitãţile de platã a serviciilor medicale spitaliceşti contractate cu casele de asigurãri de sãnãtate se stabilesc prin norme şi pot fi, dupã caz: a) tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitãţi; b) tarif pe zi de spitalizare pe bazã de indicatori specifici stabiliţi prin norme pentru spitalele/secţiile la care nu se aplicã prevederile lit. a); c) tarif pe serviciu medical. (2) Spitalele beneficiazã, de asemenea, şi de: a) sume aferente programelor naţionale de sãnãtate pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate; b) sume pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sãnãtate mintalã - staţionar de zi, cabinete de planificare familialã, cabinete medicale de boli infecţioase, decontate din fondul aferent asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitãţile clinice, în condiţiile stabilite prin norme; c) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicalã, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, care se aflã în structura spitalului ca unitãţi fãrã personalitate juridicã, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitãţile clinice, în condiţiile stabilite prin norme; d) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: structuri de primire urgenţe - unitate de primire urgenţe, compartiment de primire urgenţe, modul de urgenţã, camera de gardã -, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenţã, decontate din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile stabilite prin norme; e) sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, conform prevederilor legale în vigoare, pentru situaţiile în care în zona respectivã nu sunt organizate laboratoare pentru investigaţii paraclinice sau acestea existã, dar nu se aflã în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, sau cele existente şi aflate în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate nu pot asigura în întregime necesarul de investigaţii paraclinice, sume finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile stabilite prin norme; f) sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi stomatologicii rezidenţi din anii 3-7, pentru medicii, medicii dentişti şi farmaciştii stagiari şi pentru personalul din activitatea de cercetare, încadraţi cu contract de muncã în spital; g) sume pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizeazã servicii medico-sanitare în unitãţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor <>art. 2 din Hotãrârea Guvernului nr. 261/2000 , cu completãrile ulterioare, încadrat la spitalul judeţean sau la spitalul public cel mai apropiat, în cazul unitãţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate; h) sume pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM, dupã caz. (3) Sumele prevãzute la alin. (2) lit. b)-h) se alocã prin încheierea de acte adiţionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiate de spitale cu casele de asigurãri de sãnãtate. ART. 65 Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, cu încadrarea în sumele alocate, în funcţie de realizarea indicatorilor negociaţi, conform normelor, în urmãtoarele condiţii: a) pentru spitalele în care serviciile medicale furnizate se deconteazã pe bazã de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitãţi, decontarea se face în funcţie de numãrul de cazuri externate şi, dupã caz, raportate şi validate de Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Sãnãtate Bucureşti; b) pentru spitalele/secţiile în care serviciile medicale furnizate se deconteazã prin tarif pe zi de spitalizare pe baza indicatorilor specifici care sunt aceiaşi cu cei avuţi în vedere la contractare şi în condiţiile stabilite prin norme; c) suma aferentã programelor naţionale de sãnãtate pentru medicamente şi materiale sanitare specifice se deconteazã la nivelul realizãrilor, în limita sumei prevãzute prin programe pentru medicamente şi materiale sanitare specifice; d) sumele pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC şi laboratoare de sãnãtate mintalã - staţionar de zi, cabinete de planificare familialã, cabinete medicale de boli infecţioase se deconteazã la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate, efectuate în limita sumelor prevãzute în actul adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti stabilite pe baza statului de funcţiuni aprobat şi a cheltuielilor de întreţinere şi funcţionare contractate, în condiţiile stabilite prin norme; e) sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicalã, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, efectuate în regim ambulatoriu, se deconteazã în condiţiile specifice ambulatoriului de specialitate; f) sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în structuri de primire urgenţe - unitate de primire urgenţe, compartiment de primire urgenţe, modul de urgenţã, camera de gardã -, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenţã se deconteazã la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate, efectuate în limita sumelor prevãzute în actul adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti stabilite pe baza statului de funcţiuni aprobat şi a cheltuielilor de întreţinere şi funcţionare contractate, în condiţiile stabilite prin norme; g) suma pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu se deconteazã în condiţiile prevederilor specifice ambulatoriului de specialitate pentru specialitãţi paraclinice; h) sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi stomatologicii rezidenţi din anii 3-7, pentru medicii, medicii dentişti şi farmaciştii stagiari şi pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de muncã cu spitalele, acordate în condiţiile <>Ordonanţei de urgenţã a Guvernului nr. 58/2001 , aprobatã cu modificãri şi completãri prin <>Legea nr. 41/2002 , cu modificãrile ulterioare, se deconteazã la nivelul cheltuielilor de personal efectuate în limita sumelor prevãzute în actul adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti; i) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicalã spitaliceascã, în condiţiile prevãzute prin norme; j) sume pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizeazã servicii medico-sanitare în unitãţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor <>art. 2 din Hotãrârea Guvernului nr. 261/2000 , cu completãrile ulterioare, încadrat la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unitãţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate; k) sume pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM, dupã caz. ART. 66 Spitalele vor acoperi din sumele obţinute conform art. 65, cu excepţia sumelor pentru medicamente şi materiale specifice, acoperite prin programele naţionale de sãnãtate, toate cheltuielile, potrivit legii, inclusiv pentru: a) investigaţiile paraclinice pentru bolnavii internaţi, efectuate în alte unitãţi spitaliceşti sau în unitãţi ambulatorii de specialitate, în situaţiile în care spitalul respectiv nu deţine dotarea necesarã, cu excepţia investigaţiilor paraclinice efectuate în centrele de referinţã; b) dispensarele medicale care, datoritã lipsei unui medic, nu s-au putut constitui în cabinete medicale organizate conform <>Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 , republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi care rãmân în structura unitãţilor sanitare cu paturi la care sunt arondate, în condiţiile stabilite prin norme; c) transport interspitalicesc pentru asiguraţii care necesitã condiţii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punct de vedere al consultaţiilor şi investigaţiilor paraclinice; d) servicii hoteliere (cazare şi masã) pentru însoţitorii copiilor bolnavi în vârstã de pânã la 3 ani, precum şi pentru însoţitorii persoanelor cu handicap grav, în condiţiile stabilite prin norme. ART. 67 (1) Casele de asigurãri de sãnãtate nu deconteazã contravaloarea: a) serviciilor hoteliere cu grad înalt de confort; definirea gradului standard de confort se stabileşte prin norme; b) serviciilor medicale efectuate la cerere; c) unor servicii medicale de înaltã performanţã, altele decât cele stabilite în norme; d) corecţiilor estetice pentru persoane în vârstã de peste 18 ani; e) fertilizãrii in vitro, inclusiv medicaţiei pentru aceasta; f) transplantului de organe şi ţesuturi, cu excepţia cazurilor prevãzute în norme. (2) Tarifele serviciilor prevãzute la alin. (1) se stabilesc de unitãţile sanitare care acordã aceste servicii în condiţiile legii. ART. 68 Raportarea eronatã a unor servicii medicale se regularizeazã conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
PARAGRAFUL 4 Condiţii de reziliere, încetare şi modificare a contractelor
ART. 69 (1) Condiţiile de reziliere şi încetare a contractelor sunt cele prevãzute la art. 18, respectiv la art. 19. (2) Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate, se modificã în sensul anulãrii de plin drept a unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisã, în urmãtoarele situaţii: a) o secţie sau unele secţii nu mai îndeplinesc condiţiile de contractare; b) retragerea, la nivelul secţiei/secţiilor, a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia.
