┌───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│Administratorul │ Nr. autorizaţiei de administrator │
│............... │ al fondurilor de pensii facultative ........... │
│ (denumirea) │ Nr. autorizaţiei de prospect │
│Adresa ................... │ al fondului de pensii facultative ............. │
│Date de contact .......... │ │
├───────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ ACT INDIVIDUAL DE ADERARE │
│ Nr. ....... din data de .......... │
│ │
│Denumirea fondului de pensii facultative ................................... │
│Contul în care se face plata contribuţiei .................................. │
│Numele şi prenumele participantului ........................................ │
│Codul numeric personal ........... B.I./C.I. seria ...... nr. .............. │
│Data naşterii: zz/ll/: ................................................. │
│Adresa de domiciliu ........................................................ │
│ (localitatea, judeţul/sectorul) (str., nr., bl., sc., │
│ et., ap., codul poştal) │
│Adresa de corespondenţã .................................................... │
│ (localitatea, judeţul/sectorul) (str., nr., bl., sc., │
│ et., ap., codul poştal) │
│Numãrul de telefon ..................... Adresa e-mail ..................... │
│Prin prezentul act individual de aderare îmi exprim acordul, în înţelesul │
│<>Legii nr. 204/2006 privind pensiile facultative, la contractul de societate │
│civilã şi la prospectul schemei de pensii facultative ale fondului ......... │
│............................................................................ │
│ (denumirea completã a fondului) │
│administrat de ............................................................. │
│ (denumirea completã a administratorului) │
│Denumirea angajatorului .......... Cod unic de înregistrare ................ │
│Adresa ..................................................................... │
│ (localitatea, judeţul/sectorul, str., nr., codul poştal) │
│Valoarea totalã a contribuţiei lunare ................ Valoarea contribuţiei │
│proprii ............ Valoarea contribuţiei angajatorului ................... │
│Data la care se face prima platã ............................. Plata lunarã │
│a contribuţiei: data ............................................ │
│Declaraţia participantului: │
│Declar pe propria rãspundere cã informaţiile de mai sus sunt reale. │
│ │
│ Administrator, Participant, │
│ .................... ....................... │
│ Reprezentant legal, (numele şi prenumele) │
│ .................... │
│ (numele şi prenumele) Semnãtura .................... │
│ │
│Data .............. │
│ │
│Semnãtura ............. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