┌──────┬───────┬────────────┬─────────────┬───────────┬───────┬────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┐
│Specia│Numãrul│Starea fizi-│Stadiul de │Data eveni-│Locali-│Persoana│Moarte │Centru de│Reintro- │Proces- │
│ │de exem│ologicã a │dezvoltare a │mentului/ │zare │fizicã │acciden- │reabi- │ducere în│verbal │
│ │plare │exempla- │exemplarului/│Numãr de │ │sau │talã │litare/ │habitat │ de │
│ │ │rului/exem- │exemplarelor │identi- │ │juridicã│Act de │îngrijire│natural │ecarisare│
│ │ │plarelor │capturat/ │ficare al │ │decla- │necropsie│Proces- │Proces- │ │
│ │ │capturat/ │capturate │exempla- │ │rantã │ │verbal de│verbal de│ │
│ │ │capturate │accidental │rului/exem-│ │ │ │primire │reinte- │ │
│ │ │accidental │ │plarelor │ │ │ │şi fişa │grare/ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │de sãnã- │reintro- │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │tate │ducere │ │
├──────┼───────┼────────────┼─────────────┼───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
├──────┼───────┼────────────┼─────────────┼───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
├──────┼───────┼────────────┼─────────────┼───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
├──────┼───────┼────────────┼─────────────┼───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
├──────┼───────┼────────────┼─────────────┼───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
├──────┼───────┼────────────┼─────────────┼───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
└──────┴───────┴────────────┴─────────────┴───────────┴───────┴────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┘
PERSOANA FIZICÃ/REPREZENTANTUL PERSOANEI JURIDICE DECLARANTÃ/DECLARANTE
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Numele şi prenumele ......................................... │
│Adresa: ..................................................... │
│Tel. ...................... Fax ............................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Nr. de înregistrare la registrul comerţului* .......................
Cod unic de înregistrare* ..........................................
_____________
*Se completeazã numai pentru persoana juridicã.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│NATURA EVENIMENTULUI │
│Capturã accidentalã ................................................ │
│Ucidere accidentalã ................................................ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│CIRCUMSTANŢELE INTRÃRII ÎN POSESIE: │
│.................................................................... │
│.................................................................... │
│.................................................................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
SPECIA(denumirea ştiinţificã şi popularã) ..............................
┌────┬───────────┬─────────┬──────────┬──────────────┬───────────────────────┐
│Nr. │Specia/ │Denumirea│Numãrul de│ Sexul │ Starea fiziologicã │
│crt.│Speciile │popularã │exemplare │(dacã se poate│ (include stadiul │
│ │Denumirea │ │ │ determina) │ de dezvoltare) │
│ │ştiinţificã│ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────────────────────┤
𗈖. │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────────────────────┤
𗈗. │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────────────────────┤
𗈘. │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────────────────────┤
𗈙. │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────────────────────┤
𗈚. │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴─────────┴──────────┴──────────────┴───────────────────────┘
DATA INTRÃRII ÎN POSESIE (ZI/LUNÃ/AN) ..................................
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│LOCALIZARE │
│Judeţ .................................................................. │
│Localitate ............................................................. │
│Habitat ................................................................ │
│Arie naturalã protejatã ................................................ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PETENT ................................................................. │
│Data ............ Numele .................. Semnãtura .................. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│REPREZENTANTUL AGENŢIILOR JUDEŢENE/REGIONALE PENTRU PROTECŢIA MEDIULUI │
│Data ........ Numele .......... Semnãtura ................ Ştampila │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│REPREZENTANTUL AUTORITÃŢII PUBLICE TERITORIALE SANITARE VETERINARE │
│Data ........ Numele .......... Semnãtura ................ Parafa │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│REPREZENTANTUL CENTRULUI DE REABILITARE/ÎNGRIJIRE, GRÃDINII ZOOLOGICE │
│(DUPÃ CAZ) │
│Data ........ Numele .......... Semnãtura ............ Ştampila │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│REPREZENTANTUL GÃRZII NAŢIONALE DE MEDIU │
│Data ........ Numele .......... Semnãtura ..................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