B. UNITĂŢI MEDICO-SOCIALE
PARAGRAFUL 1 Obligaţiile unitãţilor medico-sociale şi ale caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 70 În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate unitãţile medico-sociale sunt obligate: a) sã interneze cazurile medico-sociale, la recomandarea medicilor specialişti sau de familie, numai pe baza documentelor care certificã starea medicalã care impune internarea, precum şi planul de îngrijire şi tratament care trebuie aplicat bolnavului; b) sã întocmeascã, în primele zile de la internare, ancheta socialã pe baza cãreia se decide atitudinea dupã rezolvarea medicalã a cazului; c) sã acorde tratamentul şi îngrijirile recomandate de cãtre medicul care a trimis cazul, sã monitorizeze evoluţia acestuia; d) sã solicite consult de specialitate medicului care a trimis cazul, atunci când evoluţia nu este favorabilã. În urma acestui consult se decide menţinerea pacientului în unitatea medico-socialã şi eventualele modificãri ale atitudinii terapeutice sau trimiterea într-o altã unitate medicalã; e) sã respecte destinaţia sumelor contractate; f) sã respecte criteriile de acordare a serviciilor în unitãţile medico-sociale; g) sã prezinte casei de asigurãri de sãnãtate, în vederea contractãrii, indicatorii specifici stabiliţi prin norme. ART. 71 În relaţiile contractuale cu unitãţile medico-sociale casele de asigurãri de sãnãtate au urmãtoarele obligaţii: a) sã deconteze, în primele 10 zile ale lunii urmãtoare celei pentru care se face plata, contravaloarea cheltuielilor de personal aferente medicilor şi asistenţilor medicali şi a medicamentelor şi materialelor sanitare, în baza facturii şi a documentelor justificative, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare lunã casele de asigurãri de sãnãtate vor efectua pânã la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare; b) sã ţinã evidenţa internãrilor pe asigurat, în funcţie de casa de asigurãri de sãnãtate la care aceştia sunt în evidenţã.
PARAGRAFUL 2 Decontarea pentru unitãţile medico-sociale
ART. 72 Pentru unitãţile de asistenţã medico-socialã sumele decontate de casele de asigurãri de sãnãtate se alocã şi se utilizeazã conform prevederilor legale în vigoare, în condiţiile prevãzute prin norme.
SECŢIUNEA a 9-a Servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar
PARAGRAFUL 1 Condiţii de eligibilitate
ART. 73 (1) Asistenţa medicalã de urgenţã şi transportul sanitar se acordã şi se efectueazã de cãtre: a) serviciile medicale specializate publice, autorizate şi acreditate, şi constau în servicii medicale de urgenţã efectuate la locul accidentului sau al îmbolnãvirii şi transportul pânã la unitatea sanitarã, precum şi unele servicii de transport sanitar; b) unitãţile specializate autorizate şi acreditate în efectuarea unor servicii de transport sanitar. (2) Modalitãţile de contractare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a serviciilor medicale de urgenţã şi transport sanitar se stabilesc prin norme.
PARAGRAFUL 2 Obligaţiile furnizorilor şi ale caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 74 În relaţiile contractuale cu casa de asigurãri de sãnãtate serviciile medicale specializate publice/unitãţile specializate, autorizate şi acreditate, care acordã servicii medicale de urgenţã şi de transport sanitar sunt obligate, dupã caz: a) sã acorde îngrijiri medicale de urgenţã, în caz de boalã sau accident, din momentul solicitãrii sau de la locul accidentului şi pânã la rezolvarea stãrii de urgenţã, în limita competenţelor, cu respectarea criteriilor de calitate elaborate conform prevederilor legale în vigoare; b) sã asigure prezenţa personalului medico-sanitar din unitãţile specializate în orice situaţie care necesitã acordarea serviciilor medicale de urgenţã majorã; c) sã informeze unitatea sanitarã la care transportã pacientul despre investigaţiile şi tratamentele efectuate; d) sã elibereze adeverinţe medicale de urgenţã, certificate constatatoare de deces, prescripţii medicale, dupã caz, conform normelor; e) sã asigure servicii medicale de urgenţã, utilizând mijlocul de transport adecvat şi echipamentul corespunzãtor situaţiei respective; f) sã introducã monitorizarea apelurilor astfel încât sã fie respectatã şi urmãritã promptitudinea la solicitare, stabilitã conform normelor; g) sã ajungã la caz în timpul stabilit, conform normelor în vigoare emise de Ministerul Sãnãtãţii. ART. 75 În relaţiile contractuale cu serviciile medicale specializate publice/unitãţile specializate casele de asigurãri de sãnãtate au obligaţia sã deconteze serviciilor medicale specializate publice/unitãţilor specializate, în primele 10 zile ale lunii urmãtoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgenţã şi a serviciilor de transport sanitar acordate asiguraţilor în luna precedentã, în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare lunã, casele de asigurãri de sãnãtate vor efectua pânã la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare.
