┌──────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Data întocmirii ..................│Numãrul de înregistrare la emitent ........│
├──────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┤
│Tipul entitãţii raportoare ...................................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Actul normativ prin care s-a instituit sancţiunea ............................│
│..............................................................................│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumirea ....................................................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Forma juridicã de organizare .................................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numãrul de ordine în registrul comerţului ....................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul unic de înregistrare (CUI) .............................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul de identificare fiscalã (CIF) ..........................................│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│Judeţul ............................│Localitatea .............................│
├────────────────────────────────────┴──┬────────┬─────────────────────────────┤
│Strada ............................... │Nr. ... │Sectorul ....................│
└───────────────────────────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumirea ....................................................................│
├───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤
│Judeţul ...............................│ Localitatea .........................│
└───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumirea .............................................. .................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Forma juridicã de organizare ................................................ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numãrul de ordine în registrul comerţului/Registrul naţional │
│al asociaţiilor şi fundaţiilor .............................................. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul unic de înregistrare (CUI) ............................................ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul de identificare fiscalã (CIF) ......................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│Ţara ...............................│Localitatea .............................│
└────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
┌────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Ţara............│Judeţul.................│Localitatea ....................... │
├────────────────┴───────────────────┬────┴──┬─────────────────────────────────┤
│Strada .............................│Nr. ...│Sectorul ....................... │
└────────────────────────────────────┴───────┴─────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│Numele .............................│Prenumele ...............................│
├────────────────────────────────────┴───┬─────────────┬───────────────────────┤
│Tipul documentului de identitate .......│Seria .......│Nr. ...................│
├─────────────────────────────┬──────────┴─────────────┴───────────────────────┤
│Emis la data de .... ........│Autoritatea emitentã ...........................│
├─────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤
│Codul numeric personal .......................................................│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│Numele .............................│Prenumele ...............................│
├──────────────────────────────┬─────┴─────────────────────────────────────────┤
│Data naşterii ............... │Locul naşterii ................................│
├──────────────────────────────┴───┬───────────────────────────────────────────┤
│Cetãţenia ....................... │Rezident/Nerezident .......................│
├──────────────────────────────────┴─────┬────────────┬────────────────────────┤
│Tipul documentului de identitate .......│Seria ......│Nr. ................... │
├─────────────────────────────────────┬──┴────────────┴────────────────────────┤
│Emis la data de .....................│Autoritatea emitentã .................. │
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│Codul numeric personal ...................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│Ţara ............... │Judeţul ................ │Localitatea ................. │
├─────────────────────┴────────────────┬────────┴──┬───────────────────────────┤
│Strada ............................. │Nr. ...... │Sectorul ................. │
└──────────────────────────────────────┴───────────┴───────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Tipul contractului/tranzacţiei ...............................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numãrul de înregistrare şi data încheierii contractului/tranzacţiei ..........│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Pãrţile contractului/tranzacţiei .............................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Valoarea totalã a contractului/tranzacţiei (în cifre şi litere) ..............│
│..............................................................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Valabilitatea contractului ...................................................│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│Tipul conturilor ..................│Nr. total conturi ........................│
│...................................│ │
│...................................│ │
│...................................│ │
└───────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Conturi ..................................................................... │
│............................................................................. │
│............................................................................. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Subconturi .................................................................. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Valute ...................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Denumirea .............................................. .................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Forma juridicã de organizare ................................................ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numãrul de ordine în registrul comerţului/Registrul naţional │
│al asociaţiilor şi fundaţiilor .............................................. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul unic de înregistrare (CUI) ............................................ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul de identificare fiscalã (CIF) ......................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│Ţara ............... │Judeţul ................ │Localitatea ................. │
├─────────────────────┴────────────────┬────────┴──┬───────────────────────────┤
│Strada ............................. │Nr. ...... │Sectorul ................. │
└──────────────────────────────────────┴───────────┴───────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│Numele .............................│Prenumele ...............................│
├────────────────────────────────────┴───┬────────────┬────────────────────────┤
│Tipul documentului de identitate .......│Seria ......│Nr. doc................ │
├─────────────────────────────────────┬──┴────────────┴────────────────────────┤
│Emis la data de .....................│Autoritatea emitentã .................. │
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│Codul numeric personal ...................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│Ţara ............... │Judeţul ................ │Localitatea ................. │
├─────────────────────┴────────────────┬────────┴──┬───────────────────────────┤
│Strada ............................. │Nr. ...... │Sectorul ................. │
└──────────────────────────────────────┴───────────┴───────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Tipul de legãturã ............................................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Valoarea totalã a bunurilor...................................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Valuta .......................................................................│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Descrierea oricãror circumstanţe relevante ...................................│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────┐
│ Semnãturã autorizatã │
│ .............................. │
│ (numele, prenumele şi funcţia) │
│ │
│ Ştampila │
│ ................ │
├────────────────────────────────────────────────┤
│ Întocmit │
│ .......................... │
│ (numele, prenumele şi telefonul) │
└────────────────────────────────────────────────┘