┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. deciziei de autorizare ca administrator ..................................│
│Nr. deciziei de autorizare a prospectului schemei de pensii private ..........│
│Nr. deciziei de autorizare a fondului de pensii administrat privat ...........│
│Numele şi prenumele participantului: .........................................│
│Cod numeric personal .............., B.I./C.I. seria .......... nr. .........,│
│ data naşterii: zz/ll/: ............... │
│Adresa de domiciliu ............(localitate, judeţ/sector) (stradã, numãr, │
│ bloc, scarã, etaj, apartament, cod poştal).............. │
│Adresa de corespondenţã ............(localitate, judeţ/sector) (stradã, numãr,│
│ bloc, scarã, etaj, apartament, cod poştal).............. │
│Numãrul de telefon: .................., adresã e-mail ........................│
│Denumirea fondului de pensii administrat privat ..............................│
│Administrat de ..............(denumirea administratorului)....................│
│Denumirea angajatorului ...................... CUI ...........................│
│Conform prevederilor <>Legii nr. 411/2004 privind fondurile de pensii adminis- │
│ trate privat, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, │
│ "administratorului, agentului de marketing şi persoanelor afiliate acestora│
│ le este interzis: │
│a) sã ofere beneficii colaterale în scopul de a convinge o persoanã sã adere │
│ la un fond de pensii sau sã rãmânã participant la acesta; │
│b) sã acorde foloase pentru facilitarea aderãrii potenţialilor participanţi." │
│Declaraţia participantului: │
│Declar pe propria rãspundere cã nu am semnat un alt act individual de aderare │
│la un fond de pensii administrat privat. │
│Am luat cunoştinţã de prevederile prospectului schemei de pensii private şi │
│sunt de acord sã fiu parte la contractul de societate civilã şi la contractul │
│de administrare al fondului de pensii ....................... . │
│Am luat cunoştinţã de toate informaţiile prevãzute la art. 12 din Legea nr. │
│677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu │
│caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificãrile şi │
│completãrile ulterioare. │
│ │
│ Administrator Participant │
│ ............... ................. │
│ (nume şi prenume) │
│ │
│ Reprezentant legal │
│ .................... ............... │
│ (nume şi prenume, (semnãtura) │
│ semnãturã şi ştampilã) │
│ │
│ Data ............. │
│ │
│ Broker de pensii private .......(denumire).......... │
│ │
│ Agent .........(nume, prenume Nr. de Registru agent ........ │
│ şi semnãturã)......... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. deciziei de autorizare ca administrator ..................................│
│Nr. deciziei de autorizare a prospectului schemei de pensii private ..........│
│Nr. deciziei de autorizare a fondului de pensii administrat privat ...........│
│Numele şi prenumele participantului: .........................................│
│Cod numeric personal .................... B.I./C.I. seria ........ nr ........│
│ data naşterii: zz/ll/:.............. │
│Adresa de domiciliu ............. (localitate, judeţ/sector)(strada, numãr, │
│ bloc, scarã, etaj, apartament, cod poştal) ............ │
│Adresa de corespondenţã ......... (localitate, judeţ/sector)(strada, numãr, │
│ bloc, scarã, etaj, apartament, cod poştal) .......... │
│Numãrul de telefon: ................. adresa e-mail ..........................│
│Denumirea fondului de pensii administrat privat ..............................│
│Administrat de ...............(denumirea administratorului)...................│
│Adresa de corespondenţã a administratorului .................(localitate, │
│ judeţ/sector)(strada, numãr, bloc, scarã, etaj, apartament, cod poştal) │
│ ................... │
│Denumirea angajatorului ........................ CUI .........................│
│Conform prevederilor <>Legii nr. 411/2004 privind fondurile de pensii adminis- │
│ trate privat, republicatã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, │
│ "administratorului, agentului de marketing şi persoanelor afiliate acestora│
│ le este interzis: │
│1. sã ofere beneficii colaterale în scopul de a convinge o persoanã sã adere │
│ la un fond de pensii sau sã rãmânã participant la acesta; │
│2. sã acorde foloase pentru facilitarea aderãrii potenţialilor participanţi." │
│Declaraţia participantului: │
│1. Declar pe propria rãspundere cã mã aflu la prima aderare la un fond de │
│pensii administrat privat şi cã nu am mai semnat un alt act individual de │
│aderare la un astfel de fond. [] │
│(Se marcheazã cu X de cãtre participant numai în situaţia în care se aflã la │
│prima aderare) │
│2. Declar pe propria rãspundere cã am semnat acest act individual de aderare │
│în vederea transferului meu de la un alt fond de pensii administrat privat.[] │
│(Se marcheazã cu X de cãtre participant numai în situaţia în care se transferã│
│de la un alt fond de pensii administrat privat.) │
│3. Am luat cunoştinţã de prevederile prospectului schemei de pensii private │
│şi sunt de acord sã fiu parte la contractul de societate civilã şi la │
│contractul de administrare al fondului de pensii administrat privat. │
│Conform <>Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelu- │
│crarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu │
│modificãrile şi completãrile ulterioare, participantul beneficiazã de dreptul │
│de acces, de intervenţie, de a nu fi supus unei decizii individuale şi de a se│
│adresa justiţiei. Participantul are dreptul de a se opune prelucrãrii datelor │
│personale care îl privesc şi de a solicita ştergerea datelor, printr-o cerere │
│scrisã, datatã şi semnatã, adresatã ............(denumirea administratorului) │
│............. care prelucreazã datele participantului conţinute în prezenta │
│anexã, în scopul prevãzut de <>Legea nr. 411/2004 , republicatã, cu modificãrile │
│şi completãrile ulterioare. │
│ │
│ Administrator, Participant, │
│ .............. ..................... │
│ (numele şi prenumele) │
│ │
│ Reprezentant legal, │
│ ...................... ............... │
│ (numele, prenumele, (semnãtura) │
│ semnãtura şi ştampila) │
│ │
│ Data ........ │
│ │
│ Broker de pensii private .........(denumirea)......... │
│ │
│ Agent, Nr. de Registru agent │
│ ................. ..................... │
│ (numele, prenumele │
│ şi semnãtura) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