PARAGRAFUL 3 Decontarea serviciilor medicale de urgenţã
ART. 76 (1) Modalitãţile de platã a serviciilor medicale de urgenţã sunt: a) tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediul rural, milã parcursã sau orã de zbor pentru serviciile de transport medical; b) tarif pe solicitare pentru serviciile medicale de urgenţã, pe tipuri de solicitare. (2) Pentru alte tipuri de transport sanitar se utilizeazã tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediu rural, milã parcursã sau orã de zbor, dupã caz. ART. 77 Sumele aferente serviciilor contractate cu serviciile medicale specializate publice/unitãţile specializate au în vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate. ART. 78 Modalitãţile de decontare de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate a serviciilor medicale de urgenţã şi de transport sanitar se stabilesc prin norme. ART. 79 Raportarea eronatã a unor servicii medicale de urgenţã şi transport sanitar se regularizeazã conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
SECŢIUNEA a 10-a Îngrijiri medicale la domiciliu
PARAGRAFUL 1 Condiţii de eligibilitate
ART. 80 (1) Îngrijirile medicale la domiciliu se acordã de cãtre furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu, persoane fizice sau juridice, autorizate şi acreditate în condiţiile legii, care încheie contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu. (2) Condiţiile acordãrii serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se stabilesc în norme.
PARAGRAFUL 2 Obligaţiile furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu
ART. 81 Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu aflaţi în relaţie contractualã cu casele de asigurãri de sãnãtate sunt obligaţi: a) sã acorde asiguraţilor servicii de îngrijiri medicale la domiciliu numai pe baza biletelor de recomandare eliberate de medicii din unitãţile sanitare - furnizori de servicii medicale, aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate; medicii de specialitate care recomandã servicii de îngrijiri medicale la domiciliu nu pot fi reprezentanţi legali, angajaţi, asociaţi sau administratori ai unui furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu; b) sã nu modifice sau sã nu întrerupã din proprie iniţiativã schema de îngrijire recomandatã; c) sã comunice direct atât medicului care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu, cât şi medicului de familie al asiguratului evoluţia stãrii de sãnãtate a acestuia; d) sã ţinã evidenţa serviciilor furnizate la domiciliul asiguratului, privind tipul serviciului acordat, data şi ora acordãrii, durata, evoluţia stãrii de sãnãtate; e) sã urmãreascã prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a îngrijit, atunci când acest lucru a fost solicitat de medicul care a fãcut recomandarea îngrijirii medicale la domiciliu, şi sã nu depãşeascã din proprie iniţiativã perioada de îngrijire la domiciliu, care nu poate fi mai mare decât cea stabilitã prin norme.
PARAGRAFUL 3 Decontarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu
ART. 82 Modalitatea de platã a furnizorilor de îngrijiri medicale la domiciliu este tariful pe serviciu medical. Tarifele aferente serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu şi condiţiile acordãrii acestora se stabilesc prin norme. ART. 83 Raportarea eronatã a unor servicii se regularizeazã conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
SECŢIUNEA a 11-a Asistenţa medicalã de recuperare
PARAGRAFUL 1 Condiţii de eligibilitate
ART. 84 Asistenţa medicalã de recuperare se asigurã în unitãţi medicale de specialitate autorizate şi acreditate conform legii, respectiv în spitale de recuperare, secţii/compartimente de recuperare din spitale, sanatorii pentru adulţi şi copii, preventorii cu sau fãrã personalitate juridicã, unitãţi ambulatorii de recuperare din structura unor unitãţi sanitare, societãţi de turism balnear şi de recuperare constituite conform <>Legii nr. 31/1990 privind societãţile comerciale, republicatã, şi care îndeplinesc condiţiile prevãzute de <>Ordonanţa de urgenţã a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea şi funcţionarea societãţilor comerciale de turism balnear şi de recuperare, aprobatã cu modificãri şi completãri prin <>Legea nr. 143/2003 , cabinete medicale de specialitate organizate conform <>Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 , aprobatã cu modificãri prin <>Legea nr. 629/2001 , republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, precum şi în alte cabinete medicale de specialitate organizate potrivit reglementãrilor legale în vigoare.
PARAGRAFUL 2 Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale de recuperare
ART. 85 În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate furnizorii de servicii medicale de recuperare au urmãtoarele obligaţii: a) sã acorde servicii medicale asiguraţilor, numai pe bazã de bilet de trimitere de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate; b) sã informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicalã trimisã direct, despre tratamentul efectuat şi despre orice alte aspecte privind starea de sãnãtate a acestuia.
PARAGRAFUL 3 Decontarea serviciilor medicale de recuperare
ART. 86 Modalitãţile de platã în asistenţa medicalã de recuperare sunt: a) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevãzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în spitalele de recuperare şi în secţiile/compartimentele de recuperare din spitale; contravaloarea acestor servicii este suportatã din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile prevãzute în norme; b) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevãzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în sanatorii, inclusiv în sanatoriile balneare, şi în preventorii. Contravaloarea acestor servicii este suportatã din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare. În cadrul sumelor negociate şi contractate casele de asigurãri de sãnãtate vor deconta în primele 10 zile ale lunii urmãtoare sumele aferente lunii precedente. Pentru fiecare lunã casele de asigurãri de sãnãtate vor efectua pânã la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare. În cazul sanatoriilor balneare sumele negociate şi contractate cu casele de asigurãri de sãnãtate sunt diminuate cu partea de contribuţie suportatã de asiguraţi şi care reprezintã 25-30% din indicatorul specific, în funcţie de tipul de asistenţã medicalã balnearã şi de durata tratamentului, în condiţiile stabilite în norme; c) tarif pe serviciu medical în lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale acordate în unitãţi ambulatorii de recuperare din structura unor unitãţi sanitare sau în unitãţi ambulatorii în care îşi desfãşoarã activitatea medici angajaţi într-o unitate sanitarã, cabinete medicale de specialitate