┌───────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ INFORMAŢII DESPRE MEMBRII CONSILIULUI DE ADMINISTRAŢIE,│
│ │DIRECTORI, MEMBRII CONSILIULUI DE SUPRAVEGHERE, MEMBRII │
│ │ DIRECTORATULUI, CONDUCÃTORI, DIRECTORII DE INVESTIŢII, │
│ │ PERSOANELE CARE ASIGURÃ FUNCŢIA DE CONTROL INTERN ŞI │
│ │ FUNCŢIA DE ADMINISTRARE A RISCULUI*1) │
├───────────────────┼──────────┬─────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele│Funcţia*2)│ Codul numeric personal │
├───────────────────┼──────────┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼──────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼──────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼──────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴──────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Numele şi prenumele împuternicitului/reprezentantului legal:
..........................................................................
Semnãtura împuternicitului/reprezentantului legal:
..........................................................................
Data: ............................................
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Acest chestionar va fi completat de cãtre fiecare dintre persoanele │
│propuse în funcţia de membri ai consiliului de administraţie, directori, │
│respectiv membri ai consiliului de supraveghere, membri ai directoratului/ │
│conducãtori sau persoanele propuse ca directori de investiţii şi cele │
│propuse sã asigure funcţia de control intern şi pe cea de administrare a │
│riscurilor ale societãţii de administrare. Chestionarul se întocmeşte │
│potrivit acestui model. Este obligatoriu sã rãspundã la toate întrebãrile. │
│Nu sunt acceptate chestionarele semnate prin reprezentare. │
│ │
│ 1. Denumirea şi adresa sediului societãţii pentru care se comunicã │
│informaţiile: │
│ ........................................................................ .│
│ 2. Identitatea persoanei propuse (numele şi prenumele, CNP, seria şi │
│numãrul actului de identitate, emitentul şi data emiterii acestuia, data şi │
│locul naşterii, cetãţenia şi domiciliul). Pentru cetãţenii strãini se va │
│preciza, dacã este cazul, şi data de la care au domiciliul/reşedinţa în │
│România. │
│ ........................................................................ .│
│ 3. Funcţia pe care o exercitaţi în cadrul societãţii. Se va prezenta şi o │
│scurtã descriere a atribuţiilor şi rãspunderilor aferente. │
│ ........................................................................ .│
│ 4. Comunicaţi orice informaţii suplimentare care ar putea fi considerate │
│relevante pentru aprecierea calificãrii, experienţei profesionale şi a │
│onorabilitãţii dumneavoastrã. │
│ ........................................................................ .│
│ 5. Aţi fost sau sunteţi acţionar semnificativ (care deţine cel puţin 10% │
│din capitalul social ori din drepturile de vot) sau asociat într-o societate│
│comercialã? În aceastã eventualitate, precizaţi denumirea societãţii │
│comerciale şi nivelul participaţiei dumneavoastrã. │
│ ........................................................................ .│
│ 6. Aţi exercitat activitãţi pentru care, potrivit dispoziţiilor legale │
│aplicabile, era prevãzutã obligativitatea obţinerii unei aprobãri de la o │
│autoritate de reglementare, supraveghere şi/sau control din domeniul │
│financiar-bancar din România ori din strãinãtate? │
│ ........................................................................ .│
│ 7. Aţi avut dumneavoastrã sau societãţile la care aţi exercitat ori │
│exercitaţi responsabilitãţi de conducere şi/sau de administrare ori la care │
│sunteţi sau aţi fost acţionar semnificativ ori asociat dificultãţi │
│financiare majore sau v-aţi aflat dumneavoastrã ori respectivele entitãţi │
│în alte situaţii care sã fi condus la proceduri judiciare sau extraju- │
│diciare, finalizate ori aflate în curs de desfãşurare? Dacã da, faceţi │
│orice precizare utilã. │
│ ........................................................................ .│
│ 8. Aţi fãcut parte din consiliul de administraţie sau din conducerea unei │
│societãţi care a înregistrat o evoluţie necorespunzãtoare a indicatorilor │
│de prudenţã ori a fãcut obiectul unor mãsuri de supraveghere specialã, de │
│administrare specialã sau al altor mãsuri similare instituite de cãtre o │
│autoritate competentã? │
│ ........................................................................ .│
│ 9. Autoritãţile însãrcinate cu supravegherea în domeniul financiar-bancar │
│din România sau din strãinãtate v-au refuzat vreo autorizaţie ori v-au │
│aplicat vreo sancţiune dumneavoastrã personal? Dar vreuneia dintre entitã- │
│ţile la care aţi exercitat ori exercitaţi responsabilitãţi de conducere şi/ │
│sau de administrare ori la care sunteţi sau aţi fost acţionar semnificativ │
│ori asociat? Dacã da, daţi detalii, indiferent dacã între timp a intervenit │
│reabilitarea (se vor indica: autoritatea care a dispus sancţionarea, fapta │
│sancţionatã, sancţiunea şi data aplicãrii sancţiunii). │
│ ........................................................................ .│
│ 10. Sunteţi membru în consiliul de administraţie sau conducãtor al unei │
│alte societãţi de administrare a fondurilor de pensii facultative, al unei │
│instituţii de credit care îndeplineşte funcţia de depozitar ori al unei │
│societãţi de servicii de investiţii financiare? Dacã da, faceţi orice │
│precizare utilã. │
│ ........................................................................ .│
│ 11. Sunteţi angajat sau aveţi o relaţie contractualã cu o altã societate de│
│administrare a investiţiilor, societate de asigurare, societate de servicii │
│de investiţii financiare ori instituţie de credit care îndeplineşte funcţia │
│de depozitar? Dacã da, faceţi orice precizare utilã. │
│ ........................................................................ .│
│ 12. Sunteţi angajat sau prestaţi în baza unui contract o altã activitate? │
│Dacã da, faceţi orice precizare utilã. │
│ ........................................................................ .│
│ │
│ Semnãtura ....................... │
│ Data ............................ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│Nr. │ Numele şi prenumele descifrabil │ Calitatea │ Semnãtura │
│crt.│ │ │ │
└────┴─────────────────────────────────────┴─────────────┴───────────────────┘
┌───────────────────┐
1) .................................................. │ │
└───────────────────┘
┌───────────────────┐
2) .................................................. │ │
└───────────────────┘
┌───────────────────┐
3) .................................................. │ │
└───────────────────┘
┌────┬────────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │ Numele şi prenumele │Felul afilierii conform │Statul al cãrui cetãţean│ Participare la │
│crt.│ persoanei fizice/ │ art. 2 alin. (2) din │este persoana fizicã şi │ capitalul social │
│ │Denumirea societãţii cu │ Legea nr. 204/2006, cu │ statul de rezidenţã al │ al societãţii/ │
│ │care declarantul se aflã│ modificãrile şi │ acesteia/Statul de │ drepturile de vot│
│ │ în relaţii de afiliere │completãrile ulterioare │rezidenţã al societãţii │ (%) │
│ │ │ │ în care sunt deţinute │ │
│ │ │ │ acţiuni │ │
├────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────┤
├────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────┤
├────┼────────────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────┤
└────┴────────────────────────┴────────────────────────┴────────────────────────┴──────────────────┘
┌────┬──────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┐
│Nr. │ Denumirea societãţii/│Statul de rezidenţã al │Participare la capitalul│
│crt.│ Numele şi prenumele │societãţii în care sunt│ social al societãţii/ │
│ │ persoanei fizice │ deţinute acţiuni │ drepturile de vot │
│ │ │ │ (%) │
├────┼──────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤
├────┼──────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤
├────┼──────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤
└────┴──────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┘