┌────────────┬───────────┬───────────────────┬──────┬───────────┬────────────┐
│ │ │ Perioada │ Nr. │ │ │
│ Unitatea │Activitatea├────────┬──────────┤ luni │ Funcţia │ Observaţii │
│ │desfãşuratã│ de la │ pânã la │ │ │ │
├────────────┼───────────┼────────┼──────────┼──────┼───────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼────────┼──────────┼──────┼───────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼────────┼──────────┼──────┼───────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼────────┼──────────┼──────┼───────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼────────┼──────────┼──────┼───────────┼────────────┤
├────────────┴───────────┼────────┼──────────┼──────┼───────────┼────────────┤
│Total perioadã: │ │ │ │ │ │
└────────────────────────┴────────┴──────────┴──────┴───────────┴────────────┘