organizate conform <>Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 , republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi în cabinete medicale de specialitate din structura unor unitãţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor publice centrale din sistemul de apãrare, ordine publicã, siguranţã naţionalã şi autoritate judecãtoreascã. Contravaloarea acestor servicii se suportã din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate în unitãţile ambulatorii în care îşi desfãşoarã activitatea medici angajaţi într-o unitate sanitarã şi în cabinetele medicale de specialitate din structura unitãţilor sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor din sistemul de apãrare, ordine publicã, siguranţã naţionalã şi autoritate judecãtoreascã, pentru care cheltuielile materiale se suportã de cãtre unitãţile în structura cãrora funcţioneazã, se deconteazã de casele de asigurãri de sãnãtate prin tarife diminuate potrivit condiţiilor stabilite prin norme. Nivelul coplãţii pentru unele servicii medicale de recuperare efectuate în ambulatoriul de specialitate se stabileşte de cãtre comisia formatã din reprezentanţi ai Ministerului Sãnãtãţii şi ai Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi este prevãzut în norme. ART. 87 (1) Recomandãrile pentru tratament de recuperare în staţiunile balneoclimatice se fac de cãtre medicii de familie, de cãtre medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare. (2) Recomandãrile pentru tratament de recuperare în staţiunile balneoclimatice se întocmesc în douã exemplare, astfel încât un exemplar sã fie prezentat de cãtre asigurat furnizorului de servicii de recuperare. ART. 88 Raportarea eronatã a unor servicii medicale se regularizeazã conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
CAP. III Acordarea medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu
SECŢIUNEA 1 Condiţii de eligibilitate
ART. 89 (1) Medicamentele cu şi fãrã contribuţie personalã se asigurã de farmaciile autorizate de Ministerul Sãnãtãţii, acreditate conform reglementãrilor legale în vigoare, în baza contractelor încheiate cu casele de asigurãri de sãnãtate. (2) Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale (DCI) ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman de care beneficiazã asiguraţii pe bazã de prescripţie medicalã în tratamentul ambulatoriu, cu sau fãrã contribuţie personalã, denumitã în continuare listã, se elaboreazã anual de Ministerul Sãnãtãţii şi de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate, cu consultarea Colegiului Farmaciştilor din România, şi se aprobã prin hotãrâre a Guvernului. (3) Lista, dupã 3 luni de la intrarea în vigoare, se modificã/se completeazã trimestrial prin hotãrâre a Guvernului, în cazul în care nu mai corespunde nevoilor de asistenţã medicalã, pe baza analizei Ministerului Sãnãtãţii, a Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate şi a Colegiului Farmaciştilor din România, care adoptã mãsurile ce se impun pentru a asigura funcţionarea în continuare a sistemului, având în vedere sumele ce pot fi acordate cu aceastã destinaţie. ART. 90 (1) Casele de asigurãri de sãnãtate încheie contracte cu reprezentanţii legali ai societãţilor comerciale farmaceutice pentru farmaciile acestora, autorizate şi acreditate, precum şi cu cei ai farmaciilor care funcţioneazã în structura unor unitãţi sanitare din ambulatoriul de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor din domeniul apãrãrii, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autoritãţii judecãtoreşti, pe baza urmãtoarelor documente: a) actele de constituire a societãţii/actul de înfiinţare; b) codul fiscal; c) autorizaţia de funcţionare; d) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancã; e) dovada de acreditare a farmaciei; f) dovada asigurãrii de rãspundere civilã în domeniul medical. (2) În contractul de furnizare de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã se va specifica valoarea acestuia, defalcatã pe trimestre. Valoarea contractului se va negocia între farmaciile acreditate şi casele de asigurãri de sãnãtate, în baza criteriilor stabilite prin norme. (3) Clauzele contractului pot fi modificate prin acte adiţionale, iar valoarea contractului poate fi corectatã dacã fondul cu aceastã destinaţie suferã modificãri în cursul anului sau dacã se înregistreazã economii la unele farmacii, în condiţiile prevãzute în norme, cu încadrarea în sumele alocate cu aceastã destinaţie. (4) Contractele pot fi încheiate de reprezentantul legal al societãţii comerciale farmaceutice cu casa de asigurãri de sãnãtate în a cãrei razã administrativ-teritorialã se aflã sediul social al societãţii respective şi/sau Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. În situaţia în care în cadrul aceleiaşi societãţi comerciale farmaceutice funcţioneazã mai multe farmacii acreditate, situate în judeţe diferite, reprezentantul legal al societãţii comerciale încheie contracte cu casele de asigurãri de sãnãtate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, în a cãror razã teritorialã se aflã amplasate farmaciile respective, şi/sau Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti, respectiv Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. (5) Reprezentanţii legali ai farmaciilor care funcţioneazã în structura unor unitãţi sanitare din ambulatoriul de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor din domeniul apãrãrii, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autoritãţii judecãtoreşti încheie contracte cu Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti.
SECŢIUNEA a 2-a Drepturile şi obligaţiile farmaciilor, precum şi obligaţiile caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 91 În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, farmaciile acreditate au urmãtoarele obligaţii: a) sã se aprovizioneze continuu cu medicamentele prevãzute în listã; b) sã asigure acoperirea cererii de produse comerciale ale aceleiaşi denumiri comune internaţionale (DCI) la preţurile cele mai mici din Lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor; c) sã practice o evidenţã de gestiune cantitativ valoricã; d) sã verifice prescripţiile medicale cu privire la datele obligatorii pe care acestea trebuie sã le cuprindã pentru a fi eliberate şi decontate de casele de asigurãri de sãnãtate, precum şi sã verifice dacã au fost respectate condiţiile prevãzute în normele privind eliberarea prescripţiilor medicale referitoare la numãrul de medicamente şi durata terapiei; e) sã nu elibereze medicamente fãrã prescripţie medicalã, pentru cele la care reglementãrile legale în vigoare prevãd aceastã obligaţie; f) sã transmitã caselor de asigurãri de sãnãtate datele solicitate, prin programul implementat de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate