Subsemnatul ................., cod numeric personal ...............,
(numele şi prenumele)
data naşterii: ..........., B.I./C.I. seria ........ nr. .......,
(zz/ll/)
eliberat/eliberatã de ............ la data de ........., adresa
de domiciliu ..........., adresa de corespondenţã ........., numãrul
de telefon ..........., numãrul de fax .................., adresa de
e-mail ........, Act individual de aderare nr. .......... din
data ......., participant la Fondul de pensii facultative ..........
autorizat de Comisie prin Decizia nr. ....... din data ........,
administrat de ......, autorizat de Comisie prin Decizia nr. ......
din data ........, Cont individual nr. .........., solicit transferul
lichiditãţilor bãneşti, calculate în conformitate cu dispoziţiile
legale, cãtre Fondul de pensii facultative ....., autorizat de Comisie
prin Decizia nr. ...... din data ......., administrat de ..........,
autorizat de Comisie prin Decizia nr. .......... din data ........ .
Cont curent nr. ....... deschis la ....... .
Administrator, Participant,
..................
Reprezentant legal, Nume în clar
....................... ..................
Semnãtura Semnãtura
...................... ..................
Ştampila administratorului