┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ANTET ADMINISTRATOR/PERSOANĂ JURIDICĂ SPECIALIZATĂ │
│ │
│ Nr. certificat/data eliberãrii │
│ │
│ │
│ CERTIFICAT DE ABSOLVIRE │
│ │
│ Prin prezenta se atestã cã dnul/dna .............., cu domiciliul │
│ în ........., str. ..............., legitimat/legitimatã cu BI/CI │
│ seria .... nr. ....., CNP ..........., a absolvit cursul de agent │
│ de marketing al fondului de pensii administrat privat, organizat │
│ de cãtre ............., cu o duratã de ................ zile, în │
│ perioada ........................ │
│ │
│ Dnul/Dna ..................... a dobândit cunoştinţele teoretice │
│ necesare în vederea desfãşurãrii activitãţii de marketing al │
│ fondului de pensii administrat privat. │
│ │
│ Data absolvirii .............................. │
│ │
│ Nota de examen ............................... │
│ │
│ Administrator/Persoanã juridicã specializatã, │
│ ..................................................... │
│ (denumirea şi sediul social) │
│ │
│ Reprezentant legal .................................. │
│ (numele şi prenumele) │
│ │
│ Semnãtura ..................... Ştampila administratorului/ │
│ persoanei juridice specializate │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
───────
la normã
────────
CERERE PENTRU AVIZAREA AGENTULUI
1. Date despre solicitant
Societatea de administrare a fondului de pensii administrat privat
Societatea Comercialã ........ - S.A., având cod unic de înregistrare fiscalã nr. ......., Decizie de autorizare nr. ......... din data de ......., cu sediul în ....., telefon ......, fax ......, e-mail ........, reprezentatã legal de ......., având funcţia de ........, telefon ......, fax ........, e-mail ........., solicit avizarea în vederea desfãşurãrii activitãţii de marketing al fondului de pensii administrat privat a:
Broker de pensii private
Societatea Comercialã ............ - S.A./S.R.L., având cod unic de înregistrare fiscalã nr. ........, Decizie de autorizare nr. ....... din data de ........, cu sediul în ........, telefon ......, fax ........., e-mail ........, reprezentat legal de ........, având funcţia de ......, telefon ......., fax ........, e-mail ......, solicit avizarea în vederea desfãşurãrii activitãţii de marketing al fondului de pensii administrat privat a:
2. Date despre agent*)
________
*) În cazul în care administratorul sau brokerul de pensii private prezintã spre avizare o singurã datã mai mulţi agenţi, cererea de avizare va fi însoţitã de un tabel nominal cu antetul solicitantului, anexã la cererea de avizare.
Denumirea agentului ...........................................
Numele şi prenumele agentului .................................
Adresa sediului social ........................................
Domiciliul ....................................................
Cod de înregistrare fiscalã ...................................
Cod numeric personal ..........................................
Contract de mandat nr. ............. din data de ..............
Date de contact (telefon, fax, e-mail) ........................
3. Informaţii suplimentare care ar putea fi considerate relevante pentru activitatea agentului
...............................................................
Subsemnatul, cunoscând prevederile Codului penal privind falsul în declaraţii, declar pe propria rãspundere, sub sancţiunea legii, cã toate rãspunsurile sunt complete şi conforme cu realitatea şi cã nu existã alte fapte relevante asupra cãrora Comisia ar trebui informatã.
Reprezentant legal al administratorului ..........................
Reprezentant legal al brokerului de pensii private ...............
Numele şi prenumele ..............................................
Semnãtura şi ştampila ............................................
NOTĂ:
Comisia va pãstra confidenţialitatea informaţiilor cuprinse în prezenta cerere, cu excepţia cazurilor prevãzute de lege.
False declaraţii sau omisiuni intenţionate ale unor fapte pot constitui încãlcãri ale legii penale.
ANEXA 3
───────
la normã
────────
┌───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│DATE DE IDENTIFICARE │ CERERE PENTRU AUTORIZAREA │
│ALE SOCIETĂŢII │ BROKERULUI DE PENSII PRIVATE │
├───────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┤
│ Subsemnatul (a), ......../(numele şi prenumele)..........., │
│ în calitate de împuternicit/împuterniciţi ....../(nr. şi data procurii│
│ speciale şi autentice/delegaţiei avocaţiale)......................... │
│ solicit autorizarea ca broker de pensii private pentru fondul de │
│ pensii administrat privat ......../(denumirea brokerului de pensii │
│ private)........... │
│ având: │
│ Numãr de înregistrare la Oficiul Naţional al Registrului │
│ Comerţului: .............................................. │
│ │
│ Cod unic de înregistrare la Oficiul Naţional al Registrului │
│ Comerţului: .............................................. │
│ │
│ Sediul social ................... ...................... │
│ (localitatea) (strada şi numãrul) │
│ │
│ ................... ...................... │
│ (judeţul) (codul poştal) │
│ │
│ Date de contact (telefon, fax, e-mail, web): .................... │
│ │
│ Sediul secundar:*) ............... ....................... │
│ (localitatea) (strada şi numãrul) │
│ │
│ ............... ....................... │
│ (judeţul) (codul poştal) │
│ │
│ Date de contact (telefon, fax, e-mail, web): ...................... │
│ │
│ Forma de înregistrare: ............................................ │
│ (filialã, sucursalã, reprezentanţã, agenţie, │
│ punct de lucru) │
│ │
│ Prezenta cerere este însoţitã de un numãr de ......... documente, │
│ totalizând un numãr de ............ file. │
│ │
│ Semnãtura împuternicitului .............................. │
│ │
│ Data ......................................... │
│ │
│ False declaraţii sau omisiuni intenţionate ale unor fapte pot │
│ constitui încãlcãri ale legii penale. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