sau printr-un program compatibil cu cerinţele Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, avizat de aceasta; g) sã întocmeascã şi sã prezinte caselor de asigurãri de sãnãtate documentele necesare în vederea decontãrii medicamentelor; facturã, borderou centralizator, prescripţii medicale, cu înscrierea numãrului de ordine a bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora, pe baza cãrora au fost eliberate medicamentele, în condiţiile stabilite prin norme; h) sã respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau fãrã contribuţie personalã, în condiţiile stabilite prin norme; i) sã angajeze numai personal farmaceutic care posedã drept de liberã practicã, conform legii; j) sã informeze asiguraţii despre drepturile şi obligaţiile ce decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum şi modul de utilizare a acestora, conform prescripţiei medicale; k) sã respecte prevederile Codului deontologic al farmaciştilor în relaţiile cu asiguraţii; l) sã îşi stabileascã programul de funcţionare, pe care sã îl afişeze la loc vizibil în farmacie, sã participe la sistemul organizat pentru asigurarea furnizãrii medicamentelor în zilele de sâmbãtã, duminicã şi sãrbãtori legale şi sã afişeze la loc vizibil programul farmaciilor care asigurã continuitatea furnizãrii de medicamente. Acest program se comunicã direcţiilor de sãnãtate publicã şi caselor de asigurãri de sãnãtate; m) sã elibereze medicamentele din prescripţiile medicale asiguraţilor, indiferent de casa de asigurãri de sãnãtate la care este luat în evidenţã asiguratul, în condiţiile în care farmacia are contract cu casa de asigurãri de sãnãtate cu care se aflã în contract medicul care a eliberat prescripţia medicalã; n) sã elibereze medicamentul cu preţul cel mai mic din farmacie, dacã medicul indicã în prescripţia medicalã numai denumirea substanţei active; o) sã anuleze medicamentele care nu au fost eliberate, în faţa primitorului, pe toate exemplarele prescripţiei medicale; p) sã nu elibereze medicamentele din prescripţiile medicale care şi-au încetat valabilitatea; q) sã pãstreze la loc vizibil în farmacie condica de sugestii şi reclamaţii; condica va fi numerotatã de farmacie şi ştampilatã de casa/casele de asigurãri de sãnãtate cu care aceasta se aflã în relaţie contractualã. ART. 92 În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate farmaciile au urmãtoarele drepturi: a) sã primeascã de la casa de asigurãri de sãnãtate, la termenele prevãzute în contract, contravaloarea medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã eliberate, conform facturilor emise şi documentelor însoţitoare; b) sã fie informate permanent şi la timp, de cãtre casele de asigurãri de sãnãtate, asupra modalitãţii de furnizare a medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã; c) sã cunoascã condiţiile de contractare a furnizãrii de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu, suportate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate şi decontate de casele de asigurãri de sãnãtate, precum şi eventualele modificãri ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative; d) sã încaseze de la asiguraţi contribuţia personalã reprezentând diferenţa dintre preţul de vânzare cu amãnuntul şi preţul de referinţã al medicamentelor, decontat de casele de asigurãri de sãnãtate; e) sã nu elibereze prescripţiile medicale care nu conţin toate datele obligatorii pe care acestea trebuie sã le cuprindã, precum şi dacã nu au fost respectate condiţiile prevãzute în norme privind eliberarea prescripţiilor medicale referitoare la numãrul de medicamente şi la durata terapiei, excepţie fãcând situaţiile de la art. 93 lit. c). ART. 93 În relaţiile contractuale cu farmaciile acreditate casele de asigurãri de sãnãtate au urmãtoarele obligaţii: a) sã încheie contracte de furnizare de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu numai cu farmaciile autorizate şi acreditate conform reglementãrilor legale în vigoare şi sã facã publicã lista acestora pentru informarea asiguraţilor; b) Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Apãrãrii, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autoritãţii Judecãtoreşti şi Casa Asigurãrilor de Sãnãtate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului sunt obligate sã încheie contracte cu cel puţin o farmacie în localitãţile în care acestea au contracte încheiate cu furnizori de servicii medicale; c) sã nu deconteze contravaloarea prescripţiilor medicale care nu conţin datele obligatorii privind prescrierea şi eliberarea acestora, stabilite potrivit normelor; casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã prescripţii medicale care nu conţin toate datele, dar numai pentru afecţiuni acute şi dacã se poate identifica medicul, asiguratul şi se specificã faptul cã tratamentul este prescris pentru afecţiune acutã. În aceastã situaţie casele de asigurãri de sãnãtate vor atenţiona medicii care prescriu reţete fãrã toate datele obligatorii necesare în vederea decontãrii acestora, iar începând cu cea de-a treia abatere constatatã casele de asigurãri de sãnãtate vor încasa de la medicii care au eliberat prescripţia medicalã valoarea decontatã pentru fiecare prescripţie medicalã la care s-au constatat astfel de deficienţe. Sumele obţinute din aceste încasãri se vor folosi la întregirea Fondului naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate; d) sã deconteze farmaciilor acreditate cu care au încheiat contracte, în limita valorii contractate şi defalcate trimestrial, contravaloarea medicamentelor eliberate cu şi fãrã contribuţie personalã la termenele prevãzute în norme; e) sã urmãreascã lunar evoluţia consumului de medicamente comparativ cu fondul alocat cu aceastã destinaţie, luând mãsurile ce se impun; f) sã controleze farmaciile privind modul de desfãşurare a activitãţii ce face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurãri de sãnãtate; g) sã monitorizeze lunar consumul de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã, pe medic şi pe asigurat, pe baza raportãrilor validate de aceasta; h) sã acorde, în cadrul sumelor negociate şi contractate, avansuri de pânã la 30% din valoarea anualã a contractului pentru farmaciile care funcţioneazã în structura unor unitãţi sanitare din ambulatoriile de specialitate din sistemul de apãrare, ordine publicã, siguranţã naţionalã şi autoritate judecãtoreascã; i) sã aducã la cunoştinţã furnizorilor de servicii medicale şi asiguraţilor cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescripţie medicalã pentru o singurã boalã cronicã pe o lunã pentru un asigurat, conţinând aceleaşi medicamente; în aceastã situaţie asiguraţii respectivi nu mai beneficiazã de o altã prescripţie medicalã pentru perioada acoperitã cu medicamentele eliberate suplimentar.
