Administrator, Participant,
............... ....................
(numele şi prenumele)
Reprezentant legal,
........................................... ................
(numele, prenumele, semnãtura şi ştampila) (semnãtura)
Data .........
................
Broker de pensii private ..............
(denumirea)
Agent, Nr. de Registru agent
................................. ........................
(numele, prenumele şi semnãtura)