SECŢIUNEA a 3-a Modalitãţile de decontare a medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu
ART. 94 (1) Suma maximã care se suportã de casele de asigurãri de sãnãtate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate, pentru fiecare medicament corespunzãtor denumirii comune internaţionale (DCI) din listã, este preţul de referinţã. (2) Preţul de referinţã se obţine prin aplicarea cotei procentuale de 90%, 65%, respectiv 50%, la preţul cel mai mic corespunzãtor unitãţii terapeutice aferente aceleiaşi forme farmaceutice din cadrul aceleiaşi denumiri comune internaţionale (DCI) şi pentru fiecare concentraţie. Pentru pensionarii care nu realizeazã alte venituri decât cele provenite din pensie/pensii cumulate în cuantum de pânã la 6.000.000 lei lunar, nivelul de compensare este de 90%. În înţelesul actelor normative care reglementeazã materia asigurãrilor sociale de sãnãtate, prin pensii cumulate se înţelege veniturile nete obţinute din pensie, cumulate cu alte venituri nete permanente realizate în condiţiile legii. ART. 95 (1) Modalitãţile de prescriere, eliberare şi de decontare a medicamentelor cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu se stabilesc prin norme. Pentru fiecare boalã cronicã asiguratul are dreptul la o singurã prescripţie medicalã pe lunã, cu maximum 3 medicamente care sã acopere necesarul întregii luni, cu excepţia situaţiilor prevãzute în norme. În situaţia în care existã asiguraţi care au beneficiat de mai mult de o prescripţie medicalã pe o lunã, la comunicarea casei de asigurãri de sãnãtate medicii nu mai acordã o nouã prescripţie medicalã pentru boala cronicã respectivã, pentru perioada comunicatã de casa de asigurãri de sãnãtate. În situaţia în care unii medici elibereazã prescripţii medicale pentru perioada comunicatã de casa de asigurãri de sãnãtate, în care nu trebuia sã se mai acorde prescripţii medicale pentru asigurat, medicii respectivi suportã contravaloarea prescripţiilor medicale respective, care va fi încasatã de casele de asigurãri de sãnãtate şi care va reîntregi Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate. (2) Pentru persoanele prevãzute în legi speciale, care beneficiazã de gratuitate suportatã din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate în condiţiile legii, casele de asigurãri de sãnãtate suportã integral contravaloarea medicamentelor cu preţul cel mai mic corespunzãtoare fiecãrei denumiri comune internaţionale (DCI) cuprinse în listã, pentru aceeaşi concentraţie şi formã farmaceuticã. (3) Copiii cu vârsta cuprinsã între 0-12 luni vor beneficia de medicamente gratuite fãrã plafonare valoricã şi cantitativã. Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor copiilor cu vârsta cuprinsã între 0-12 luni va fi suportatã integral din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate.
SECŢIUNEA a 4-a Sancţiuni, condiţii de reziliere şi încetare a contractelor
ART. 96 Contractul de furnizare de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu se reziliazã de plin drept printr-o notificare scrisã a casei de asigurãri de sãnãtate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatãrii, în urmãtoarele situaţii: a) dacã farmacia acreditatã nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnãrii contractului; b) dacã din motive imputabile farmaciei acreditate aceasta îşi întrerupe activitatea pe o perioadã mai mare de 30 de zile calendaristice; c) ridicarea de cãtre organele în drept a autorizaţiei de funcţionare sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia; d) retragerea de cãtre organele în drept a acreditãrii farmaciei sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia; e) dacã farmacia acreditatã înlocuieşte medicamentele neeliberate din prescripţia medicalã cu orice alte medicamente sau produse din farmacie; f) nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatatã cu ocazia controlului efectuat de organele abilitate. ART. 97 Contractul de furnizare de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu înceteazã cu data la care a intervenit una dintre urmãtoarele: a) farmacia se mutã din teritoriul de funcţionare; b) încetarea prin faliment, dizolvare, lichidare; c) încetarea definitivã a activitãţii casei de asigurãri de sãnãtate; d) acordul de voinţã al pãrţilor; e) denunţarea unilateralã a contractului de cãtre reprezentantul legal al farmaciei sau al casei de asigurãri de sãnãtate, printr-o notificare scrisã şi motivatã, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului.
CAP. IV Acordarea dispozitivelor medicale destinate recuperãrii unor deficienţe organice sau funcţionale
SECŢIUNEA 1 Condiţii de eligibilitate
ART. 98 Dispozitivele medicale se acordã, pentru o perioadã determinatã sau nedeterminatã, de cãtre furnizorii de dispozitive medicale avizaţi de Ministerul Sãnãtãţii şi acreditaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare. ART. 99 Contractul de furnizare de dispozitive medicale destinate recuperãrii unor deficienţe organice sau funcţionale se încheie între furnizorul de dispozitive medicale avizat, acreditat, prin reprezentantul sãu legal, şi casa de asigurãri de sãnãtate, pe baza urmãtoarelor documente: a) certificatul de înregistrare cu cod unic de înregistrare sau, dupã caz, actul de înfiinţare conform prevederilor legale în vigoare, inclusiv codul fiscal şi autorizaţia sanitarã de funcţionare; b) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancã; c) dovada de acreditare; d) autorizaţia/autorizaţiile de utilizare a dispozitivelor medicale şi/sau, dupã caz, certificatul/certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale, emise de Ministerul Sãnãtãţii; e) avizul de funcţionare emis de Ministerul Sãnãtãţii; f) dovada de rãspundere civilã în domeniul medical.
SECŢIUNEA a 2-a Drepturile şi obligaţiile furnizorilor, precum şi obligaţiile caselor de asigurãri de sãnãtate
ART. 100 În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate furnizorii de dispozitive medicale acreditaţi au urmãtoarele obligaţii: a) sã respecte prevederile legale privind condiţiile de introducere pe piaţã şi de utilizare a dispozitivelor medicale; b) sã asigure service pentru dispozitivul medical livrat, conform prevederilor legale în vigoare; c) sã livreze dispozitivele medicale şi sã desfãşoare activitãţi de protezare numai la sediul social sau la punctul/punctele de lucru pentru care deţin dovada de acreditare; d) sã verifice la livrare, dupã caz, adaptabilitatea şi buna funcţionare a dispozitivului medical; e) sã livreze dispozitivul medical comandat la termenul specificat în nota de comandã, astfel încât datele avute în vedere de cãtre medicul specialist la emiterea prescripţiei medicale sã nu sufere modificãri, în condiţiile în care asiguratul respectã programarea pentru probã a dispozitivului medical la comandã; f) sã transmitã Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, în vederea calculãrii preţurilor de referinţã ale dispozitivelor medicale, preţurile de vânzare cu amãnuntul ale dispozitivelor medicale, însoţite de autorizaţiile de utilizare şi/sau, dupã caz, de certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale, emise de Ministerul Sãnãtãţii; g) sã respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora; h) sã emitã, în vederea decontãrii, facturile însoţite de: copia certificatului de garanţie, declaraţia de conformitate pentru dispozitivele la comandã, dupã caz, conform prevederilor legale în vigoare, audiogramele efectuate dupã protezarea auditivã, dupã caz, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnãtura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal sau a documentelor ce confirmã expedierea prin poştã şi primirea la domiciliu; cheltuielile cu transportul dispozitivului medical la domiciliul asiguratului nu se deconteazã de casele de asigurãri de sãnãtate; i) sã respecte dreptul asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu; ART. 101 În relaţiile contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate furnizorii de dispozitive medicale au urmãtoarele drepturi: a) sã primeascã de la casa de asigurãri de sãnãtate contravaloarea dispozitivelor medicale furnizate, conform facturilor emise şi documentelor însoţitoare, inclusiv sumele de închiriere; b) sã fie informaţi permanent şi din timp asupra modalitãţii de furnizare a dispozitivelor medicale; c) sã cunoascã condiţiile de contractare privind furnizarea de dispozitive medicale suportate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate şi decontate de casele de asigurãri de sãnãtate, precum şi eventualele modificãri ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative; d) sã încaseze contribuţie personalã de la asiguraţi, reprezentând diferenţa dintre preţul de vânzare cu amãnuntul şi preţul de referinţã ale dispozitivelor medicale furnizate. ART. 102 În relaţiile contractuale cu furnizorii de dispozitive medicale, casele de asigurãri de sãnãtate au urmãtoarele obligaţii: a) sã încheie contracte cu furnizorii de dispozitive medicale acreditaţi, astfel încât sã se asigure punerea în aplicare a prevederilor prezentei hotãrâri şi sã se facã publicã lista acestora pentru informarea asiguratului; b) sã informeze permanent furnizorii de dispozitive medicale asupra condiţiilor de contractare; c) sã verifice activitatea furnizorilor de dispozitive medicale conform contractelor încheiate cu aceştia; d) sã emitã decizii privind aprobarea procurãrii dispozitivului medical, în limita fondurilor cu aceastã destinaţie; e) sã specifice pe versoul deciziei de procurare a dispozitivului medical lista furnizorilor acreditaţi de dispozitive medicale, care furnizeazã dispozitivul medical aprobat în decizie, cu care casa de asigurãri de sãnãtate se aflã în relaţii contractuale, preţul de referinţã/suma de închiriere suportatã de casa de asigurãri de sãnãtate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate a dispozitivului medical furnizat de aceştia; f) sã respecte dreptul asiguratului de a-şi alege furnizorul de dispozitive medicale acreditat şi sã punã la dispoziţie asiguraţilor, la cerere, lista tuturor preţurilor de vânzare cu amãnuntul pentru dispozitivul aprobat prin decizie; g) sã asigure decontarea pe baza facturilor de decontare emise de furnizor şi a documentelor însoţitoare; h) sã raporteze Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, la termenele stabilite, datele solicitate privind activitatea desfãşuratã de furnizorii de dispozitive medicale, în baza contractelor încheiate cu aceştia; i) sã ţinã evidenţa deciziilor de aprobare a dispozitivelor medicale pe fiecare asigurat, precum şi evidenţa dispozitivelor medicale decontate pe fiecare asigurat; j) sã verifice dacã emitentul prescripţiei medicale se aflã în relaţii contractuale cu o casã de asigurãri de sãnãtate. Prin emitent se înţelege furnizorul de servicii medicale, şi nu cel de dispozitive medicale.
SECŢIUNEA a 3-a Decontarea dispozitivelor medicale
ART. 103 Suma maximã care se suportã de casele de asigurãri de sãnãtate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate pentru fiecare dispozitiv medical sau tip de dispozitiv medical este preţul de referinţã sau, dupã caz, suma de închiriere. Preţul de referinţã şi suma de închiriere se stabilesc potrivit dispoziţiilor cuprinse în norme. ART. 104 (1) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã integral preţul de vânzare cu amãnuntul al dispozitivului medical, dacã acesta este mai mic decât preţul de referinţã. Dacã preţul de vânzare cu amãnuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţã, diferenţa se suportã de asigurat prin contribuţie personalã şi se achitã direct furnizorului, care elibereazã chitanţã fiscalã. (2) Pentru persoanele prevãzute în legi speciale, care beneficiazã de gratuitate din Fondul naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate în condiţiile prevederilor legale în vigoare, în situaţia în care pentru un dispozitiv medical preţurile de vânzare cu amãnuntul ale tuturor furnizorilor acreditaţi de dispozitive medicale sunt mai mari decât preţul de referinţã al acestui dispozitiv medical, casa de asigurãri de sãnãtate deconteazã contravaloarea dispozitivului medical la preţul de vânzare cu amãnuntul cel mai mic. În situaţia în care pentru un dispozitiv medical preţurile de vânzare cu amãnuntul ale tuturor furnizorilor acreditaţi de dispozitive medicale sunt mai mici sau mai mari decât preţul de referinţã, casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã integral preţul de vânzare cu amãnuntul al dispozitivului medical, dacã acesta este mai mic decât preţul de referinţã, respectiv preţul de referinţã, dacã preţul de vânzare cu amãnuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţã. (3) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã suma de închiriere pentru unele dispozitive medicale, potrivit dispoziţiilor cuprinse în norme. ART. 105 Pentru încadrarea în fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale şi asigurarea accesului asiguraţilor la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurãri de sãnãtate vor analiza lunar numãrul de decizii privind aprobarea procurãrii dispozitivelor medicale emise în luna anterioarã, alcãtuind, dupã caz, liste de aşteptare pentru asiguraţi, pe categorii de dispozitive medicale. ART. 106 (1) Dispozitivele medicale se acordã la recomandarea medicilor de specialitate aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurãri de sãnãtate, direct sau prin reprezentantul legal, pe baza prescripţiei medicale şi a cererii scrise întocmite de asigurat, de cãtre unul dintre membrii de familie (pãrinte, soţ/soţie, fiu/fiicã), de o persoanã împuternicitã de cãtre acesta sau de reprezentantul legal al asiguratului. Prescripţia medicalã va conţine în mod obligatoriu numele casei de asigurãri de sãnãtate cu care medicul care elibereazã prescripţia medicalã se aflã în relaţie contractualã şi numãrul contractului. Cererea se înregistreazã la casa de asigurãri de sãnãtate în ale cãrei evidenţe se aflã asiguratul. (2) Modul de prescriere, procurare, închiriere şi decontare a dispozitivelor medicale se stabileşte prin norme. (3) Termenele de înlocuire, condiţiile de reparare a dispozitivelor medicale şi modul de decontare a reparaţiilor se stabilesc prin norme, în condiţii de eficienţã a utilizãrii fondului alocat cu aceastã destinaţie. (4) Medicii de specialitate aflaţi în relaţie contractualã cu casa de asigurãri de sãnãtate, care prescriu dispozitive medicale şi îşi desfãşoarã activitatea în cadrul unei unitãţi sanitare autorizate şi acreditate, nu pot reprezenta interesele unui furnizor de dispozitive medicale acreditat.
SECŢIUNEA a 4-a Sancţiuni, condiţii de reziliere şi încetare a contractelor
ART. 107 Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliazã de plin drept printr-o notificare scrisã a casei de asigurãri de sãnãtate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatãrii, în urmãtoarele situaţii: a) ridicarea de cãtre organele în drept a avizului de funcţionare a furnizorului de dispozitive medicale sau expirarea termenului de valabilitate a acestora; b) retragerea acreditãrii sau expirarea termenului de valabilitate a acreditãrii; c) dacã din motive imputabile furnizorului de dispozitive medicale acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadã mai mare de 30 de zile calendaristice; d) nerespectarea prevederilor legale privind condiţiile de introducere pe piaţã şi de utilizare a dispozitivelor medicale; e) furnizarea de dispozitive medicale pentru care nu deţine autorizaţie de utilizare/certificat de înregistrare a dispozitivului medical, emisã/emis de Ministerul Sãnãtãţii. ART. 108 Contractul de furnizare de dispozitive medicale înceteazã la data la care a intervenit una dintre urmãtoarele situaţii: a) schimbarea adresei sediului social; b) încetarea prin faliment, dizolvare, lichidare a furnizorului de dispozitive medicale; c) încetarea definitivã a activitãţii caselor de asigurãri de sãnãtate; d) acordul de voinţã al pãrţilor; e) decesul sau schimbarea reprezentantului legal; f) denunţarea unilateralã a contractului de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale sau al casei de asigurãri de sãnãtate, printr-o notificare scrisã şi motivatã în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
CAP. V Dispoziţii finale
ART. 109 Lista serviciilor medicale şi lista dispozitivelor medicale de care beneficiazã asiguraţii în cadrul sistemului de asigurãri sociale de sãnãtate, cuprinse în pachetul de servicii medicale de bazã, pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale de care beneficiazã persoanele care se asigurã facultativ pentru sãnãtate sunt prevãzute în norme. ART. 110 Centrele de sãnãtate cu personalitate juridicã înfiinţate de Ministerul Sãnãtãţii, care au în structurã paturi de spital şi ambulatoriu de specialitate, încheie contract direct cu casele de asigurãri de sãnãtate pentru activitatea medicalã desfãşuratã în calitate de furnizor de servicii medicale. Aceste centre de sãnãtate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru serviciile medicale acordate se aplicã aceleaşi prevederi prevãzute în prezentul contract-cadru şi în norme, referitoare la serviciile medicale spitaliceşti. ART. 111 Pentru centrele de sãnãtate cu paturi, fãrã personalitate juridicã, înfiinţate de Ministerul Sãnãtãţii, care se aflã în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurãri de sãnãtate şi activitatea medicalã desfãşuratã în centrul de sãnãtate, considerat secţie a spitalului respectiv. ART. 112 Pentru centrele de sãnãtate fãrã paturi şi fãrã personalitate juridicã, înfiinţate de Ministerul Sãnãtãţii, care se aflã în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurãri de sãnãtate şi activitatea medicalã desfãşuratã în centrul de sãnãtate. ART. 113 Casele de asigurãri de sãnãtate încheie contracte cu centrele de sãnãtate multifuncţionale distinct pentru fiecare tip de asistenţã medicalã conform prevederilor prezentului contract-cadru şi ale normelor, pentru tipurile de asistenţã medicalã respective. ART. 114 Contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente cu şi fãrã contribuţie personalã în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale destinate recuperãrii unor deficienţe organice sau funcţionale se încheie anual, iar decontarea serviciilor aferente lunii decembrie a anului în curs se face în luna ianuarie a anului urmãtor, conform normelor de închidere a exerciţiului bugetar. ART. 115 Contractele încheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente şi de dispozitive medicale pentru anul 2004 se prelungesc prin acte adiţionale pânã la încheierea noilor contracte. Suma înscrisã în actul adiţional va fi consemnatã distinct ca sumã inclusã în valoarea totalã, în contractul pe anul 2005. Condiţiile acordãrii asistenţei medicale în baza actului adiţional sunt cele prevãzute în actele normative în vigoare la data încheierii actului adiţional. ART. 116 (1) Pentru asigurarea continuitãţii tratamentului bolnavilor incluşi în programele de sãnãtate, pânã la organizarea licitaţiilor naţionale pentru programele, respectiv subprogramele de sãnãtate, şi încheierea contractelor de furnizare de medicamente şi materiale sanitare specifice, Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate este abilitatã sã utilizeze fondurile alocate cu aceastã destinaţie în baza actelor adiţionale la contractele derulate în anul 2004. (2) Furnizarea cantitãţilor de medicamente şi/sau de materiale sanitare specifice, corespunzãtoare necesarului lunar, se face în condiţiile menţinerii ofertei de cãtre furnizorii de medicamente şi/sau de materiale sanitare specifice. (3) Prevederile alin. (1) şi (2) se aplicã şi în cazul contractelor încheiate între casele de asigurãri de sãnãtate şi unitãţile sanitare prin care se deruleazã subprogramele de sãnãtate pentru care nu se organizeazã licitaţie la nivel naţional. ART. 117 Furnizorii de servicii medicale sunt obligaţi sã transmitã, la solicitarea Ministerului Sãnãtãţii, prin direcţiile de sãnãtate publicã, datele de identificare a persoanelor, înregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominalã obligatorie, conform reglementãrilor legale în vigoare. ART. 118 Casele de asigurãri de sãnãtate sunt obligate: a) sã raporteze Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate datele solicitate privind activitatea desfãşuratã de furnizorii de servicii medicale, pe baza contractelor încheiate cu aceştia, şi sã respecte termenele de raportare; b) sã respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate; sã raporteze Casei Naţionale de Asigurãri de Sãnãtate, pânã la data de 15 a lunii urmãtoare încheierii fiecãrui trimestru, datele solicitate în vederea calculãrii valorilor definitive ale punctelor; c) sã monitorizeze pe codul numeric personal (CNP) al fiecãrui asigurat numãrul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care se aflã în relaţie contractualã. ART. 119 Preţurile şi tarifele practicate în sistemul sanitar, atât cele de competenţa consiliului de administraţie al unitãţilor sanitare, cât şi cele din sistemul de asigurãri sociale de sãnãtate, sunt aceleaşi atât pentru cetãţenii români, cât şi pentru cetãţenii strãini. ------------
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
